朱夢迪，趙國云，袁晶，孫宇輝

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率日漸上升且趨于年輕化，嚴(yán)重威脅著廣大女性的生命健康，全世界已確診了超過319 000例EC患者，且每年的死亡例數(shù)超過76 000例[1]。EC發(fā)病的高危因素眾多，如肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育等，但其病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確。臨床上對于EC的治療多采取手術(shù)治療并輔以放、化療及靶向治療等，上述治療對早期以及未轉(zhuǎn)移的EC預(yù)后良好，但對于中、晚期EC患者預(yù)后較差。

腫瘤免疫療法是一種通過重啟并維持機(jī)體受損免疫功能從而抑制或控制腫瘤發(fā)展的方法。免疫系統(tǒng)在正常情況下能夠識別、殺傷體內(nèi)異常增生的細(xì)胞，而部分腫瘤細(xì)胞能夠通過免疫逃逸阻斷該過程，以利于自身的增殖與侵襲。目前腫瘤免疫療法主要包括免疫檢查點抑制劑、過繼免疫細(xì)胞療法（adoptive T cell transfer，ACT）和腫瘤疫苗等，其在多種惡性腫瘤如腎細(xì)胞癌及非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療中發(fā)揮功效[2-3]。其很大程度上延長了晚期惡性腫瘤患者的生存期，對其生活質(zhì)量也有所改善，對已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤也能取得較好的效果，但在EC中仍未得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)就腫瘤免疫療法在EC治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為EC的治療提供新的思路。

1 免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點配體存在于正常細(xì)胞表面，能與免疫細(xì)胞表面的受體結(jié)合，從而使正常細(xì)胞避免被機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊，腫瘤細(xì)胞可以此機(jī)制逃離免疫監(jiān)控。免疫檢查點抑制劑通過重新激活被抑制的T淋巴細(xì)胞，使其恢復(fù)攻擊腫瘤細(xì)胞的能力，抑制腫瘤增殖。目前研究較多的靶點主要有程序性死亡受體（programmed cell death-1，PD-1） 及其配體PD-L1、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）、淋巴細(xì)胞活化基因3（LAG-3）和T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3（TIM-3）等。

PD-1主要在激活的免疫細(xì)胞中表達(dá)，其與配體PD-L1結(jié)合后可抑制T淋巴細(xì)胞的功能，在多種腫瘤細(xì)胞表面呈高表達(dá)。以PD-1/PD-L1為代表的抗免疫檢查點治療作為腫瘤免疫治療的重要里程碑，已在黑色素瘤、NSCLC等多個瘤種中得到臨床應(yīng)用[4-5]。有研究對116例高危EC患者進(jìn)行隊列研究發(fā)現(xiàn)，在微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）和錯配修復(fù)缺陷（dMMR）亞型中均存在大量的腫瘤浸潤性T細(xì)胞，2種分子亞型具有高表達(dá)的PD-1和PD-L1，這使其可能成為免疫檢查點治療的有效靶標(biāo)，也提示PD-1/PD-L1抗體在EC不同亞型中的抗腫瘤作用可能存在顯著差異[6]。一項回顧性研究量化了183例原發(fā)性EC腫瘤中PD-1、PD-L1和CD8的表達(dá)以及腫瘤邊界的免疫細(xì)胞，并分析其與總生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS）的關(guān)系，結(jié)果顯示PD-L1/CD8比值升高和PD-L1在免疫細(xì)胞上的高表達(dá)是EC患者PFS的獨立不良預(yù)后因素，這為深入了解腫瘤的微環(huán)境提供了依據(jù)[7]。Dizon等[8]報道了1例dMMR亞型EC患者術(shù)后出現(xiàn)陰道復(fù)發(fā)癥狀，給予PD-1 抑制劑帕博利珠單抗（Pembrolizumab，2 mg/kg，每3周給藥1次）治療，第1個周期腫瘤縮小了30%，經(jīng)過4個周期治療后會陰腫塊完全消退，并在治療后13個月仍處于緩解狀態(tài)。PD-1/PD-L1抗體在EC的臨床試驗也已逐步開展。一項針對Pembrolizumab和樂伐替尼（Lenvatinib）聯(lián)合治療EC的臨床試驗顯示，納入的108例先前接受過治療的EC患者，無論腫瘤MSI狀況如何，其緩解持續(xù)時間（DOR）、PFS、OS均明顯改善[9]。該研究證明了Lenvatinib聯(lián)合Pembrolizumab對EC患者的治療有著重要意義。在一項多隊列研究中，24例標(biāo)準(zhǔn)治療后進(jìn)展為局部晚期或轉(zhuǎn)移性EC亞組接受Pembrolizumab治療后，13例患者（54.2%）經(jīng)歷了與治療相關(guān)的不良事件（AE），≥10%的患者出現(xiàn)疲勞（20.8%）、瘙癢（16.7%）、發(fā)熱（12.5%）和食欲下降（12.5%），4例患者發(fā)生了3級AE，沒有患者經(jīng)歷4級AE，而且沒有患者因AE而中斷治療，可見Pembrolizumab在晚期PD-L1（+）EC亞組中顯示出良好的安全性[10]。一項關(guān)于PD-L1抑制劑Avelumab的Ⅱ期臨床試驗納入了33例EC患者，分為dMMR組和非dMMR組，兩者均非聚合酶ε基因（POLE）突變，并經(jīng)免疫組織化學(xué)確定PD-L1水平，結(jié)果顯示，無論P(yáng)D-1水平狀態(tài)如何，Avelumab在dMMR亞型EC治療中均效果良好[11]，但對非dMMR型EC患者療效欠佳。

CTLA-4在調(diào)節(jié)性T細(xì)胞中持續(xù)表達(dá)，但在活化后僅在常規(guī)T細(xì)胞中上調(diào)，這種現(xiàn)象在腫瘤細(xì)胞中尤其顯著，能夠抑制CD28共刺激信號，進(jìn)而抑制T效應(yīng)細(xì)胞的活性，從而減弱免疫應(yīng)答反應(yīng)。CTLA-4抗體已被投入dMMR大腸癌、腎透明細(xì)胞癌和高腫瘤突變負(fù)荷（TMB）的NSCLC等的臨床應(yīng)用，但在EC中的應(yīng)用尚處于臨床試驗階段[12]，對其臨床療效的報道也較少。

LAG-3能夠抑制T細(xì)胞活化和細(xì)胞因子分泌，從而確保免疫穩(wěn)態(tài)。其對各種類型的淋巴細(xì)胞均能產(chǎn)生不同的抑制作用，在腫瘤的免疫微環(huán)境中發(fā)揮重要作用，并表現(xiàn)出與PD-1抑制免疫反應(yīng)的顯著協(xié)同作用[13]。靶向LAG-3免疫療法的臨床試驗正在積極進(jìn)行，抗LAG-3和抗PD-1的聯(lián)合免疫療法在對抗PD-1耐藥性方面療效可期。

TIM-3可作為負(fù)性調(diào)節(jié)分子選擇性地在活化的輔助性T細(xì)胞表面表達(dá)，主要在CD4+Th1和CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞中高表達(dá)，是新興免疫療法的靶標(biāo)，已在多種惡性腫瘤中得到鑒定。一項研究對75例EC患者通過免疫組織化學(xué)方法評估TIM-3的表達(dá)水平，其中25例為MLH1啟動子高甲基化dMMR型，25例為非MLH1高甲基化dMMR型，其余25例為非dMMR型，所有病例均至少顯示出局灶性免疫染色即局灶性免疫細(xì)胞表達(dá)，且在dMMR亞型中表達(dá)更高[14]。這些數(shù)據(jù)為靶向TIM-3的檢查點抑制劑在EC中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。

以PD-1/PD-L1抑制劑為主的免疫檢查點抑制劑在腫瘤的治療上具有重要意義，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)Pembrolizumab用于治療MSI-H/dMMR的實體瘤患者，并于2019年批準(zhǔn)Lenvatinib+Pembrolizumab聯(lián)合療法用于治療MSI-H/dMMR、在既往全身療法后出現(xiàn)疾病進(jìn)展且不適合接受根治性手術(shù)或放療的晚期EC患者。對于一線化療失敗的MSI-H復(fù)發(fā)性EC患者，與其他單一藥物相比，Pembrolizumab具有較高的成本效益，但在非MSI-H患者中具有的成本效益較低[15]。對于非MSI-H和dMMR亞型EC，免疫檢查點抑制劑治療效果不佳，免疫抑制劑的低反應(yīng)率與耐藥性問題仍是學(xué)者們亟待解決的一大難題，多種免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用可能對提高腫瘤的免疫性更具意義[16]。

2 ACT

ACT是通過利用腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）衍生的T細(xì)胞或經(jīng)過基因工程改造以表達(dá)腫瘤識別受體的T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞發(fā)揮免疫作用[17]。ACT目前主要分為兩類，一類是針對非特異性免疫細(xì)胞的多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer，CIK）療法，另一類是特異性免疫細(xì)胞的嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）療法和T淋巴細(xì)胞受體嵌合型T淋巴細(xì)胞（T cell receptor T lymphocyte，TCR-T）療法。

CIK療法是最常用的細(xì)胞免疫療法。CIK是由具有抗腫瘤活性的多種細(xì)胞因子刺激的一組異質(zhì)細(xì)胞，其活性主要歸因于CD3和CD56雙陽性T淋巴細(xì)胞。CIK細(xì)胞可無需依賴T細(xì)胞受體直接識別靶細(xì)胞，并在體內(nèi)迅速增殖，具有強(qiáng)大的抗腫瘤活性。CIK聯(lián)合放療已在臨床上廣泛應(yīng)用，一項關(guān)于CIK聯(lián)合放療治療NSCLC的薈萃分析表明，在1 197例患者中，CIK聯(lián)合放化療，特別是三維精確放療（3DCRT）可以改善NSCLC的癥狀、OS和PFS，還可以降低化療造成的白細(xì)胞降低和發(fā)熱的風(fēng)險[18]。樹突狀細(xì)胞CIK療法（DCs-CIK）具有更好的療效，可以提高1年、2年和3年OS，以及1年、2年P(guān)FS率，而CIK細(xì)胞僅可以提高1年OS率，DCs-CIK細(xì)胞還可以修復(fù)受損的抗腫瘤免疫力。關(guān)于CIK免疫療法治療EC的研究較少，其療效和安全性也未可知。1例Ⅲa期EC患者，在外科手術(shù)、化療、放療治療后出現(xiàn)了肝臟和盆腔轉(zhuǎn)移，經(jīng)過4個周期的CIK細(xì)胞聯(lián)合化療免疫治療后，磁共振成像（MRI）顯示肝和骨盆轉(zhuǎn)移明顯減少，患者獲得了完全緩解，且無明顯不良反應(yīng)[19]。這為學(xué)者們將CIK療法與化療相結(jié)合，用于改善手術(shù)、放療和化療失敗患者的臨床結(jié)局提供了可能。

CAR-T療法在臨床試驗中顯示出良好的靶向性、殺傷性和持久性，并在血液腫瘤的治療中取得了突破性進(jìn)展，且已應(yīng)用于肺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤的治療[20-22]。晚期EC患者的預(yù)后很差，有效的治療策略有限。苗勒管抑制物Ⅱ型受體（MISⅡR）是轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）受體家族成員，在大多數(shù)EC中過表達(dá)，在大多數(shù)正常組織中則不表達(dá)，這使得MISⅡR可能成為針對腫瘤治療方法的靶標(biāo)。在體外實驗中，MISⅡR特異性CAR-T細(xì)胞表現(xiàn)出特異性反應(yīng)性，消除了MISⅡR過表達(dá)的腫瘤細(xì)胞[23]。MISⅡR CAR-T細(xì)胞還識別出一組人類EC細(xì)胞系，并在體外將腫瘤細(xì)胞裂解，而不會裂解正常人類細(xì)胞，這為使用CAR技術(shù)實現(xiàn)MISⅡR靶向治療EC提供了可能。TCR-T療法使得原來無腫瘤識別能力的T細(xì)胞能夠有效地識別并殺傷腫瘤細(xì)胞，較CAR-T療法對實體腫瘤的療效更好[24]，但在EC的治療上研究較少，目前尚無相關(guān)實驗結(jié)果與病例報道。

ACT療法用于惡性腫瘤已有多年歷史，但在EC治療的研究與臨床實驗過少。CIK細(xì)胞增殖快，且具有識別腫瘤的機(jī)制，對正常的細(xì)胞毒性低，但作用時間較短。CAR-T療法和TCR-T療法具備特異性殺傷腫瘤細(xì)胞能力，安全性高，但在實體腫瘤中可能由于不良運(yùn)輸或機(jī)體排斥導(dǎo)致腫瘤中CAR-T和TCR-T細(xì)胞的積累不足，以及浸潤的CAR-T、TCR-T細(xì)胞暴露于大量不利于免疫激活的免疫抑制檢查點分子、細(xì)胞因子和代謝應(yīng)激免疫反應(yīng)中，從而使這些細(xì)胞無反應(yīng)或凋亡[25]。CAR-T細(xì)胞的臨床療效還受到持久性差和呼吸毒性的限制[26]，基因工程技術(shù)高昂的價格也給CAR-T療法和TCR-T療法的廣泛應(yīng)用造成阻礙。

3 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗是通過將腫瘤抗原導(dǎo)入惡性腫瘤患者體內(nèi)，利于腫瘤抗原激活自身免疫系統(tǒng)，達(dá)到抑制腫瘤增殖和殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。腫瘤細(xì)胞的遺傳不穩(wěn)定性通常會導(dǎo)致大量突變的發(fā)生，并且非同義突變的表達(dá)會產(chǎn)生腫瘤特異性抗原，稱為新抗原。新抗原具有高度免疫原性，它們可以激活CD4+和CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，并有可能成為腫瘤免疫療法的新靶標(biāo)。從理論上，新抗原疫苗可以誘導(dǎo)強(qiáng)烈的特異性免疫反應(yīng)并產(chǎn)生穩(wěn)定的治療效果。結(jié)合免疫檢查點抑制療法或放療和化療可能會達(dá)到更好的治療效果[27]。靶向新抗原的腫瘤疫苗主要包括全細(xì)胞疫苗、多肽疫苗、基因工程疫苗核酸和抗腫瘤疫苗。

全細(xì)胞疫苗包括腫瘤細(xì)胞疫苗和樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗。WT-1（Wilms tumor protein）是一種在多種腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)腫瘤抗原，在一項臨床試驗中，6例子宮內(nèi)膜癌的預(yù)處理患者接受了負(fù)載WT-1的自體DC疫苗，在有反應(yīng)的情況下，每月接受加強(qiáng)疫苗，其中1例患者發(fā)生局部過敏反應(yīng)，3例人類白細(xì)胞抗原A2（HLA-A2）陽性患者顯示出腫瘤學(xué)反應(yīng)，在其中2例出現(xiàn)了WT1特異性T細(xì)胞富集，1例自然殺傷（NK）細(xì)胞增加，2例HLA-A2陰性患者未顯示出腫瘤或免疫反應(yīng)[28]。該研究顯示了負(fù)載WT-1的自體DC疫苗在EC治療的可行性。精子蛋白17（Sp17）是睪丸和精子中高度保守的哺乳動物蛋白，被認(rèn)為是多種人類惡性腫瘤中的腫瘤相關(guān)抗原。在一項納入50例EC患者（44例腺癌和6例腺鱗癌）的實驗中，EC患者中有66%（33/50）發(fā)現(xiàn)了Sp17，其表達(dá)在癌組織中呈異質(zhì)性，表達(dá)與組織學(xué)亞型和惡性程度無關(guān)，這表明其可能作為腫瘤抗原成為EC特異性腫瘤疫苗的靶點[29]。HLA-A2限制性表位蛋白葉酸結(jié)合蛋白（FBP）通常在腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，其表達(dá)水平與腫瘤細(xì)胞侵襲性直接相關(guān)。一項關(guān)于FBP衍生的肽疫苗E39的臨床試驗招募了51例卵巢癌和EC患者，試驗組為HLA-A2（+）患者29例，其中24例為首次發(fā)病，5例為復(fù)發(fā)；對照組為HLA-A2（-）或不接受疫苗治療患者22例，16例患者為首次發(fā)病，6例為復(fù)發(fā)病例。結(jié)果表明接種該疫苗可預(yù)防高復(fù)發(fā)風(fēng)險的卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)，接受加強(qiáng)接種患者的DFS也明顯增加，亞組分析表明，對于FBP表達(dá)較低或腫瘤侵襲程度輕的患者接種該疫苗更有意義[30]。

腫瘤疫苗具有高特異性及低毒性等優(yōu)點，但在EC的治療上仍缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)。腫瘤疫苗的低反應(yīng)率使得其可能難以徹底中和體內(nèi)腫瘤抗原，如何增強(qiáng)腫瘤疫苗的反應(yīng)率并制備個性化疫苗仍是未來研究的重點方向之一。

4 結(jié)語與展望

近年來，腫瘤免疫療法在EC的方向取得許多突破性進(jìn)展，這些研究對指導(dǎo)腫瘤免疫療法在EC的治療有著重大意義，但如何選擇適當(dāng)?shù)寞熜ьA(yù)測標(biāo)志物，指導(dǎo)EC的分型診治仍是需要探討的問題。選擇更高效的聯(lián)合療法，提升腫瘤免疫的應(yīng)答率，并降低腫瘤免疫藥物的耐受性與不良反應(yīng)發(fā)生率，提高其臨床效益，盡早將腫瘤免疫療法用于EC的臨床治療是未來研究的目標(biāo)。