夏鵬飛,李曉剛

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 133000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，是全世界第九大常見癌癥[1]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肌層浸潤性膀胱癌最重要的臨床特征，根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。盆腔淋巴結(jié)清掃不僅可以明確膀胱癌的臨床分期，指導(dǎo)患者的后續(xù)治療方案，還可以提高患者的腫瘤特異性生存期。因此，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在肌層浸潤性膀胱癌中的治療價(jià)值受到臨床醫(yī)師越來越多的關(guān)注[3]。根治性膀胱全切術(shù)手術(shù)繁瑣、費(fèi)時，術(shù)后并發(fā)癥多且患者恢復(fù)慢，是泌尿外科最具挑戰(zhàn)的手術(shù)方式之一。隨著手術(shù)技術(shù)與圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸減少，但圍手術(shù)期并發(fā)癥仍高達(dá)25%～64%，死亡率1%～3%[4]。術(shù)后淋巴漏作為根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者住院時間延長，長時間淋巴液體漏出可影響患者營養(yǎng)狀況，造成水電解質(zhì)紊亂，若淋巴細(xì)胞大量丟失還會影響機(jī)體的免疫功能，明顯增加患者心理及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，不利于進(jìn)一步治療與康復(fù)。目前對淋巴漏的診療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，本研究歸納了根治性膀胱全切術(shù)后淋巴漏的診斷、治療與預(yù)防。

1 根治性膀胱全切術(shù)后淋巴漏產(chǎn)生的原因

盆腔淋巴系統(tǒng)由下向上分為5組：臟器周圍淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)彼此串聯(lián)連接以形成一組縱向淋巴結(jié)群，收集來自盆腔以及下肢的淋巴液。各種原因都可以導(dǎo)致淋巴液從循環(huán)系統(tǒng)中漏出[6]， 一般認(rèn)為淋巴漏的發(fā)生應(yīng)具備以下兩個重要條件：一是淋巴循環(huán)網(wǎng)連續(xù)性中斷，二是中斷部位壓力大于組織液或體腔壓力[7]。張照鵬等研究指出根治性膀胱切除術(shù)后淋巴漏的發(fā)生有以下高危因素[8]：①術(shù)后陽性淋巴結(jié)數(shù)量多與淋巴漏的發(fā)生有關(guān)聯(lián)：這可能與淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后惡性腫瘤細(xì)胞大量增殖侵襲導(dǎo)致淋巴結(jié)發(fā)生腫大、進(jìn)而造成相關(guān)淋巴循環(huán)網(wǎng)梗阻和擴(kuò)張而術(shù)中未行結(jié)扎封閉等有關(guān)。②離斷淋巴組織后行Hemolock夾閉淋巴組織，可明顯降低術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。楊夢霞等[9]研究指出體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前血紅蛋白量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量是淋巴漏發(fā)生的相關(guān)因素：①高BMI是術(shù)后淋巴管滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類患者脂肪相對較多，影響術(shù)中清掃淋巴結(jié)操作的視線，造成淋巴管的損傷，形成淋巴漏；②術(shù)前貧血影響淋巴管損傷后修復(fù)。③術(shù)中出血量多手術(shù)視野受到影響，越易遺漏結(jié)扎破損的淋巴管，此外失血多機(jī)體自身恢復(fù)也受到影響。④隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多，破損的淋巴管也隨之增多，部分肉眼不易辨別的淋巴管遺漏結(jié)扎的可能性越大。

2 根治性膀胱全切術(shù)后淋巴漏的診斷

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前關(guān)于淋巴漏的診斷尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[8,10-12]報(bào)道淋巴漏的診斷主要包括以下幾個方面：①術(shù)后腹腔或盆腔引流管內(nèi)持續(xù)引流出淡黃色或乳白色液體；②術(shù)后3～4 d 內(nèi)引流液>300 ml/d；③引流液乳糜試驗(yàn)陽性;④排除胰漏、尿漏、感染等。

2.2臨床表現(xiàn)：淋巴漏患者術(shù)后通常表現(xiàn)為腹部引流管持續(xù)引流出淡黃色或乳白色液體，進(jìn)食后引流量明顯增多，禁食后可顯著減少。主要變現(xiàn)為無痛性腹脹、厭食、惡心；病程較長者可有體重減輕、虛弱等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查：①乳糜實(shí)驗(yàn)陽性；②引流液細(xì)胞學(xué)檢查白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主,蛋白含量通常>3 g/dl,甘油三酯測定>110 mg/dl[13]；③引流液生化檢查肌酐值與血肌酐值接近，遠(yuǎn)低于尿肌酐值；④引流液常規(guī)涂片檢查蘇丹Ⅲ染色可見大量脂肪微球；⑤李凡他試驗(yàn)陰性，比密測定結(jié)果應(yīng)該<1.014[14]；⑥黏蛋白定性試驗(yàn)為陰性反應(yīng)。

2.4其他：為進(jìn)一步明確淋巴管漏的損傷情況，可做B超、放射性核素顯像、X線淋巴管造影及MR淋巴顯影、淋巴閃爍成像等影像學(xué)檢查[7,15]，以了解淋巴漏部位及范圍，為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。

3 根治性膀胱全切術(shù)后淋巴漏的治療

術(shù)后淋巴漏尚無明確的治療方案，應(yīng)根據(jù)患者具體情況個性化制定治療方案。目前多首先采用保守治療，若效果不佳進(jìn)一步選用手術(shù)治療。

3.1保守治療：多數(shù)學(xué)者主張保守治療[7,9,12,15-16]。主要包括飲食管理，禁食、腸外營養(yǎng)支持治療及生長抑素抑制胃腸道液體分泌，保證引流管引流通暢。

3.1.1飲食管理：食物中直接經(jīng)腸道吸收的是短中鏈脂肪酸，而長鏈脂肪酸需經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)運(yùn)，因而高蛋白低脂及中鏈脂肪酸飲食可以明顯減少淋巴漏出量[16]。可用含短、中鏈脂肪酸的椰子油、黃油等[17]烹飪副食蔬菜，改食用面條、粗糧、魚、蔬菜、水果、去脂牛奶、豆奶等食物。鑒于其明確的臨床效果，除不能進(jìn)食的患者外，飲食管理應(yīng)該貫穿治療術(shù)后淋巴漏的全過程。

3.1.2禁食、腸外營養(yǎng)：當(dāng)患者飲食管理無法有效控制淋巴液的產(chǎn)生，可采取禁食和腸外營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)可使腸道得到有效的休息，明顯降低淋巴漏液的量，并能維持每日所需的營養(yǎng)，利于有效的術(shù)后恢復(fù)。

3.1.3生長抑素：生長抑素可抑制多種胃腸道激素的釋放，抑制胃液、胰液的分泌，抑制胃和膽道的運(yùn)動，還可抑制胰腺的內(nèi)分泌， 從而抑制腸道吸收。通過抑制腸管壁淋巴管內(nèi)特定性受體進(jìn)而減少淋巴液的分泌，通常在用藥后24～72 h起效[7,16]。曹暉等研究認(rèn)為生長抑素還能顯著減少腹腔內(nèi)器官的血流量，減慢胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時間，從而減少淋巴液產(chǎn)生和腸道脂肪吸收，進(jìn)而使回流淋巴管的液體顯著減少[18]。

3.1.4保持引流管通暢：雖然引流并不能減少漏出量，而且也無明確證據(jù)表明可以促進(jìn)漏口愈合，但如果引流不暢通，常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性腹部脹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等，所以要保持引流管通暢，必要時可在超聲引導(dǎo)下穿刺重新置管。郭蕊等指出發(fā)生少量淋巴漏時采取持續(xù)引流和局部加壓包扎，可有效避免淋巴液聚集，使其自愈[19]。如發(fā)生大量淋巴漏且加壓包扎效果不佳時，使用封閉式負(fù)壓吸引設(shè)備在-125 mm Hg或-150 mm Hg進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引能有效引流滲出液。有文獻(xiàn)研究表明[20]，在腦脊液漏出現(xiàn)后，通過間斷夾閉及開放引流管，既能避免淋巴液從漏口過多過快漏出，而且還能促進(jìn)斷端的淋巴管封閉，減少淋巴漏的發(fā)生。我們在根治性膀胱切除術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的患者中嘗試了此種方法，相比于持續(xù)開放引流的病例確有明顯縮短引流管留置時間的效果，但相關(guān)對比研究的數(shù)據(jù)尚需進(jìn)一步積累。

3.1.5其他：王勇飛 、宋明等研究表明，對當(dāng)天引流量400 ml以上或連續(xù)48 h持續(xù)在200 ml/d以上，推薦應(yīng)用硬化劑藥物局部注射，有助于緩解淋巴漏。如應(yīng)用50%葡萄糖溶液20 ml，局部緩慢注射，同時關(guān)閉負(fù)壓引流管8 h后再開放持續(xù)負(fù)壓引流，每隔24 h 1次。當(dāng)引流液降至100 ml/d時停止注射，當(dāng)引流量減至15 ml及以下時可拔出引流管。常用的硬化劑藥物包括注射銅綠假單胞菌、四環(huán)素、碘仿、 滑石粉等，但在應(yīng)用硬化劑治療之前必須明確淋巴漏不與腹腔相通且纖維性竇道已形成。目前腹腔鏡根治性膀胱切除后，均將新膀胱置入腹腔內(nèi)，即盆腔腹腔化，故淋巴液均漏出至腹腔內(nèi)，故注射硬化劑的方法似乎并不適合使用。苗勝等指出支配淋巴管的神經(jīng)纖維屬于膽堿能纖維，調(diào)節(jié)淋巴管的擴(kuò)張和收縮，并且對于淋巴液的生成起間接調(diào)節(jié)作用[23]。阿托品作為抗膽堿類藥物，可有效抑制乙酰膽堿和受體結(jié)合，從而有可能起到抑制淋巴液生成的作用，臨床上可考慮使用。

3.2手術(shù)治療:手術(shù)治療是對于保守治療無效患者的一種重要治療手段，其關(guān)鍵是準(zhǔn)確找到淋巴管損傷的部位。術(shù)中尋找損傷部位常用的方法有：①術(shù)前準(zhǔn)備給予高脂牛奶飲食;②術(shù)前行淋巴管造影或核素淋巴顯像術(shù);③術(shù)中放置鼻腸管灌注全脂牛奶或美蘭染色的牛奶。通過上述方法尋找淋巴漏口并給予結(jié)扎或縫合，如術(shù)中無法明確淋巴管漏口，不應(yīng)苛求準(zhǔn)確找出漏口，以免盲目分離損傷小淋巴管造成病情加重，可以對廣泛滲出的創(chuàng)面進(jìn)行縫扎并在局部噴涂醫(yī)用蛋白膠。

3.3其他治療:夏維木等研究認(rèn)為治療性淋巴管碘油造影能使淋巴管破損周圍脂肪組織發(fā)生水解皂化反應(yīng)，在淋巴漏鄰近的軟組織處引起局部炎性反應(yīng)，封閉淋巴漏口，同時碘油流經(jīng)漏口也可使淋巴外漏延遲[24]。

4 根治性膀胱全切術(shù)后淋巴漏的預(yù)防

依據(jù)根治性膀胱全切術(shù)后淋巴漏產(chǎn)生的原因以及相關(guān)影響因素，可以認(rèn)定充分的術(shù)前評估和精細(xì)的術(shù)中操作是預(yù)防淋巴漏形成的最佳手段。

4.1術(shù)前評估:評估患者全身狀況，是否存在高BMI、貧血、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。對于貧血患者應(yīng)盡可能在術(shù)前糾正貧血并加強(qiáng)營養(yǎng)；對于高BMI的患者因其脂肪堆積易造成手術(shù)視野不清，故清掃淋巴結(jié)過程中應(yīng)仔細(xì)剝離、充分結(jié)扎防止遺漏淋巴管；對已合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬，術(shù)后淋巴漏風(fēng)險(xiǎn)增高，術(shù)中盡量采用聚合物夾夾閉或絲線結(jié)扎的方法離斷淋巴管。

4.2手術(shù)操作:應(yīng)熟知術(shù)區(qū)的應(yīng)用解剖結(jié)構(gòu)，估計(jì)到可能存在的異常走行淋巴管給予細(xì)致剝離及結(jié)扎。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]指出，術(shù)中對血管周圍組織精細(xì)剝離，對較大淋巴管走行區(qū)域以聚合物夾或鈦夾夾閉，可有效降低淋巴漏的發(fā)生。即使出現(xiàn)術(shù)后淋巴漏，其持續(xù)時間及每日漏液量也會明顯少于僅用電刀或超聲刀離斷淋巴組織的患者。對于淋巴管管徑較小和數(shù)量豐富的區(qū)域，清掃淋巴組織后以人纖維蛋白膠噴涂創(chuàng)面，可起到一定程度封閉淋巴管、減少淋巴滲液的作用[25]。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者指出在淋巴清掃的過程中應(yīng)用3D腹腔鏡相比2D腹腔鏡可明顯提高大血管及大神經(jīng)裸化的精確性，不僅可提高淋巴清掃的效率，也可以減少術(shù)后淋巴漏發(fā)生的可能[26-27]。 綜上所述，淋巴漏是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后不多見、但要引起足夠重視的并發(fā)癥，周密的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的術(shù)中操作可有效減少淋巴漏的發(fā)生。保守治療作為淋巴漏的主要治療方法效果良好，對于保守治療無效的患者可根據(jù)具體情況采取適宜的手術(shù)方法，絕大多數(shù)淋巴漏患者經(jīng)積極治療后預(yù)后良好。