鄧嘉帥，江 泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

升麻鱉甲湯出自張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》，原文曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之”，該方為歷代治療溫毒疫癘的祖方[1]。前人探討此方多從臨床療效及實驗方劑學(xué)角度入手，而針對各藥的配伍意義及指導(dǎo)性理論探討卻稍顯不足。成都中醫(yī)藥大學(xué)江泳教授根據(jù)升麻鱉甲湯組方原理，基于疾病本體明確指出，此方實為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”一法的具體應(yīng)用，從而拓寬了該方的臨床使用范圍。

1 火郁發(fā)之含義

“火郁發(fā)之”為五郁治法之一，首見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》：“帝曰：善。郁之甚者治之奈何？岐伯曰:木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之,然調(diào)其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之。”其中“火郁”為病機，即被郁遏之火。劉完素釋“郁”為“怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢”[2]。國醫(yī)大師李士懋也指出，“火郁”是一系列病證的共同病理基礎(chǔ)，非一病之名[3]?！鞍l(fā)之”為治法，強調(diào)在內(nèi)清熱毒的同時可因勢利導(dǎo)，順應(yīng)火性炎上之勢，以發(fā)散之法透邪外出。唐·王冰解釋為“發(fā)謂汗之，令其疏散也”；趙紹琴則認(rèn)為“汗之可也，是目的不是手段”[4]；國醫(yī)大師路志正更是提出“火郁發(fā)之”七法，包括發(fā)表散火法、升陽散火法、疏郁散火法、清熱散火法、通閉散火法、溫化散火法、補益散火法等[5]。

總而言之，“火郁發(fā)之”為針對“郁火”提出的治法，目的是通過宣散、升散、疏達(dá)等方法因勢利導(dǎo)，使郁結(jié)之火不僅得以清解，更兼宣散外透，獲祛邪不留根之效。

2 升麻鱉甲湯組方探討

升麻鱉甲湯為治療陰陽毒的主方，其中升麻鱉甲湯治療陽毒，去雄黃、蜀椒方治療陰毒，二方差別僅為雄黃、蜀椒的取用與否。本方六藥相伍，各有深意，一筆一劃均切合“火郁發(fā)之”，故筆者將從陰陽毒的病機、升麻鱉甲湯的組方原理出發(fā)，探討其中火郁發(fā)之的內(nèi)涵所在。

2.1 陰陽毒的病機

“陰陽”二字并非表里、寒熱之意，實為病位深淺之分。雖均為疫癘邪氣內(nèi)擾營血，但有侵犯陽部營血與陰部營血的不同；“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”[6]，即火之極為毒。故“陽毒”為溫?zé)岫拘皻馇謹(jǐn)_陽部營血，蘊蓄不解，又火性炎上，蒸騰血液，故其癥見“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血”；“陰毒”為疫癘邪氣入侵陰部營血，由于病位偏內(nèi)偏下，被蒸騰的陰血不可上達(dá)面部體表而瘀結(jié)凝滯，故現(xiàn)“面目青，身痛如被杖”。由此觀之，是否使用雄黃、蜀椒乃基于病位之別——偏于陽者用之，偏于陰者棄之。

2.2 升麻鱉甲湯方解

一方六藥各司其屬。因火毒郁內(nèi)，則應(yīng)熱者寒之，以清熱解毒為首要。升麻味甘平，可解百毒[7]；甘草亦“解百毒而有效”，故升麻配甘草清熱解毒、助透郁火；火為陽邪，蘊蓄于內(nèi)，必耗傷陰血、迫血妄行，故選鱉甲之咸寒直入陰分，滋陰退熱[8]，合當(dāng)歸直入血脈，滋陰散瘀；《本草經(jīng)疏》謂雄黃“稟火金之性，得正陽之氣以生……升也陽也”[9]。且歷代本草認(rèn)為雄黃有解毒之功[10]；蜀椒味辛性熱，《景岳全書》[11]稱其為“純陽之物……主溫中下氣，開通腠理”。因陽毒病位偏上偏表，故選雄黃、蜀椒升陽透毒，取透其火而速散其邪之意；而陰毒病位偏下偏內(nèi)，若取用二藥發(fā)其郁火，非但火邪不散，更易火上澆油，使二陽相得火邪更盛而致壞病，故棄之不用。正如尤在涇云：“其蜀椒、雄黃二物，陽毒用之，以陽從陽，欲其速散也。陰毒去之者，恐陰邪不可劫，而陰氣反受損也?！薄豆欧竭x注》亦釋此方為：“升麻……升清逐穢，辟百邪，解百毒……佐以當(dāng)歸通絡(luò)中之血，甘草解絡(luò)中之毒，微加鱉甲守護(hù)營神，俾椒、黃猛烈之品，攻毒透表，不亂其神明。陰毒去椒、黃者，太陰主內(nèi)，不能透表，恐反助癘毒也。[12]”或問之，陽毒者本為熱郁于內(nèi)，蘊蓄為害，怎可更施陽熱之品？蓋其性陽升也，又同聲相應(yīng)、同氣相求，故二藥可將陽部之瘟疫邪毒透表而出，更兼解毒之功以求效全。

綜上，“火郁發(fā)之”一法強調(diào)要在內(nèi)清火毒的基礎(chǔ)上，采用因勢利導(dǎo)、外透火邪的方法使火邪速散。本方升麻、甘草清熱解毒，鱉甲、當(dāng)歸滋陰散瘀，陽毒病位偏淺，“面赤斑斑”提示病勢外彰，故用蜀椒、雄黃辛溫走上，散其郁火；陰毒病位更深入血脈之里，故去辛竄走散之椒、黃，以免反助癘害。全方內(nèi)清熱毒，外透郁火，更兼顧護(hù)陰氣，絲絲入扣，切合“火郁發(fā)之”之法。

3 火郁發(fā)之的臨床應(yīng)用

據(jù)上文對升麻鱉甲湯的組方分析，臨床應(yīng)用“火郁發(fā)之”一法應(yīng)符合以下要點：病性屬火，且為郁遏之火；病位應(yīng)偏表淺，病勢有向上或外彰之象；用藥時要考慮清熱解毒、透散郁火、顧護(hù)營陰3個方面。以下將從江泳臨床用藥的心得體會中詳細(xì)分析說明。

3.1 理論解析

火熱之邪外來、內(nèi)生均有之，名雖各異，其性亦同，正如劉完素提出“六氣皆從火化，五志過極皆能生火”。因其難分，故臨床常有辨證錯誤導(dǎo)致治法出現(xiàn)偏差而致壞病。江泳指出應(yīng)用“火郁發(fā)之”之法，辨證準(zhǔn)確為首要前提，定要切中病機，有是證用是藥，否則助紂為虐，火上澆油。因此江泳首師古法，又扎根臨床，總結(jié)出2個基本病證要點以助醫(yī)者辨別：一是火熱郁遏、有滯塞之象。如陰陽毒中“咽喉痛”“身痛如被杖”，又如瘡毒久郁不出，或氣郁化火反致心中煩悶不舒等；二是火郁部位偏表、偏淺或偏上。如陽毒火熱郁結(jié)于上而現(xiàn)“面赤斑斑如錦紋”“咽喉痛”或如痤瘡痘大內(nèi)膿，按之較硬，郁于面部、背部、頸部等。

3.2 用藥方案

江泳認(rèn)為，臨床診治除嚴(yán)審病機外，選方用藥需根據(jù)病機細(xì)致斟酌，師古法而不泥古方，方可效如桴鼓。

3.2.1 用藥基本原則 正如張仲景治療陽毒時，配升麻、甘草內(nèi)清熱毒，伍蜀椒、雄黃外散郁火，再加鱉甲、當(dāng)歸顧護(hù)營陰。其一火性炎熱，故應(yīng)首選清熱解毒之品，如銀花、連翹、梔子、蒲公英、牛蒡子、石膏、蚤休等；其二因其病位偏上，故應(yīng)暢氣機、透熱邪，辛兼性涼之品自當(dāng)更佳，如薄荷、青蒿、升麻、柴胡、蟬蛻、僵蠶等；其三質(zhì)輕之品走散更易。正如升麻鱉甲湯中蜀椒、雄黃用量分別為一兩及半兩，均少于其他藥物。故尊張仲景意，除石膏、柴胡、薄荷、青蒿等因取其“辛勝則汗”[13]之意用量可稍重外，一般情況下此類用量均不宜過重，則更有利于透散郁火；其四當(dāng)火郁較重時可稍佐辛溫之品。如張仲景用蜀椒、雄黃之意，臨床可選擇荊芥、防風(fēng)、羌活、生麻黃等少量伍之；其五火邪不論輕重均會耗傷營陰。故臨床上輕者可用麥冬、沙參、玄參、生地，重者可合犀角地黃湯、清營湯、銀翹散等涼血透毒。

3.2.2 詳辨病位，細(xì)選藥物 如見高熱無汗之衛(wèi)表之火取青蒿、柴胡、薄荷之用；顏面部如痤瘡等選梔子、銀花、薄荷、積雪草之屬；發(fā)于鼻如鼻竇炎、酒糟鼻等選石膏、柴胡、銀花、梔子等；發(fā)于咽喉如咽喉紅腫熱痛可選蚤休、牛蒡子、銀花之類；熱郁胸膈取張仲景梔子豉湯最為相宜；火郁肺胃宜用生石膏，其性辛、甘、微寒，配以銀花、連翹、梔子清其熱，更發(fā)其火。以此為止，部位再下的就不宜再發(fā)。此外，嘗思“透熱轉(zhuǎn)氣”亦為“火郁發(fā)之”，其熱郁營分，蒸騰營血，見斑疹隱隱，無大熱，入夜尤甚，用銀翹、竹葉開氣分之窗，破氣營壁壘，余藥清營涼血養(yǎng)陰，豈非郁火發(fā)之之理？藥性雖涼，但其意實同于張仲景用蜀椒、雄黃之發(fā)。由此觀之，“火郁發(fā)之”病位覆蓋范圍實廣，從表及里，從上及下，從肺衛(wèi)及營血，凡屬郁火皆可發(fā)之而散。

3.2.3 病有程度輕重，選藥用量亦異 從藥物峻弱之性來看，如清上焦火，輕者可選薄荷、連翹、梔子、牛蒡子等，中者用銀花、蒲公英、柴胡、升麻、青蒿等，重者當(dāng)選石膏、野菊花、蚤休、大青葉等。從藥量來看，江泳提出“絕對劑量”與“相對劑量”[14]的概念，如柴胡以單日量計算3～9 g為升陽舉陷，10～15 g為疏肝理氣，20～30 g為疏散風(fēng)熱。其中每個功效下的劑量區(qū)間(如疏風(fēng)散熱的20～30 g)為其功效的“絕對劑量”；然后根據(jù)病情程度輕重選擇具體用量則為“相對劑量”，如主要發(fā)揮柴胡“疏風(fēng)散熱”的作用時，應(yīng)先控制“絕對劑量”在20～30 g區(qū)間，然后再根據(jù)病情輕中重，輕者用20 g，中者用25 g，重度30 g，此為“相對劑量”。

4 結(jié)語

“火郁發(fā)之”為中醫(yī)基本治法，在臨床使用頻多。其火為病性，郁為病機，發(fā)之為治法，故臨床應(yīng)以清熱解毒為基礎(chǔ)，暢達(dá)郁火為總線，同時顧護(hù)陰氣，再穿插相應(yīng)對癥用藥。不同要點分而別之各有其意，合而思之則病因確、病位廣、病性實，病勢、側(cè)重、程度等則各隨臨床實際。江泳基于疾病本體，根據(jù)升麻鱉甲湯的組方原理，創(chuàng)新性地提出其與“火郁發(fā)之”的關(guān)系，從而明確界定“火郁發(fā)之”的臨床使用方法，詳細(xì)闡釋針對郁火的用藥原則、程度、側(cè)重，為以“火郁”為病機的各類疾病的診治開拓了新的思路及方法，從而更好地指導(dǎo)教學(xué)、科研及臨床。