楊才佳，王澤宇，謝宇峰，崔 星，劉 毅，趙錫艷

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518034；2.深圳平樂骨傷科醫(yī)院/深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518010；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

老年癡呆癥又稱阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD），多見神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失及淀粉樣血管病等病理特征[1]，起病多隱匿，病情呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[2]，給家庭及社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，老年癡呆癥發(fā)病率為5%～10%，我國(guó)80 歲以上老人發(fā)病率約20%[3]，隨著人口老齡化的加劇，老年癡呆癥愈發(fā)成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問題。目前AD 病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以對(duì)癥治療為主，長(zhǎng)期臨床療效不甚理想。仝小林院士辨治該病時(shí)，常使用鹿茸片、敗龜板、牛脊髓三味小方，以牛脊髓1 條、牛腔骨1 斤，加鹿茸片、龜板共煮湯，臨床每見奇效。

1 病位首重腦腎

老年癡呆癥在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“呆病”“癡呆”“善忘”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年癡呆的病位在腦，病因多為年邁體衰、七情內(nèi)傷，或久病耗損所致髓減腦消，或是痰濁阻絡(luò)于腦，腦神失用而形成本病。髓聚之地為腦，腦為元神之府，五感及記憶思維等方式的表達(dá)來源于腦；腎精為先天之精，生成腦髓的原始物質(zhì)亦是先天之精，故先天之精充盈，則髓聚之地充足，大腦的思維活動(dòng)及認(rèn)知才可以正常表現(xiàn)出來，才能神機(jī)聰慧。《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“小兒無記性者，腦髓未滿，高年無記性者，腦髓漸空?！北静〉牟C(jī)為髓減腦消、神機(jī)失用。腎臟有藏精的功能，腎精是生成髓海的原始物質(zhì)，故腎臟虛衰、腦髓空虛發(fā)生神無所主，出現(xiàn)神失所養(yǎng)表現(xiàn)精神渙散、健忘、呆笨、智能低下、頭暈頭鳴、反應(yīng)減弱等。仝小林院士臨床論治該病，重點(diǎn)針對(duì)腦與腎，腎氣足則腦髓得充，腦髓充沛則神明，配合調(diào)理臟腑，五臟虧虛則腦亦失養(yǎng)而神損，五臟調(diào)和方可神安[4]。

2 填髓補(bǔ)腦為基本治則

老年癡呆癥臨床上多表現(xiàn)為記憶、認(rèn)知、性格及行為異常等。仝小林的“四焦八系”理論為治療AD提供了中醫(yī)辨治依據(jù)。仝小林認(rèn)為，諸呆遲弱、四道虛損，皆屬于老。本病發(fā)生多責(zé)之于腦和髓，痰濁、瘀血既是其病理產(chǎn)物，也是進(jìn)一步加重虛損的重要原因。老年人陽氣、腎氣漸衰真精損耗，真精損耗多責(zé)之腦和髓，善補(bǔ)陽者補(bǔ)于腎，善補(bǔ)陰者填之髓，腦髓滿溢則神明，故老年病治療多以補(bǔ)益為主。腎為先天之本，生精化髓而通于腦，髓海充盈，則人精神飽滿，思維記憶敏捷，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)靈活，意識(shí)神志正常?！夺t(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》載：“年高無記性者，腦髓漸空”?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“腎主智，腎虛則智不足”。腎主骨生髓通于腦，腦為人體生命之中樞，內(nèi)寓元神，神機(jī)之源，是人精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和源泉所在，主宰人的生命和神志活動(dòng)，年老體虛，腎精枯竭，腦髓失充，陰陽失調(diào)，神機(jī)失亂則發(fā)為癡呆。仝小林從其病因著手論治，采取填髓補(bǔ)腦原則，在髓海漸空基礎(chǔ)上，臟腑虛衰引發(fā)氣機(jī)逆亂、運(yùn)化失司，進(jìn)而可出現(xiàn)痰濁、瘀血。治療時(shí)，應(yīng)理清虛、痰、瘀三者關(guān)系，虛損為本，痰濁、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，以補(bǔ)益為根本，兼顧化濁理血。此外，五臟為一個(gè)整體，某一臟腑出現(xiàn)病變，日久必會(huì)侵及他臟，治療時(shí)，應(yīng)把握整體，注重脾胃等各臟腑功能協(xié)調(diào)，重視疾病發(fā)展的各個(gè)階段[5]。

3 藥性、量、效的特點(diǎn)及配伍

根據(jù)《中國(guó)藥典》2015 版記載，鹿茸臨床用量范圍為1～2 g，敗龜板為9～24 g[6]，牛脊髓雖未收錄于藥典中，但其為藥食同源之品，臨床應(yīng)用可不拘于劑量。仝小林治療老年癡呆癥常用鹿茸片3 g，敗龜板15 g，牛脊髓1 條，臨床使用時(shí)防上火，防過于滋膩，需三因治宜，劑量可隨癥加減。

鹿茸味甘、咸、溫，歸腎、肝經(jīng)，具補(bǔ)腎壯陽、益精填髓、調(diào)補(bǔ)沖任等作用?！侗静菥V目》中鹿茸主“生精補(bǔ)髓，養(yǎng)血益陰，強(qiáng)筋健骨，治一切虛損、耳聾目暗、眩暈虛痢?！甭谷姿幚碜饔幂^多，主要有提高免疫功能、改善內(nèi)分泌代謝、促骨生長(zhǎng)、抗衰老、增強(qiáng)造血功能、保護(hù)心腦血管等作用[7]。研究[8]表明，鹿茸含有多肽、多糖、多胺等多種生物活性物質(zhì)，能夠促進(jìn)神經(jīng)再生及表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖，抑制機(jī)體自由基產(chǎn)生、清除自由基、修復(fù)自由基損傷，具有提高腦組織抗氧化作用，對(duì)腦細(xì)胞凋亡具有抑制作用。

龜甲歸腎、肝、心經(jīng)，有滋陰潛陽、補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血補(bǔ)心之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，龜甲具有提高細(xì)胞免疫功能、調(diào)節(jié)能量代謝、對(duì)腎臟β 腎上腺素受體的調(diào)整作用，清除氧自由基，增強(qiáng)抗氧化活性而起到延緩細(xì)胞衰老作用，同時(shí)可以減慢細(xì)胞凋亡的速度[9-12]。

牛脊髓具補(bǔ)中益氣、強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)髓養(yǎng)陰之功。研究[13]表明，牛脊髓多肽對(duì)細(xì)胞氧化損傷具有保護(hù)作用，可提高細(xì)胞存活率，修復(fù)細(xì)胞組織。

仝小林臨床善用鹿茸、龜板、牛脊髓，取補(bǔ)腎益精，填髓充腦之用，改善腦供血、保護(hù)腦神經(jīng)，減緩腦細(xì)胞凋亡。臨床使用該三味小方時(shí)，常依患者情況酌情加減配伍：治療失眠、幻覺、譫妄等陽不入陰者加川黃連1 g，肉桂6 g 以引陽入陰，調(diào)和陰陽，寧心安神；手足涼冷、中風(fēng)偏癱等經(jīng)絡(luò)氣虛者加黃芪15 g，桂枝6 g，以益氣扶正，行氣通脈，溫經(jīng)通絡(luò)。諸藥入脊髓湯，分次服用，每獲良效。

4 病案舉例

韓某，女，65 歲，2020 年8 月25 日初診。身高163 cm，體質(zhì)量70 kg，BMI 26.35 kg/m2。主訴：漸進(jìn)記憶力減退3 年余?，F(xiàn)病史：患者于3 年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)記憶力減退，表現(xiàn)為丟三落四，忘記瞬間說過的話、做過的事情，但外出認(rèn)得路，日常生活起居無明顯變化；無頭暈、頭痛，無胡言亂語、無隨地大小便等，伴睡眠不佳。曾在某西醫(yī)院就診，查MMSE 27 分，PHQ 5 分，頭顱CT 提示腦萎縮。間斷服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗抑郁等藥物治療，近2 年患者記憶力減退較前明顯加重，不能辨別親人，不識(shí)回家的路，伴思維、認(rèn)知能力下降，遂來就診。刻下癥見：神情呆鈍，倦怠思臥，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，語不達(dá)意，頭暈耳鳴，無頭痛，無胸悶心悸，無惡寒發(fā)熱，無消瘦，胃納尚可，夜寐差，二便尚可。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默??；中醫(yī)診斷：癡呆（髓海不足）。處方：七福飲加老年癡呆癥三味小方。方藥組成：人參18 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)18 g，杏仁12 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁30 g，石菖蒲18 g，炙甘草6 g，鹿茸片3 g，敗龜板15 g，牛脊髓1 條，煮湯服，每日1 次，早晚分服。2020 年11 月13 日復(fù)診：神情較前自然，精神尚可，記憶力提高，可辨識(shí)家人，出門近距離可識(shí)路，反應(yīng)較前靈敏，對(duì)答基本切題，思維力、認(rèn)知力均有所好轉(zhuǎn)，頭暈耳鳴癥狀基本消失，睡眠較前明顯改善，二便尚可。故沿用諸藥，守方治療。

按：患者年老，腎氣虧虛，平素失于調(diào)攝，腎精虧乏，無以生化，致髓海空虛，神明不斂，靈機(jī)減退，而見反應(yīng)遲鈍、記憶力減退；腎精不足，精微不能上榮，則頭暈耳鳴；久病臟腑虛衰，精、氣、血虧損久耗，腎精虧虛、氣血不足，先天、后天之本不能濡養(yǎng)四肢，無以上奉于腦，故見倦怠思臥；髓海不足，神機(jī)失控，則語不達(dá)意；陽入陰則寐，陽出于陰則窹，髓海不足，失于調(diào)控陰陽，而致陽不入陰，故見夜間不寐；舌紅，苔白膩，脈弦均為肝腎虧虛之表現(xiàn)。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)均為髓海不足之象。方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎，以補(bǔ)先天之本；人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，以壯后天之本；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，疏經(jīng)通絡(luò)；遠(yuǎn)志、杏仁、石菖蒲宣竅化痰、醒神益智；酸棗仁寧心安神，以助睡眠；針對(duì)其“因態(tài)”重在填髓補(bǔ)腦，故予鹿茸片以補(bǔ)腎陽、益精血，既補(bǔ)先天之腎精，又補(bǔ)后天之氣血；敗龜板滋陰潛陽，益腎養(yǎng)血，滋腎填髓，亦可調(diào)和陰陽，陰平陽秘，神機(jī)乃安；牛脊髓補(bǔ)髓養(yǎng)陰，以髓養(yǎng)髓，更加強(qiáng)填髓補(bǔ)腦之功效。三味小方共奏填髓補(bǔ)腦之功，又可改善腦供血，提高抗氧化活性，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，提高細(xì)胞免疫功能，改善腦腎機(jī)能，保護(hù)腦神經(jīng)，延緩腦細(xì)胞凋亡，服之臨床療效顯著。