謝程欣，王 維，黃 戈，尹 東*

（1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西南寧530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院關節(jié)與運動醫(yī)學外科，廣西南寧530021）

據(jù)估計，中國15歲及以上成年人的吸煙率為27.7%，每年導致超過100萬人死亡［1］。吸煙不僅會誘發(fā)多種原發(fā)性惡性腫瘤，還是慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、糖尿病的主要病因。吸煙也會增加多數(shù)外科手術術后并發(fā)癥的風險，導致患者面臨住院死亡率增加20%和術后并發(fā)癥增加40%的后果［2］。尼古丁通過抑制成骨細胞的形成和功能、阻礙傷口和肌腱愈合、損傷免疫功能、收縮血管和增加血小板粘附性，從而損害肌肉骨骼系統(tǒng)［3，4］。已有充分的證據(jù)表明，吸煙會對各類骨科手術術后結(jié)果造成嚴重的不良影響，增加傷口并發(fā)癥、手術部位感染、骨愈合延遲、骨不連和假體松動及感染等的機率［5～10］。戒煙對整體健康的益處已被廣泛認識，戒煙同樣有利于術后肌肉骨骼系統(tǒng)的恢復。在等待骨科手術期間，戒煙是預防圍手術期并發(fā)癥最重要的干預之一。一項包含一系列外科手術的Meta分析報告，戒煙可使術后并發(fā)癥的風險降低41%［11］。然而，骨科醫(yī)生很少推遲手術或采取戒煙干預，圍手術期的戒煙干預對于骨科手術結(jié)果的影響尚不明確，戒煙時機也未確定［8］。

1 圍手術期戒煙對骨科手術的影響

1.1 骨折固定手術

吸煙、過量飲酒、睡眠不足和既往骨折被視為低能量骨折的獨立危險因素［12］。骨科創(chuàng)傷患者的吸煙率為24%～39.2%，遠高于普通人群［13］。吸煙會延遲軟組織損傷和骨折的愈合，長期戒煙能降低骨折的風險［14］，短暫的圍手術期戒煙還有利于降低骨折患者的術后并發(fā)癥。Nsell等［15］的隨機對照研究報道，急性骨折患者入院開始戒煙至術后6周，對照組至少出現(xiàn)一種術后并發(fā)癥的患者比例顯著高于戒煙組（38%vs.20%，P=0.048），兩種或兩種以上術后并發(fā)癥也更為常見（P=0.039），對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的風險是戒煙組的2.51倍。李成磊［16］的研究發(fā)現(xiàn)股骨干骨折后未戒煙患者的骨不連發(fā)生率明顯高于非吸煙者及術后戒煙者（P＜0.05），分別為 52.9%、12.5%、20.4%，骨折臨床愈合的中位時間分別為51.1、15.1、22.0周。然而，圍手術期戒煙是否對各部位及類型的骨折固定術均有幫助，仍需要大規(guī)模的研究加以證實。此外，治療骨不連的失敗率在吸煙患者中更高［17］。圍手術期的戒煙干預似乎能夠為骨不連患者提供更多愈合的可能性，與急性骨折患者不同，骨科醫(yī)生可選擇在骨不連患者戒煙后再進行手術。損害骨折愈合的骨生理改變在戒煙后仍會持續(xù)很長一段時間，目前仍缺乏強有力的證據(jù)表明骨折后戒煙可以促進愈合，但減少影響愈合相關的危險因素的影響無疑是有益的。

1.2 關節(jié)置換術

吸煙、糖尿病和肥胖是關節(jié)置換術（total joint arthroplasty,TJA）患者群體中最常見的危險因素［18］。多項研究表明，吸煙與TJA術后并發(fā)癥（傷口延遲愈合、手術部位感染、早期翻修等）和死亡率顯著增加相關［10，19-21］。作為一種擇期手術，與其他戒煙嘗試相比，TJA為吸煙者提供了一個相對持久的戒煙時機。M?ller等［22］的隨機對照研究中，戒煙干預期為術前6～8周至術后10 d，最終分別對52名戒煙組和56名對照組患者的結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)戒煙組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（18%vs.52%，P=0.0003），住院時間也更短（11d vs.13 d），干預效果最顯著的是創(chuàng)傷相關并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥和二次手術。裴皓等［23］的研究報道了相似的結(jié)果，術前4周患者戒煙或吸煙量減少至少50%，戒煙組術后并發(fā)癥 （21%vs.68%，P＜0.001）、傷口相關并發(fā)癥（5%vs.37%，P＜0.001）、翻修率 （2%vs.16%，P=0.022）和中位住院天數(shù)（14d vs.26d，P＜0.001）均顯著少于對照組。一項包含部分（36%）TJA患者的隨機對照研究中，患者從術前4周開始戒煙至術后4周，結(jié)果顯示戒煙組和對照組的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為21%和41%（P=0.03），戒煙使術后并發(fā)癥的相對風險降低 49%［24］。Hart等［25］的研究報道，術前 1 年內(nèi)戒煙的患者膿毒癥翻修率、無菌性翻修率和死亡率明顯降低。此外，戒煙干預對TJA患者預后的影響程度因手術部位的不同而存在差異，吸煙者行初次肩關節(jié)置換術術后經(jīng)歷假體周圍感染的風險是戒煙者的4.56倍和非吸煙者的7.27倍，術后骨折的風險是戒煙者的3.63倍和非吸煙者的6.99倍［26］；而接受全踝關節(jié)置換術的戒煙者的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和預后與非吸煙者相似［27］。綜上，至少在術前4周戒煙能夠降低TJA術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。

一項美國的經(jīng)濟學研究報道，當假體周圍感染的短期成本大于95 410美元，戒煙者的假體周圍感染比率至少降低25%，干預成本小于219美元或干預成功率大于56%時，戒煙干預節(jié)省了成本［28］。在法國，因術前戒煙干預減少術后并發(fā)癥而降低的住院費用約為313歐元，而干預成本估計僅為196歐元［29］。此外，戒煙對健康長期益處的潛在價值也應該被考慮在內(nèi)。

1.3 脊柱融合術

對于接受脊柱融合術的患者，吸煙不僅顯著增加術中失血量，還會增加其他并發(fā)癥的風險，如感染、假關節(jié)、骨不連、相鄰節(jié)段病變和吞咽困難［30，31］。一項針對426名接受腰椎融合術患者的研究發(fā)現(xiàn)，骨不連的差異在戒煙者（術前3個月）和非吸煙者之間并不顯著，戒煙者和非吸煙者的骨不連發(fā)生率均顯著低于吸煙者（P=0.013）［32］。Glassman 等［33］的研究發(fā)現(xiàn)，脊柱融合術后骨不連與術后戒煙相關，術后戒煙1～6個月和超過6個月的不愈合率分別為18.2%和17.1%，術后繼續(xù)吸煙的患者骨不連發(fā)生率顯著高于非吸煙者（26.5%vs 14.2%，P＜0.05）。因此，無論是術前短期的戒煙，還是術后繼續(xù)保持戒煙一段時間，都將顯著改善脊柱融合術的預后。此外，吸煙者在腰椎手術后更有可能出現(xiàn)慢性背部疼痛和持續(xù)性疼痛，Jazini等［34］的研究表明，術前戒煙天數(shù)與基線Os?westry殘疾指數(shù)（P=0.005）和術后12個月的背痛評分（P=0.017）之間存在顯著的相關性，但戒煙并不能完全減輕吸煙對基線和術后結(jié)果的負面影響。對于患有疼痛性脊柱疾病的吸煙者，在治療過程中戒煙能夠明顯改善疼痛評分［35］。

1.4 膝關節(jié)韌帶重建和軟骨修復

吸煙不利于膝關節(jié)韌帶和關節(jié)軟骨手術結(jié)果及術后功能恢復。與非吸煙者相比，吸煙者的前交叉韌帶重建術術后主觀功能評分和客觀臨床結(jié)果評分更差，術后并發(fā)癥發(fā)生率更高（術后感染和靜脈血栓栓塞最常見）［36］。此外，吸煙還與早期半月板修復失敗的風險顯著增加相關［37］。Kim等［38］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建前至少戒煙1個月的患者與從不吸煙的患者相比，術后結(jié)果沒有顯著差異。今后需要進一步研究戒煙與軟骨及半月板修復結(jié)果的相關性，以加強對圍手術期戒煙重要性的認識。

1.5 足踝手術

踝關節(jié)融合術、足踝部的骨折固定術和整形手術的不良結(jié)果與吸煙相關，發(fā)生率從25%到83.3%不等［39］。術前戒煙能夠有效減輕煙草對手術結(jié)果的不良影響，后足融合術患者的骨不連率從18.6%下降到11.1%［40］，接受前足手術的吸煙者和戒煙者（戒煙中位時間為17年）術后并發(fā)癥發(fā)生率分別是非吸煙者的4.3倍和1.9倍［41］。然而，短期的圍手術期戒煙干預尚未在這些手術患者中得到評估。此外，接受踝關節(jié)外側(cè)韌帶重建術的吸煙者術后傷口并發(fā)癥更為常見［42］。鑒于術前戒煙改善膝關節(jié)韌帶重建術預后的效果顯著，在圍手術期戒煙也可能會為踝關節(jié)韌帶的重建手術帶來積極的影響［38］。

2 戒煙干預時機

雖然戒煙的益處很容易達成一致，但圍手術期戒煙與益處之間的時間關系并沒有明確的定義。鑒于戒煙后尼古丁在幾個小時內(nèi)下降至低水平，大部分代謝物一周后被清除，一氧化碳水平在兩天內(nèi)下降，Hernigou等［5］建議術前至少戒煙24 h，也可以等待1周后再行手術。Smith等［3］認為，對于任何類型的肌肉骨骼手術，即使在術前戒煙5～7 d也會對術后愈合產(chǎn)生更有利的影響。Boylan等［28］建議在TJA術前6周內(nèi)采取戒煙咨詢和尼古丁替代療法。對于將接受脊柱手術的患者，戒煙干預至少在手術前4周開始，并持續(xù)至術后 1～6 個月［30，43］。Wong 等［44］的一項 Meta分析顯示，在創(chuàng)面愈合不良方面，至少戒煙3～4周才有顯著臨床獲益。此外，為了最大限度地減少術后幾周內(nèi)可能發(fā)生的肺部并發(fā)癥，術前至少8周的戒煙也應該被考慮。目前，沒有具體的標準建議骨科醫(yī)生在患者戒煙后至少等待多久才能進行手術。綜合考慮戒煙后傷口愈合、骨愈合和免疫功能恢復所需的時間，在理想情況下，術前戒煙4～6周是必要的。然而，對于各類手術所需對應的具體戒煙時機，還有待進一步研究和商榷。戒煙的益處隨著戒煙時間延長呈等比例增加［9，11，44］，因此，骨科醫(yī)生應早期評估吸煙狀況并及早干預，最大限度地延長戒煙時間。

術后再吸煙率在各研究間顯示差異較大。Smith等［45］的研究中，下肢擇期手術前戒煙的患者中僅48%在術后1年保持戒煙，僅55%的再度吸煙者能夠保持戒煙至術后3個月。Carlson等［46］報道，接受脊柱融合術的戒煙者術后再吸煙率在3個月時為60%，6個月時為61%，1年時為68%。接受TJA的患者表現(xiàn)出較高的依從性，一項研究報道術后6個月64%仍保持戒煙［47］，另一項研究報道術后1年86.2%仍保持戒煙［25］。原因可能是各研究間戒煙干預的強度有所不同，也可能歸因于患者對各種手術預后的了解之間存在差異。

3 挑戰(zhàn)與展望

盡管許多研究強調(diào)了在骨科手術前戒煙的重要性，但在實施相關的干預措施時仍存在很多挑戰(zhàn)。對骨科患者的戒煙策略并不容易實施，只有不到10%的患者在接受擇期脊柱手術前4周戒煙［33］，和有13%的患者在術后僅通過咨詢戒煙［32］。大多數(shù)戒煙計劃只作為術前建議進行，如果患者拒絕戒煙或戒煙失敗，他們?nèi)钥梢越邮苁中g。美國的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大約一半的骨科醫(yī)生在圍手術期戒煙咨詢上花費不到5 min，41%從不因為患者吸煙而推遲擇期手術，39%推遲手術不到3個月［48］。一方面，吸煙是一種難以戒除的高度上癮的習慣，實現(xiàn)戒煙計劃的理想目標尚存在很大難度；另一方面，目前已知的吸煙風險并不值得接受手術的吸煙患者全面拒絕吸煙。英國皇家外科醫(yī)師學會明確表示，除非有強有力的證據(jù)支持，否則基于吸煙狀況而禁止或推遲治療是“不可接受的”［7］。然而，當戒煙對骨科手術圍手術期的積極影響被充分認識時，戒煙的重要性會被認可。

4 小結(jié)

目前的證據(jù)僅表明圍手術期的戒煙干預能夠改善骨折固定手術、全關節(jié)置換術、關節(jié)融合術及前交叉韌帶重建術的臨床結(jié)果并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，對各類型的骨科手術結(jié)果是否普遍改善，以及實現(xiàn)最佳益處的理想戒煙時間仍未確定。由于缺乏對圍手術期戒煙影響的了解，低估了圍手術期戒煙的益處，很多骨科醫(yī)生未能對患者進行積極的干預。因此，仍需要更多研究提供循證依據(jù)，以支持圍手術期戒煙的必要性，并將其作為骨科術前準備的常規(guī)做法。