許夢(mèng)晨，陳滌平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，南京 210023)

聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)和世界衛(wèi)生組織的一份最新報(bào)告顯示，全球據(jù)估算有7800萬(wàn)(約3/5)新生兒在出生后1 h內(nèi)未能得到母乳喂養(yǎng)，他們因此將面臨更高的疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，而他們此后繼續(xù)接受母乳喂養(yǎng)的可能性也更低。這一報(bào)道表明小兒喂養(yǎng)尤其是母乳喂養(yǎng)的重要性?！靶喝椴?，須要得法，乳者，奶也；哺者，食也”[1]17。中醫(yī)兒科古籍中有大量關(guān)于新生兒哺乳的內(nèi)容，對(duì)比于現(xiàn)代喂養(yǎng)的習(xí)慣及普遍認(rèn)知有一定的啟示作用，對(duì)于這些內(nèi)容進(jìn)行挖掘和整理，對(duì)現(xiàn)代小兒科學(xué)哺乳、豐富現(xiàn)代兒科學(xué)的發(fā)展，都有著重要的意義。筆者在此欲從最基礎(chǔ)的乳哺養(yǎng)護(hù)開(kāi)始，立足于中醫(yī)兒科古籍，著重探討在現(xiàn)代哺乳中容易忽略或錯(cuò)誤的習(xí)慣及認(rèn)知。

1 喂養(yǎng)者的身心調(diào)攝

現(xiàn)代社會(huì)乳母這門職業(yè)雖逐漸消沒(méi)，但歷代醫(yī)家對(duì)于乳母的選擇及自我調(diào)攝的記載為現(xiàn)代女性提供了最好的參考與借鑒。對(duì)于絕大多數(shù)嬰幼兒來(lái)說(shuō)，乳汁作為唯一的生命成長(zhǎng)來(lái)源，有著至關(guān)重要的作用。嬰兒乳汁的主要來(lái)源是生母或乳母，“乳母者，兒之所根據(jù)為命者也。如母壯則乳多而子肥，母弱則乳少而子瘠，母安則子安，母病食熱則乳亦熱，母食冷則乳亦冷”[2]90。乳汁對(duì)于小兒的重要性決定了乳母的重要性。

1.1 身體與性情

在乳母的選擇上，主要包括兩個(gè)方面，身體狀態(tài)以及性格品性，而身體狀態(tài)又涵蓋了疾病情況以及對(duì)乳汁的嚴(yán)格要求?！讹嬌耪诽岢觯骸胺采訐裼谥T母，必求其年壯，無(wú)疾病，慈善，性質(zhì)寬裕，溫良詳雅，寡言者，使為乳母。[3]13”身體方面大多要求無(wú)疾病，尤其是某些身體缺陷及精神類疾病；性情方面大多要求溫和平靜。除此以外，嚴(yán)格者對(duì)乳母的乳汁也有要求。如《育嬰秘訣》記載：“兒生下后，產(chǎn)母乳汁未行，必?fù)袢槟改陦洋w厚，乳汁濃白者，以乳之可也。[4]8”乳汁的色澤濃淡其實(shí)也是乳母身體素質(zhì)的反映，上等的乳汁應(yīng)“濃白光彩，入盞中上而瑩然如玉”[5]478。

然乳母生而為人，定無(wú)完備，在極少聘用乳母的現(xiàn)代，我們無(wú)法改變嬰兒母親的外表，也無(wú)法左右其健康狀態(tài)與性情，不必過(guò)分要求達(dá)到最佳狀態(tài)。孫思邈亦指出：“夫乳母形色所宜，其候甚多，不可求備”[6]65，表明大多時(shí)候上述標(biāo)準(zhǔn)也并非嚴(yán)苛的執(zhí)行。

1.2 情緒與飲食

因?yàn)槿槟傅南忍鞐l件不可改變，所以乳母的自身狀態(tài)便尤為重要?！队子仔聲芬短绞セ莘健氛摚骸胺矠槿槟福杂泄?jié)度。如不禁忌，即令孩子百病并生。如是自曉攝調(diào)，可致孩子無(wú)疾長(zhǎng)壽。[7]94”中醫(yī)古籍中對(duì)此的論述可歸納為2個(gè)主要方面，即乳母的情緒與乳母的飲食。

乳汁由乳母的血?dú)饣鴣?lái)，而七情六欲同樣由血?dú)馑?，故而乳母的情緒調(diào)節(jié)間接影響到小兒的健康狀態(tài)。作為乳母應(yīng)常常警醒自己勿要過(guò)喜過(guò)悲，應(yīng)不急不躁、從容自在。孫思邈曾說(shuō)：“其乳兒者，皆宜慎于喜怒。[6]65”

至于乳母的飲食，過(guò)寒過(guò)熱的食物都應(yīng)該避免使用，乳母若不對(duì)飲食加以控制，可使小兒因此致病。正如《育嬰秘訣》中所說(shuō)：“乳者，飲食之津液。其母亦當(dāng)?shù)涛?，一切酒面肥甘之熱物，瓜果生冷之寒物，皆?dāng)禁之。茍不知禁，氣通于乳，猶兒食之，以成寒熱之病，乳母之過(guò)也。[4]11”在正常飲食中，不過(guò)度食用或偏嗜此類食物即可，至于煙酒毒物此類常人尚不可觸碰之物，之于乳母更不可近。劉昉在《幼幼新書》中引用《太平圣惠方》對(duì)乳母的飲食禁忌做了詳細(xì)的解釋：“乳母忌食諸豆及醬、熱面、韭、蒜、蘿卜等?？膳c宿煮羊肉、鹿肉、野雞，雁、鴨、鯽魚(yú)、蔥、 薤、蔓菁、萵苣、菠、青麥、達(dá)、冬瓜等食。[7]95”小兒患病之前或患病初期，若乳母調(diào)養(yǎng)得當(dāng)或稍加藥石，可及時(shí)遏制疾病的發(fā)生發(fā)展，這在指導(dǎo)小兒疾病治療的同時(shí)，也體現(xiàn)了乳母與小兒血脈相連的關(guān)系，因此萬(wàn)全提出“母安子亦安，可消患于未形也”[4]11。以上雖是先輩醫(yī)者對(duì)于乳母的建議及警戒，卻為后世為母之人提供了完備的指導(dǎo)。

2 新生兒的助腸開(kāi)胃

新生喂養(yǎng)指的是在出生后的幾天內(nèi)給予小兒以濃稠適宜的米飲，以開(kāi)腸胃?，F(xiàn)今新生兒喂養(yǎng)的概念和方法已經(jīng)弱化。為了讓新生兒開(kāi)腸胃，把米粥熬為濃稠像乳汁一般，讓嬰兒飲用如豆子一般大小，每日3次，每次三豆?！肚Ы鹨健贩街谐珜?dǎo)：“新生三日后，應(yīng)開(kāi)腸胃，助谷神，可研米作濃飲，如奶酪濃薄，以豆大與兒咽之，頻咽三豆許止，日三與之，滿七日可與哺也。[6]66”相似的內(nèi)容，《幼幼新書》《育嬰秘訣》及《幼科證治準(zhǔn)繩》均有所論述，然《幼幼新書》中所用米飲為粟米即小米，而《育嬰秘訣》所用為粳米即大米，仍需要進(jìn)一步討論。

3 哺乳時(shí)的操作方法

3.1 規(guī)范姿勢(shì)

關(guān)于哺乳姿勢(shì)，因擔(dān)心乳母困乏不能及時(shí)觀察小兒情況，進(jìn)而導(dǎo)致食噎或阻礙呼吸的狀況，夜間應(yīng)坐起哺乳。另外，不規(guī)范的側(cè)臥哺乳還可能導(dǎo)致小兒罹患中耳炎或其他口腔疾病。古籍著重提到了這兩點(diǎn)內(nèi)容，一是小兒躺臥時(shí)，“乳母當(dāng)以臂枕之，令乳與兒頭平乃乳之，令兒不噎”[6]66；二是夜間哺乳，應(yīng)注意“母必起坐床上，抱起兒乳之，勿側(cè)臥乳。乳后抱其子，使其身直，恐軟弱傾鍘，致乳溢出也”[4]11。然而在現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中，并不是要求總以同一哺乳姿勢(shì)進(jìn)行哺乳，母子二人可不斷嘗試，并且視情形而定，直到在哺乳實(shí)踐中找到平衡的最佳狀態(tài)。

3.2 乳前去乳

去乳包含兩層含義，即去產(chǎn)婦行乳后最開(kāi)始的乳汁以及日常乳前去乳。產(chǎn)后5 d內(nèi)的乳汁被稱為初乳，含有豐富的SIgA，在胃中不易被消化，能在腸道中發(fā)揮免疫防御作用，對(duì)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育及抵抗力有極大的益處。萬(wàn)全認(rèn)為：“產(chǎn)母乳汁既行，必須揉而捏去之，此乳不可哺也。積滯之氣，恐損兒也。[4]8”此段論述并未提及是否5 d內(nèi)乳汁皆不可用，故目前看來(lái)與初乳的高價(jià)值并無(wú)悖逆，只是提出初乳中最開(kāi)始的乳汁可能對(duì)新生兒有損，這一觀點(diǎn)尚有待進(jìn)一步考證。《千金要方》曰：“凡乳母乳兒，當(dāng)先極挼，散其熱氣。[6]66”《顱囟經(jīng)》曰：“夏不去熱乳，令兒嘔吐，冬不去寒乳，令兒泄瀉復(fù)痢，尤不可不謹(jǐn)……每清早欲飲乳，皆須捏去宿乳。[1]13”由記載可見(jiàn)，日常乳前去乳更多出于溫度、清潔衛(wèi)生方面的考量，可以為現(xiàn)代所借鑒。乳母形成正確的去乳思想和習(xí)慣，可避免小兒感受四季病氣、誤食敗乳而患病。

3.3 哺乳有節(jié)

小兒腸腑嬌嫩，脾常不足，不可一味為了生長(zhǎng)發(fā)育而毫無(wú)節(jié)制地進(jìn)食?！吨T病源候論》：“其飲乳食哺，不能無(wú)痰癖，常當(dāng)節(jié)適乳哺。[8]p249”《小兒衛(wèi)生總微論方》：“凡乳母慎護(hù)養(yǎng)兒，乳哺欲其有節(jié)……[9]19”在大眾觀念中小兒肥胖為福，也是家庭喂養(yǎng)良好的證明。然而凡事有節(jié)，哺乳過(guò)多可導(dǎo)致諸多健康問(wèn)題，如嘔吐、乳積等。若哺乳過(guò)多，兒過(guò)飽嘔吐，孫思邈也給出了解決方法，即給予小兒空乳，每日4次乳之：“凡乳兒不欲太飽，飽則嘔吐，每候兒吐者，乳太飽也。以空乳乳之即消，日四乳兒。[6]66”

然而所謂有節(jié)不僅僅是節(jié)制，也包含了節(jié)律。萬(wàn)全在《育嬰秘訣》中引朱丹溪語(yǔ)曰：“小兒氣血俱盛，食物易消，故食無(wú)時(shí)。[4]10”縱然小兒飲食沒(méi)有定時(shí)，也需要哺乳者不斷摸索形成相對(duì)固定的乳食時(shí)間、次數(shù)、食量及種類等。正如《千金要方》所說(shuō)：“視兒饑飽節(jié)度，知一日中幾乳而足，以為常。[6]66”

3.4 哺乳禁忌

當(dāng)乳母或小兒狀態(tài)不佳，有許多不適宜哺乳的情況，“如不禁忌，即令孩子百病并生”[7]94，這些禁忌應(yīng)引起乳母的關(guān)注與重視。萬(wàn)全列舉了以下幾種不適宜哺乳的情況：“凡乳母大醉后勿乳，大勞后勿乳，大怒后勿乳，房事后勿乳，有熱病勿乳，其子啼哭未止勿乳，睡未醒勿乳，飽后勿乳。[4]11”在如今倡導(dǎo)女性自由的時(shí)代，飲酒、過(guò)勞、房事后哺乳的例子比比皆是，大眾意識(shí)亟需規(guī)范。除了乳母身體或情緒狀況不佳而產(chǎn)生不可哺乳的情況以外，眾多醫(yī)家尤其強(qiáng)調(diào)“兒啼不乳”這一觀點(diǎn)?！吨T病源候論》最先提出：“兒啼未定，氣息未調(diào)，乳母匆遽以乳飲之，其氣尚逆，乳不得下，停滯胸膈則胸滿氣急，令兒嘔逆變吐。[8]261”后世醫(yī)家如萬(wàn)全、王肯堂等也在此基礎(chǔ)上不斷豐富并成為醫(yī)界共識(shí)，這對(duì)于現(xiàn)在很多家長(zhǎng)習(xí)慣性利用哺乳解決小兒啼哭的現(xiàn)象有著重要的警醒作用。

4 嬰幼兒的輔食添加

伴隨著嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育以及營(yíng)養(yǎng)素需求量的不斷提升，母乳必然無(wú)法滿足所有營(yíng)養(yǎng)、能量等方面的需求，嬰幼兒的食物必然要向著固定化的食物進(jìn)行轉(zhuǎn)變，所以需要及時(shí)做好關(guān)于嬰幼兒食物類型的銜接過(guò)度工作。

《千金翼方》指出，小兒過(guò)早或過(guò)多添加輔食，易“令兒頭面身體喜生瘡，瘥而復(fù)發(fā)，亦令兒弱難食”。合適的輔食添加時(shí)間當(dāng)位于“小兒生滿三十日”，其原因是若過(guò)早小兒脾胃虛弱難于化物，“兒不勝谷氣，令兒病，則多肉耗”，即使?jié)M了30 d，仍當(dāng)節(jié)制適量，即所謂“三十日后，雖哺勿多”。此外，仍需注意的是，添加輔食后的喂養(yǎng)應(yīng)遵循小兒的意愿，若其“不嗜食，勿強(qiáng)與”，否則“強(qiáng)與不消，復(fù)成疾病”[10]147。

愛(ài)惜太過(guò)的父母遲遲不予輔食，則引起脾胃虛弱，體弱多病。宋代《小兒藥證直訣》提出：“小兒多因愛(ài)惜過(guò)當(dāng)，三兩歲未與飲食，致脾胃虛弱，平生多病。[11]86”在合適的年齡，輔食仍不可增加的小兒，預(yù)示身體微恙應(yīng)及時(shí)診治。此觀點(diǎn)在《諸病源候論》中曰：“兒稍大，食哺亦當(dāng)稍增。若減少者，此是腹中已有小不調(diào)也。[8]249”

輔食添加的量與時(shí)間之間的關(guān)系，古籍當(dāng)中也有所提及。《千金翼方》指出：“兒生十日始得哺，如棗核大，二十日倍之，五十日如彈丸大，百日如棗大。若乳汁少，不從此法，當(dāng)用意少少增之。若三十日乃哺者，令兒無(wú)疾。[10]147”《小兒藥證直訣》亦曰：“自半年以后，宜煎陳米稀粥，取粥面時(shí)時(shí)與之。十月以后，漸與稠粥爛飯，以助中氣，自然易養(yǎng)少病。[11]86”其中，前者所哺內(nèi)容應(yīng)為濃如乳汁的米飲，關(guān)于乳汁過(guò)少的情況亦給出了根據(jù)情況酌情增加的建議。

現(xiàn)代的調(diào)查研究結(jié)果與以上不謀而合。研究發(fā)現(xiàn)，4～6個(gè)月時(shí)添加輔食最為普遍，是食物引入的關(guān)鍵性時(shí)期，同時(shí)在9個(gè)月時(shí)大多數(shù)都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全部轉(zhuǎn)變?yōu)檩o食。另外，在食物類型方面，需要注重質(zhì)地的轉(zhuǎn)換，在6個(gè)月時(shí)應(yīng)當(dāng)以泥狀食物為主，7～9個(gè)月時(shí)應(yīng)當(dāng)以碎末狀食物為主，12個(gè)月之后便可以嘗試成年人的食物了[12]。

5 嬰幼兒的飲食節(jié)度

5.1 飲食有節(jié)

現(xiàn)今時(shí)代，眾多家長(zhǎng)對(duì)于小兒飲食的態(tài)度多是過(guò)分愛(ài)惜，不論健康與否一味的投食，或者不問(wèn)緣由以食物來(lái)解決嬰兒哭鬧問(wèn)題，導(dǎo)致許多小兒過(guò)于肥胖或脾胃極其虛弱易致疾病。日光之下無(wú)新事。對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，健康節(jié)制的飲食喂養(yǎng)才是對(duì)于孩子最大的厚愛(ài)。曾世榮在《活幼心書》中生動(dòng)地描述過(guò)這一現(xiàn)象：“每見(jiàn)嬰孩目有所睹，心有所欲，但不能言惟啼泣而已。父母不察其詳，便謂饑渴，遽哺之以乳食，強(qiáng)之以雜味，不亦多乎？有數(shù)歲者，嬌惜太過(guò)，不問(wèn)生冷，甘肥時(shí)果，聽(tīng)其貪食，豈能知足！愛(ài)之實(shí)以害之，遂傷脾胃，不吐則瀉，或成疳積浮腫，傳作異證，此則得于太飽之故。[13]72”從古至今的兒科醫(yī)家，大多注重飲食節(jié)制的思想，從《諸病源候論》的“小兒食不可過(guò)飽，飽則傷脾”[8]p262，到《活幼心書》的“四時(shí)欲得小兒安，常要一分饑與寒。但愿人皆依此法，自然諸疾不相干”[13]17均有體現(xiàn)。

5.2 飲食禁忌

小兒與成人在生理病理上有諸多不同，所以飲食禁忌也相對(duì)有差，除飲酒嗜毒腐敗發(fā)物以外，仍有許多禁忌。錢乙認(rèn)為:“惟忌生冷、油膩、甜物等。[11]86”而《小兒衛(wèi)生總微論方》中提出：“凡小兒有不可食之物，不可不知。[9]p21”其中提及多食栗子則氣庸，食用蕨菜影響小兒行走，食用黍米雞肉胡瓜腹中易生蟲(chóng)等，雖未有詳細(xì)考究，也不排除其中有迷信的成分，然眾多醫(yī)家多有論證，亦值得我們重視。如朱丹溪提出：“栗大補(bǔ)，杮大澀，俱為難化，亦宜少與”[4]10；王肯堂亦認(rèn)同“三歲未滿，勿食雞肉，子腹生蟲(chóng)”[1]15。對(duì)于飲食時(shí)間，《活幼心書》首次提出：“心肝恬淡，自然毋染于時(shí)災(zāi)。脾胃和平，戒以勿餐于夜食”[13]18，明確了小兒不可夜間進(jìn)食的看法。此外，還有乳哺不得同食之說(shuō)。《幼科證治準(zhǔn)繩》曾記載：“湯氏曰：小兒乳哺須要得法……乳后不可便與食，哺后不得便與乳，乳食相連，難以克化。[1]17”

6 嬰幼兒的斷乳事宜

關(guān)于斷乳古籍記載不多，沒(méi)有實(shí)際指出斷乳的時(shí)間方式及注意事項(xiàng)，但給出了強(qiáng)制斷乳的方法與“當(dāng)斷不斷”帶來(lái)的隱患，即“疳癖”，強(qiáng)調(diào)適時(shí)斷乳的重要性。明·王肯堂在《幼科證治準(zhǔn)繩》中記載：“小兒年至四五歲當(dāng)斷乳，而不肯斷者，宜用畫眉膏斷乳之道，方可漸與肉食，則無(wú)疳癖之患”[1]16，后世多宗此說(shuō)。而現(xiàn)代則普遍認(rèn)為，嬰兒出生8～12個(gè)月是斷乳的適當(dāng)時(shí)期。對(duì)于斷乳，眾多家庭出現(xiàn)許多誤區(qū)，如認(rèn)為哺乳時(shí)間越長(zhǎng)越好，或采用激烈的方法進(jìn)行斷奶，斷奶后不能掌握良好的哺食方法等都亟需正確引導(dǎo)。關(guān)于斷乳時(shí)間，應(yīng)避免夏季斷奶，以防食物易變質(zhì)引起小兒腹瀉。關(guān)于斷奶的方式，相關(guān)研究[14]認(rèn)為，前期應(yīng)在哺乳次數(shù)、哺乳量上不斷減少，增加輔食，如似泥漿形態(tài)固態(tài)食物，且需保證味道清淡。中期則應(yīng)增加食物種類、食物量，每日五餐且選擇半固態(tài)食品。在每?jī)刹烷g取適量糖水由嬰兒進(jìn)食，有助于嬰兒適應(yīng)日常食物。某些特殊情況，如乳母檢查中有精神疾病或有傷寒與其他需行外科手術(shù)的急性疾病，如活動(dòng)性肝炎、結(jié)核等則提前快速斷乳。斷乳后期，當(dāng)嬰兒逐漸適應(yīng)代乳品或其他輔食后，應(yīng)考慮在進(jìn)食上增加營(yíng)養(yǎng)成分，引導(dǎo)嬰兒咀嚼能力的加強(qiáng)，有助于促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

7 討論

作為生命的起始階段，重視小兒乳哺養(yǎng)護(hù)是非常重要的。從哺乳到飲食，歷代醫(yī)家對(duì)小兒的喂養(yǎng)都給出了全面而細(xì)致的指導(dǎo)。本文研究表明，首先，基于古籍中對(duì)于選擇乳母的要求，我們應(yīng)當(dāng)明確母乳喂養(yǎng)的重要性，也應(yīng)當(dāng)有意識(shí)地對(duì)母親的身體以及情緒加以調(diào)節(jié)，做到飲食清淡，情緒平和。其次，無(wú)論是母乳喂養(yǎng)還是飲食喂養(yǎng)，都有一個(gè)共同的原則，即有節(jié)有制，顧護(hù)脾胃。在哺乳及飲食過(guò)程中，應(yīng)合理添加輔食及斷乳，這都密切關(guān)系到小兒的健康成長(zhǎng)狀態(tài)，需根據(jù)小兒自身狀態(tài)不斷摸索，及時(shí)調(diào)整。

此外，尚有兩個(gè)觀點(diǎn)需要進(jìn)一步討論。其一，有關(guān)新生兒開(kāi)腸胃，在我國(guó)民間一般只有出生6個(gè)月后的嬰幼兒采用煮米粥方法喂食,但現(xiàn)在普遍認(rèn)為新生兒由于胃腸沒(méi)有發(fā)育完全,消化功能較弱,難以全面吸收小米粥中的營(yíng)養(yǎng)。筆者認(rèn)為，無(wú)論是從新生喂養(yǎng)的理由和時(shí)間，抑或是喂養(yǎng)物的濃稠要求，新生兒以米飲開(kāi)腸胃的說(shuō)法都不違背新生兒的生理特點(diǎn)。關(guān)于米飲的原料，《幼幼新書》中所用米飲為小米，而《育嬰秘訣》所用為大米。中醫(yī)認(rèn)為小米可補(bǔ)虛損，開(kāi)腸胃?，F(xiàn)代研究[15]也證實(shí)，小米與大米相比, VB1要高1.5倍，VB2高1倍, 被稱為第七營(yíng)養(yǎng)素的粗纖維高2～7倍，所以筆者更認(rèn)同《幼幼新書》的說(shuō)法；其二，有關(guān)產(chǎn)婦行乳后最開(kāi)始的乳汁，《育嬰秘訣》稱之為“積滯之氣”,恐傷小兒,故去之。現(xiàn)代研究表明[16]，母乳能提供嬰兒腸道菌群建立所需的微生物,幫助嬰兒逐漸建立穩(wěn)固的腸道菌群。此外，相比隨后擠出的大量母乳而言,最初擠出的幾毫升母乳含有的微生物濃度更高。這一觀點(diǎn)還有待進(jìn)一步研究。

對(duì)于大多數(shù)的中國(guó)哺乳期或喂養(yǎng)小兒的母親來(lái)說(shuō)，尚存在許多需要規(guī)范的認(rèn)識(shí)，亟需普及歸正。而中醫(yī)幾千年來(lái)的知識(shí)沉淀仍有許多未被證實(shí)和推廣的部分，筆者將繼續(xù)探索，努力借鑒并傳播正確的醫(yī)史經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代研究，給予社會(huì)大眾最好的知識(shí)普及與服務(wù)。