尚碩紅，糟秀梅，何 瑛，馬 強(qiáng)，權(quán)曉燕

骨髓增生異常綜合癥(MDS)是一類以無(wú)效造血和高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展至白血病為特點(diǎn)的髓系腫瘤性疾病，預(yù)測(cè)預(yù)后是本病治療方案選擇的關(guān)鍵。研究表明超過(guò)90%的MDS患者至少攜帶一種血液腫瘤相關(guān)基因突變[1]，諸如RUNX1、SF3B1、GATA等突變基因還與預(yù)后和治療方案選擇相關(guān)[2]，在預(yù)后預(yù)測(cè)模型中納入突變基因或有利于完善預(yù)后分層。本研究基于此，納入MDS患者總生存(OS)相關(guān)因素構(gòu)建預(yù)后預(yù)測(cè)列線圖，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料:回顧性納入2015年5月-2017年5月多家醫(yī)院的156例MDS患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的首診患者，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因死亡；②伴隨其他惡性腫瘤；③未遵醫(yī)囑治療和自動(dòng)出院患者。所有患者中男89例，女67例，年齡25～81歲，平均年齡(56.90±18.24)歲。分型：難治性貧血(RA)4例，難治性貧血伴有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞(RARS)9例，難治性血細(xì)胞減少伴有多系發(fā)育異常(RCMD)45例，難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多-1型(RAEB-1)31例，難治性貧血伴原始細(xì)胞過(guò)多-2型(RAEB-2)40例，MDS不能分類型(MDS-U)6例，5q-綜合征1例。依收治時(shí)間先后順序?qū)⑶?/3(104例)納入試驗(yàn)組，后1/3(52例)納入驗(yàn)證組，試驗(yàn)組再根據(jù)隨訪3年期間存活情況分為存活組和死亡組。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集和調(diào)查內(nèi)容:對(duì)較低危組[4]患者給予成分輸血、祛鐵、雄激素、環(huán)孢素等支持治療為主，對(duì)較高危組[4]主要給予化療和去甲基化治療，有條件者施以異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)。收集患者入組時(shí)臨床資料，主要包含國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS-R分級(jí))、基因檢測(cè)結(jié)果、WHO分型等。所有患者以電話或門(mén)診方式行隨訪至2020年5月30號(hào)，每15 d 1次，了解患者健康和存活情況。

1.2.2 IPSS-R分級(jí)：根據(jù)骨髓原始細(xì)胞占比、染色體核型、血細(xì)胞減少系列數(shù)評(píng)定積分進(jìn)行分級(jí)：≤1.5分為極低危組，2～3分為低危組，3.5～4分為中危組，4.5～6分為高危組，>6分為極高危組。

1.2.3 基因檢測(cè)：采用靶向檢測(cè)突變基因，經(jīng)骨穿取患者骨髓2mL，用乙二胺四乙酸抗凝后，應(yīng)用血液基因組DNA提取試劑盒(北京海斯特檢驗(yàn)中心提供)獲取DNA。樣本經(jīng)PCR引物擴(kuò)增目的基因熱點(diǎn)區(qū)域[112種MDS或急性髓系白血病(AML)相關(guān)基因]，目標(biāo)區(qū)域DNA富集后，在Ion Torrent PGM測(cè)序平臺(tái)進(jìn)行基因測(cè)序。測(cè)序后用CCDS、人基因組數(shù)據(jù)庫(kù)(HG19)、COSMIC、1000 genomes、dbSNP、SIFT等數(shù)據(jù)庫(kù)分析數(shù)據(jù)，明確相關(guān)基因突變位點(diǎn)。平均基因覆蓋率超過(guò)98%，平均測(cè)序深度為1500×，95%的目標(biāo)區(qū)域測(cè)序深度超過(guò)500×，靈敏度5%。最終將突變頻率最高的10個(gè)基因納入觀察指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和驗(yàn)證組、存活組和死亡組資料比較：因資料不全剔除6例后共納入150例患者，截至最后隨訪期限共有15例(10.00%)轉(zhuǎn)急性白血病，死亡53例(35.33%)，均死于MDS進(jìn)展，所有患者3年OS率為44.67%；兩組年齡、WHO分型、IPSS-R分級(jí)等各項(xiàng)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組年齡(58.04±13.75)歲、存活組年齡(47.41±9.33)歲，2組比較基因突變率見(jiàn)表1。

2.2 MDS患者3年OS相關(guān)因素COX回歸分析：年齡(OR=1.099，P<0.05)、ASXL1(OR=5.404，P>0.05)、SRSF2(OR=12.221，P>0.05)、DNMT3A(OR=14.116，P>0.05)、TP53(OR=9.602，P>0.05)為MDS患者3年OS的危險(xiǎn)因素，IPSS-R分級(jí)低危(OR=0.042，P>0.05)和中危(OR=0.131，P>0.05)為保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2 MDS患者3年OS相關(guān)因素COX回歸分析結(jié)果

2.3 列線圖模型及校正曲線：將MDS患者3年OS相關(guān)因素納入列線圖，預(yù)測(cè)OS相關(guān)因素的C-index為0.921(95%Cl0.881～0.939)。

3 討論

不同MDS患者預(yù)后和治療效果差異較大，這對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)和治療方案選擇都是巨大挑戰(zhàn)。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)MDS的生存期、治療反應(yīng)率、轉(zhuǎn)白血病情況、治療效果與部分基因突變相關(guān)[5]。建造一個(gè)納入多種高頻突變基因?yàn)橐蛩氐念A(yù)測(cè)模型將有助于精確個(gè)體化治療。

本研究中死亡組年齡高于存活組，年齡為MDS患者3年OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年MDS患者治療過(guò)程中并發(fā)癥較多，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。但老年患者較年輕患者多傾向于保守治療或放棄，這一差異影響了研究群體的年齡結(jié)構(gòu)，造成結(jié)果偏倚。IPSS-R分級(jí)在衡量病情和預(yù)后上發(fā)揮著重要作用。本研究觀察到死亡組和存活組IPSS-R分級(jí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，IPSS-R分級(jí)低危和中危為3年OS的保護(hù)因素。相關(guān)研究報(bào)道IPSS-R極低危組至極高危組的中位OS分別為105.6、63.6、36.0、19.2、9.6個(gè)月[6]，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)同一IPSS-R分級(jí)患者之間治療敏感性和總生存期也具有明顯差異，預(yù)后預(yù)測(cè)需要進(jìn)一步精確化。

本研究中死亡組ASXL1、SRSF2、DNMT3A、TP53突變例數(shù)均高于存活組，四者為MDS患者3年OS的危險(xiǎn)因素。MDS進(jìn)展是一個(gè)涉及多基因的過(guò)程，TET2、DNMT3A、ASXL1與患者轉(zhuǎn)白密切相關(guān)[7]，其中ASXL1已被證實(shí)是MDS不良預(yù)后因素[8]。有研究報(bào)道TP53是MDS預(yù)后危險(xiǎn)因素，伴有TP53突變的復(fù)雜核型MDS患者即使行allo-HSCT治療，大部分也會(huì)死于早期復(fù)發(fā)[9]。Wu等[10]報(bào)道伴有SRSF2突變的MDS患者OS顯著縮短，其為OS獨(dú)立影響因素，支持了本研究結(jié)果。本研究建立的預(yù)測(cè)模型C-index為0.921，可見(jiàn)其具有顯著應(yīng)用意義，并發(fā)揮了突變基因在個(gè)體水平上預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床價(jià)值。但本研究樣本較少，不利于檢測(cè)出更多與預(yù)后相關(guān)的基因突變，有待進(jìn)一步擴(kuò)展。MDS患者ASXL1、SRSF2、DNMT3A、TP53基因突變與OS相關(guān)，基于多種突變基因構(gòu)建的列線圖可實(shí)現(xiàn)MDS預(yù)后預(yù)測(cè)精確化，為改善個(gè)體化治療和延長(zhǎng)總體生存提供新的策略。