楊小琴 高 瞻 邵魁卿 沈建武 丁家森 張澤家 謝佳琪 陳豪特

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100027；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029

非復(fù)雜性尿路感染（urinary tract infection，UTI）是 UTI 的常見類型，是指各種病原微生物在膀胱和尿道中異常生長(zhǎng)、繁殖引發(fā)的炎癥反應(yīng)，無膀胱尿道結(jié)構(gòu)和功能的異常、器質(zhì)性損害、糖尿病或免疫功能低下等導(dǎo)致的其他情況[1]。發(fā)病人群以女性居多，在首次發(fā)作非復(fù)雜性UTI 的6 個(gè)月內(nèi)，約27%的女性會(huì)經(jīng)歷第2 次復(fù)發(fā)，2.7%的女性會(huì)再額外復(fù)發(fā)[2]。臨床常見女性患者半年內(nèi)再次就診，或一年內(nèi)多次就診[3]，故開展女性非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的研究有重要意義。

1 非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的發(fā)病機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，非復(fù)雜性UTI 的本質(zhì)是由于病原微生物入侵尿道而引起的尿路上皮炎癥反應(yīng)，主要的病原微生物是細(xì)菌，非復(fù)雜性UTI 患者的病原菌譜分布以革蘭氏陰性菌為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的占比最大，革蘭氏陽(yáng)性菌中主要是糞腸球菌[4-6]。非復(fù)雜性UTI 的反復(fù)發(fā)作與機(jī)體的防御系統(tǒng)遭到破壞有關(guān)，檢測(cè)本病患者外周血發(fā)現(xiàn)，血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 降低，表明機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，不能及時(shí)產(chǎn)生抗體清除病原菌[7]。此外，尿路上皮黏膜屏障破壞、個(gè)體遺傳性及女性的特殊生理結(jié)構(gòu)、使用的避孕藥品、雌激素缺乏等都是導(dǎo)致女性非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的常見病因[8-10]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

非復(fù)雜性UTI 屬中醫(yī)“淋證”范疇，根據(jù)其發(fā)病的不同階段及臨床特點(diǎn)，本病的急性發(fā)作期當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“熱淋”“氣淋”“血淋”，其緩解期當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“勞淋”范疇[11]。對(duì)“淋證”的病機(jī)闡述目前已知古籍文獻(xiàn)中最早見于《諸病源候論》[12]，其中將病機(jī)高度概括為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[13]將其病因病機(jī)進(jìn)一步具體闡述，云：“勞淋之證，因勞而成。其人或勞力過度、或勞心過度、或房勞過度，……小便不能少忍，便后仍復(fù)欲便，常常作疼?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為“淋證”的病因是外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病，基本病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，病性為虛實(shí)夾雜[11]。就發(fā)病而言，急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，外感或內(nèi)生濕熱邪氣蘊(yùn)結(jié)于下焦膀胱，導(dǎo)致膀胱功能紊亂；緩解期以本虛為主，主要是腎氣虧虛，致膀胱氣化功能失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致全身系統(tǒng)功能紊亂。

2 非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的治療

本病強(qiáng)調(diào)分期分型論治，急性發(fā)作期的病因病機(jī)特點(diǎn)是邪實(shí)為主，治療當(dāng)祛邪外出，快速清除病原菌，緩解臨床癥狀；緩解期以正氣虧虛為主要病機(jī)，治療當(dāng)扶助正氣，兼以祛邪，提高機(jī)體免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.1 急性發(fā)作期治療

2.1.1 抗生素聯(lián)合中藥湯劑 本階段的治療以抗生素治療為主，應(yīng)根據(jù)患者治療前的尿常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素；尿常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果未出及尿常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)參照既往尿培養(yǎng)結(jié)果，同時(shí)充分考慮當(dāng)?shù)乜咕V、患者個(gè)體因素及副作用的情況下，選擇一線抗生素治療，如呋喃妥因、磷霉素、復(fù)方新諾明片[14]。本期中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)是濕熱邪毒壅滯下焦，以膀胱刺激癥狀和恥骨區(qū)不適為主要臨床表現(xiàn)，治療當(dāng)以清熱利濕及祛邪為主。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)指南推薦用方為八正散[1]，臨證根據(jù)患者兼癥酌情加減。李娜等[15]使用銀蒲八正散聯(lián)合抗生素治療處于本階段的患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中西結(jié)合方案的治療組臨床癥狀緩解時(shí)間、菌尿消失時(shí)間及尿常規(guī)恢復(fù)正常的時(shí)間均優(yōu)于使用單純抗生素治療的對(duì)照組。

2.1.2 抗生素聯(lián)合中成藥制劑 近年來，中成藥制劑在臨床運(yùn)用中的療效得到充分證實(shí)，其較中藥湯劑具有服用方便的特點(diǎn)，因此中成藥制劑在本病治療中的運(yùn)用日趨廣泛。常用中成藥制劑如銀花泌炎靈片、癃清片、三金片等，具有清熱解毒、利濕通淋的功效，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)具有抗炎、利尿、鎮(zhèn)痛、松弛膀胱平滑肌等作用，能較快地消除患者尿頻、尿急、排尿困難和小腹拘急等癥狀，有較強(qiáng)的廣譜抗感染作用，且利濕而不傷陰、祛邪而不傷正，兼有補(bǔ)益腎氣，部分制劑還具有提高機(jī)體免疫力的功效[16-18]。在本病急性發(fā)作期將其與抗生素聯(lián)合使用，與單純使用抗生素比較，有效率更高，能更快地降低癥狀評(píng)分及炎癥因子水平，經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效確切，高效廣譜，毒副作用少[19-20]。

2.1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療聯(lián)合中藥煎劑外洗 外用藥直接作用于外陰局部，可清熱燥濕解毒，除濕熱毒邪之害，并防止?jié)穸灸娑秩氚螂?，可發(fā)揮內(nèi)外同治之功。此法不但有很好的效果，且無毒副作用，加熱的藥液可促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)局部炎癥吸收，縮短病程。由于女性尿道具有短而直的特點(diǎn)，外用藥物正可充分發(fā)揮局部治療的作用優(yōu)勢(shì)。臨證可選擇具有清熱燥濕、殺蟲解毒功效的中藥煎湯熏蒸外洗，常用藥有黃柏、苦參、土茯苓、蛇床子、百部、馬齒莧等，均具有廣譜抗菌、消炎等作用[1,21]。劉麒等[22]在抗生素聯(lián)合中藥口服治療的基礎(chǔ)上，外用苦柏湯局部熏洗治療，與對(duì)照組比較可更快地緩解臨床癥狀，縮短尿常規(guī)恢復(fù)正常的時(shí)間，縮短急性期病程。

2.2 緩解期治療

在本病的緩解期，國(guó)內(nèi)外指南推薦使用低劑量抗生素長(zhǎng)期維持治療[1,14]，以降低本病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，常用的一線抗生素預(yù)防用藥為呋喃妥因、磷霉素、復(fù)方新諾明片、頭孢氨芐。預(yù)防UTI 復(fù)發(fā)方案為：呋喃妥因，50 mg/100 mg，qd；復(fù)方新諾明片，40 mg/200 mg，tiw/qd；磷霉素，3 g，q10d；頭孢氨芐（妊娠期婦女），125 mg/250 mg，qd。本期治療上強(qiáng)調(diào)在祛邪外出的同時(shí)補(bǔ)益正氣，恢復(fù)機(jī)體正常功能，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，減少本病復(fù)發(fā)的目的。本階段應(yīng)在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，單用中醫(yī)療法或聯(lián)合抗生素治療。臨床試驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)辨證后使用中藥湯劑配合低劑量抗生素，在減輕患者臨床癥狀及降低復(fù)發(fā)率上優(yōu)勢(shì)明顯[23-25]。

2.2.1 中醫(yī)分型論治 依據(jù)本病緩解期的病因病機(jī)特點(diǎn)，其屬于中醫(yī)“勞淋”的范疇。勞淋可分為3 個(gè)證型，分別是氣陰兩虛、濕熱下注證，腎陰不足、濕熱下注證及陰陽(yáng)兩虛/脾腎兩虛、濕熱下注證[26]，臨床最常見的證型是氣陰兩虛、濕熱下注證。氣陰兩虛、濕熱下注證一般選用清心蓮子飲加減治療，臨床試驗(yàn)證實(shí)，單用清心蓮子飲治療老年女性患者效果顯著，有效率在90%以上[27]。腎陰不足、濕熱下注證可選用知柏地黃湯治療，曹寵華[28]采用知柏地黃湯聯(lián)合抗生素治療本證患者68 例，與使用抗生素的對(duì)照組比較，能降低復(fù)發(fā)率。陰陽(yáng)兩虛、濕熱下注證可選用腎氣丸加減，嚴(yán)旭東等[29]使用八味腎氣丸合八正散加減聯(lián)合抗生素治療本證患者，效果確切，并能保護(hù)腎功能（血清α1-微球蛋白、β2 微球蛋白、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶水平降低），具有調(diào)節(jié)免疫的作用（血清CD4+、CD4+/CD8+和SIgA 水平升高），遠(yuǎn)期效果好（復(fù)發(fā)率為37.74%，明顯低于單用抗生素的對(duì)照組，P ＜0.05）。脾腎兩虛、濕熱下注證選用無比山藥丸加減，桂芬[30]運(yùn)用無比山藥丸加減方治療脾腎兩虛型患者，能顯著降低患者的血肌酐和尿素氮水平，明顯改善其免疫細(xì)胞和T 細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)，增強(qiáng)患者免疫力。

在勞淋的辨證分型基礎(chǔ)上，根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、病程，各醫(yī)家有不同的治療思路和經(jīng)驗(yàn)。楊洪濤強(qiáng)調(diào)疏利少陽(yáng)貫穿始終，臨證常用柴胡、黃芩，以疏利氣機(jī)，透瀉邪熱[31]。嚴(yán)曉楓[32]主張當(dāng)健脾益氣，并采用補(bǔ)中益氣湯治療老年女性患者40 例，總有效率達(dá)92.50%，患者生活質(zhì)量改善明顯，治療期間未見不良反應(yīng)。巫朝峰[33]、刁金囡等[34]加用丹參、丹皮、虎杖、赤芍等藥活血祛瘀，瘀散而熱無所附，以增強(qiáng)療效。

2.2.2 針?biāo)幝?lián)合治療 本病緩解期以本虛為主，針刺治療旨在調(diào)暢全身氣機(jī)，起到整體調(diào)節(jié)的作用，增強(qiáng)患者體質(zhì)，減少?gòu)?fù)發(fā)。臨床一般選取中極、關(guān)元、氣海、脾俞、腎俞等穴補(bǔ)益脾腎。王剛[35]選擇關(guān)元配合抗生素聯(lián)合加味豬苓湯，臨床有效率為97.8%，隨訪6 個(gè)月復(fù)發(fā)率為10%。許文漪等[36]用電針針刺膀胱俞聯(lián)合抗生素，電針通過穴位刺激骶神經(jīng)根傳出神經(jīng)，引起逼尿肌和膀胱內(nèi)括約肌節(jié)律性的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，從而起到增加尿量、促進(jìn)尿路細(xì)菌排泄、改善微循環(huán)的作用。

現(xiàn)有證據(jù)表明，長(zhǎng)期低劑量抗生素療法作用僅限于堅(jiān)持服用抗生素期間，停藥后遠(yuǎn)期預(yù)防作用并不理想，同時(shí)會(huì)給患者帶來一系列程度不同的不良反應(yīng)[14]，同時(shí)長(zhǎng)期使用抗生素，會(huì)導(dǎo)致更廣范圍內(nèi)抗生素耐藥菌株的出現(xiàn)與擴(kuò)散，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益，這種治療方法也頗受質(zhì)疑[37]，但如何制訂出非抗生素預(yù)防方案，仍是目前積極探索的新領(lǐng)域，蔓越莓、雌激素、乳酸桿菌等非抗生素治療方案的前景雖良好，但缺乏臨床試驗(yàn)大數(shù)據(jù)的支撐[37-39]。在本階段，中醫(yī)藥療法能發(fā)揮治療優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“治病求本，扶正祛邪”，能夠扶助機(jī)體恢復(fù)正氣，增強(qiáng)抵御外邪的能力，減少本病的復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，女性非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，仍然是臨床治療的難點(diǎn)，其治療仍然存在著巨大的挑戰(zhàn)，一方面是病原菌譜的變化和耐藥菌株的增多，另一方面，抗生素的副反應(yīng)和毒副作用也帶來了更多的困擾。而中醫(yī)獨(dú)特的“癥-證-病”診療思維，從主癥出發(fā)，辨證論治，病證結(jié)合的診療模式，有利于彌補(bǔ)單用抗生素的不足。尤其是其扶正與祛邪并重，在治療的同時(shí)更強(qiáng)調(diào)對(duì)全身情況的把握及對(duì)正氣的補(bǔ)益，特別是在補(bǔ)益正氣中的一系列經(jīng)典方法，顯示出中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色。目前文獻(xiàn)證據(jù)不足以支持本病采用某種單一療法，因此要充分結(jié)合中西醫(yī)及內(nèi)治外治的特色和優(yōu)勢(shì)，在最大化利益，最小化危害的原則下，制訂出最有利于患者的治療方案。因此在未來的研究中，需要更大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間，以更好地評(píng)估中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果和愈后復(fù)發(fā)情況。