從 禹，王亞杰，蘇曉蘭,2，毛心勇，國(guó) 嵩，獨(dú)思靜,2，楊 洋,2，魏 瑋,2

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，2.功能性胃腸病中醫(yī)診治北京重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一種類型, 系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少, 伴或不伴腸腺化生和 (或) 假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。目前國(guó)際上對(duì)于慢性萎縮性胃炎發(fā)病機(jī)制的研究尚處于探索階段，對(duì)于其機(jī)制沒(méi)有統(tǒng)一、明確的認(rèn)識(shí)，因此并沒(méi)有針對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療性藥物，僅有對(duì)癥治療的胃黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥、抑酸劑、含鉍劑的四聯(lián)殺菌治療[2]等藥物以緩解臨床癥狀或治療繼發(fā)疾病。而中醫(yī)藥以其對(duì)慢性萎縮性胃炎獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和治療手段，在該病的診治中發(fā)揮重要的作用。本文將就中醫(yī)對(duì)慢性萎縮性胃炎關(guān)鍵病機(jī)、關(guān)鍵治則等進(jìn)行探討，闡釋魏瑋教授"調(diào)樞通胃"法[3]在慢性萎縮性胃炎臨床診療中的指導(dǎo)意義，為慢性萎縮性胃炎的診療提供參考思路。

1 病機(jī)關(guān)鍵

慢性萎縮性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵：寒熱錯(cuò)雜、肝郁血瘀、樞機(jī)不利。在中醫(yī)理論中，慢性萎縮性胃炎以其胃脘痛、腹脹、痞滿等癥狀主要?dú)w屬于“痞證”[1]。魏瑋教授認(rèn)為，中焦作為氣機(jī)樞紐，其氣運(yùn)本兼內(nèi)外上下，脾氣主升，胃氣主降，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也?！蔽迮K在脾胃的推動(dòng)和協(xié)調(diào)下各司其職，氣機(jī)由此升降出入，人體由此精、神充備[4]。

1.1 寒熱錯(cuò)雜之寒阻樞機(jī)

現(xiàn)代生活中，由于患者中普遍存在的嗜食冷飲、過(guò)用苦寒藥、不當(dāng)使用空調(diào)[5-8]等情況，脾胃陽(yáng)氣容易受損，脾主四肢，患者多見(jiàn)畏寒、四肢不溫，而脾胃虛寒則無(wú)力運(yùn)化水谷精微，脾氣不升，清陽(yáng)無(wú)以上行，胃氣不降，濁陰無(wú)以下趨，則中焦升降之氣機(jī)阻滯不通，患者可見(jiàn)胃脘脹滿不適，病因于寒，故而喜溫喜按。因此，脾胃虛寒證成為慢性萎縮性胃炎中的一大主要證型[1,9]。因此，脾胃虛寒，中焦樞機(jī)升降失常，上下痞塞不通是慢性萎縮性胃炎的關(guān)鍵病機(jī)之一。

1.2 寒熱錯(cuò)雜之熱阻樞機(jī)

在慢性萎縮性胃炎患者中，熱證的表現(xiàn)也經(jīng)常同時(shí)存在[10,11]?；颊哂捎谇笆鲋T因?qū)е缕⑽柑摵?，精微不能升散濡布，轉(zhuǎn)而蘊(yùn)結(jié)中焦，日久郁而化熱；或由于過(guò)食肥甘、過(guò)飲酒漿，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，可見(jiàn)脘腹?jié)M悶，蘊(yùn)蘊(yùn)欲嘔；或由于情志不暢，肝失條達(dá)，肝經(jīng)郁熱上逆犯胃，導(dǎo)致胃痛、呃逆等癥。因此，多種原因?qū)е掠魺醿?nèi)生，礙脾犯胃，中焦樞紐氣機(jī)郁結(jié)阻滯亦是慢性萎縮性胃炎的關(guān)鍵病機(jī)之一。

1.3 肝郁血瘀，樞機(jī)不利

肝氣不舒、氣滯血瘀在慢性萎縮性胃炎的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮了重要作用[12,13]。肝主升發(fā)條達(dá)，病理狀態(tài)下或肝氣不舒，失于條達(dá)，上逆犯胃；或肝氣升發(fā)太過(guò)，肝陽(yáng)亢盛，克抑脾土，皆可導(dǎo)致中焦樞機(jī)升降受阻，受納運(yùn)化功能失調(diào)，精微無(wú)以濡養(yǎng)太倉(cāng)。

《本草綱目》曰：“氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝?！甭晕s性胃炎漫長(zhǎng)的進(jìn)程中出現(xiàn)了氣虛生寒、肝郁氣滯、樞機(jī)不利等病機(jī)后，一身之氣無(wú)力行血，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢?！鹅`樞·百病始生》闡述為：“是故虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……則傳舍于經(jīng)……留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈?！庇傺铚附j(luò)，氣血不能榮養(yǎng)胃腑，則黏膜萎縮，甚至出現(xiàn)腸上皮化生、異型增生等類似癥瘕積聚的表現(xiàn)[14]。因此，肝郁氣滯、血瘀阻絡(luò)也是慢性萎縮性胃炎的關(guān)鍵病機(jī)之一。

綜上，慢性萎縮性胃炎的病機(jī)既涵蓋了脾胃虛寒、郁熱內(nèi)生、樞機(jī)痞塞不通的特點(diǎn)，又包含了肝郁、血瘀等因素阻滯樞機(jī)，其關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)可概括為“寒熱錯(cuò)雜、肝郁血瘀、樞機(jī)不利”?；谏鲜鰧?duì)于慢性萎縮性胃炎關(guān)鍵病機(jī)的認(rèn)識(shí)，魏瑋教授臨床中運(yùn)用其團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的“調(diào)樞通胃”法[3]治療該病，臨床效果明確。

2 治則關(guān)鍵

調(diào)樞通胃法是以中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)理論發(fā)展為基礎(chǔ)，以消化系疾病臨床治療為立足點(diǎn)，結(jié)合中西醫(yī)現(xiàn)代研究進(jìn)展的指導(dǎo)脾胃系疾病的臨床治療和科學(xué)研究的理論。

“調(diào)樞”即調(diào)控疾病及其病理變化過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 可包括調(diào)節(jié)臟腑脾胃、神明之樞心腦、開(kāi)合之樞少陽(yáng);“通胃”既是治療目的也是治療手段, 即通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑之樞脾胃, 治療脾胃功能失調(diào)引發(fā)的消化系統(tǒng)疾病以及其他臟腑失調(diào)引發(fā)的疾病[3]。

在“胃以通為用”的傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上，魏瑋教授所提出的調(diào)樞通胃理論注重抓取疾病的關(guān)鍵，確定其病因關(guān)鍵，依據(jù)其病機(jī)關(guān)鍵，調(diào)節(jié)疾病中關(guān)鍵的臟腑經(jīng)絡(luò)或氣血津液的異常，以使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的和諧狀態(tài)，恢復(fù)其生理功能。

針對(duì)慢性萎縮性胃炎寒熱錯(cuò)雜、樞機(jī)不利的病機(jī)關(guān)鍵和病理特點(diǎn)，其治療以辛開(kāi)苦降、調(diào)樞通胃為主要治則，辛味散氣結(jié)，苦味降升逆；同時(shí)，針對(duì)慢性萎縮性胃炎中后期常見(jiàn)的肝郁血瘀的關(guān)鍵病機(jī)，合以舒肝解郁、活血化瘀等法通調(diào)脾胃之樞，和合氣機(jī)之樞。

3 治療關(guān)鍵

3.1 口服藥治療

雖然目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療慢性萎縮性胃炎的口服藥方法尚比較匱乏，但中藥復(fù)方治療能較好改善臨床癥狀和檢查指標(biāo)[15,16]。在“調(diào)樞通胃”理論思想指導(dǎo)下，魏瑋教授治療慢性萎縮性胃炎注重其寒熱錯(cuò)雜、肝郁血瘀的關(guān)鍵病機(jī)，以半夏瀉心湯為底方，以半夏、黃連、黃芩、干姜為關(guān)鍵藥物組合，以辛、苦味藥調(diào)節(jié)氣機(jī)之樞，給養(yǎng)脾胃，平肝清熱，通正脾胃樞機(jī)，使一身之氣周行。同時(shí)，注重脾胃這一關(guān)鍵臟腑對(duì)，加入炒蒼白術(shù)、炒谷麥芽，蒼術(shù)味辛、苦，性溫，能夠燥濕健脾，祛風(fēng)濕，主濕困脾胃、倦怠嗜臥、胞痞腹脹、食欲不振、嘔吐泄瀉等；白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾胃經(jīng)，有健脾益氣、燥濕利水等功效，主脾氣虛弱、神疲乏力、食少腹脹、大便溏薄、水飲內(nèi)停等。這一調(diào)節(jié)脾胃功能、保護(hù)胃氣的關(guān)鍵藥對(duì)相互配合，保護(hù)脾胃之樞的正氣，雖祛邪而無(wú)伐正之憂。

3.2 非口服藥治療

目前國(guó)際慢性萎縮性胃炎的非藥物性治療研究尚處于較為空白的狀態(tài)，主要為定期內(nèi)鏡下病情監(jiān)察[17]，而國(guó)內(nèi)對(duì)于慢性萎縮性胃炎的非藥物療法較為豐富，主要集中于針刺[18,19]、艾灸[20-22]、穴位貼敷[23,24]、針?biāo)幝?lián)合[25-27]以及復(fù)合外治法[28,29]等。

根據(jù)“調(diào)樞通胃”理論思想的指導(dǎo)，針對(duì)慢性萎縮性胃炎的關(guān)鍵病機(jī)，魏瑋教授靈活運(yùn)用多種中醫(yī)外治法治療慢性萎縮性胃炎。臨床中對(duì)具有胃脘刺痛、舌暗等血瘀特點(diǎn)的患者使用以黨參、川芎、丹參等為主要組分的臍療貼，益氣活血，通養(yǎng)胃絡(luò)，以恢復(fù)胃黏膜的正常功能[30]。住院患者則在辛開(kāi)苦降法中藥湯劑治療的基礎(chǔ)上，配合靜脈點(diǎn)滴丹紅注射液以活血化瘀，調(diào)節(jié)體質(zhì)，為慢性萎縮性胃炎的治療及預(yù)防提供保障[31]。

3.3 患者生活方式的管理

慢性萎縮性胃炎是一個(gè)慢性疾病，病因復(fù)雜，病程綿長(zhǎng)，其治療不僅依賴以醫(yī)生為主導(dǎo)的口服藥、外治法等手段，還需要患者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐浜?。魏瑋教授認(rèn)為，患者饑飽不調(diào)、寒熱雜食、嗜煙嗜酒、情志抑郁不舒或煩躁暴怒等都對(duì)胃黏膜產(chǎn)生急慢性損害，因此，預(yù)防損害胃黏膜的因素是慢性萎縮性胃炎的防治關(guān)鍵[13]。在臨床治療過(guò)程中，魏瑋教授不但注重遣方用藥，更注重跟患者語(yǔ)言溝通和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者戒煙戒酒、忌食辛辣、生冷、刺激性以及腌制類食物，治療期間免食水果，規(guī)律飲食，加強(qiáng)咀嚼，按時(shí)作息，培養(yǎng)興趣愛(ài)好以怡情易性。除患者外，魏瑋教授也注重和患者家屬的溝通，囑患者家屬關(guān)心照顧患者，使其擁有良好的家庭關(guān)系，保證其情志的調(diào)暢。

4 臨床病案

患者孫某，女，59歲，2018年6月以"胃痛3月余"為主訴就診于望京醫(yī)院脾胃病科魏瑋教授門(mén)診，患者訴偶有胃痛，無(wú)痞滿，偶有噯氣，無(wú)呃逆，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸燒心，晨起口干口苦，四肢倦怠乏力，偶有脅脹、脅痛。納寐可，大便偶有便不盡感，小便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，舌體胖大。脈沉細(xì)無(wú)力。2018年4月8日查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎？伴糜爛；胃角潰瘍。2018年4月30日病理示：胃竇、胃體、胃角黏膜顯輕度慢性炎，伴灶性淋巴細(xì)胞聚集；胃角伴中度萎縮。

患者診斷為慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍；中醫(yī)診斷胃痛，肝胃郁熱證。魏瑋教授根據(jù)調(diào)樞通胃法的指導(dǎo)，抓取患者“胃痛、口干口苦、噯氣、兩脅脹痛、舌暗苔黃膩”的關(guān)鍵臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，確定其“寒熱錯(cuò)雜、肝郁血瘀、樞機(jī)不利”的關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)，予辛開(kāi)苦降協(xié)定方劑顆粒劑(藥物組成：清半夏、黃芩 、黃連、干姜、郁金、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮、丹參 、石斛、太子參、炒谷芽、炒麥芽、枳實(shí)、厚樸、莪術(shù) 、生姜、大棗)，每次5 g，每日2次，早晚溫水沖服。每2周隨訪一次，對(duì)患者進(jìn)行病情監(jiān)察、心理疏導(dǎo)。半年后，患者胃痛、噯氣、四肢乏力、脅痛脅脹等癥消失，偶有痞滿及口干口苦，納寐可，二便調(diào)。舌暗，苔白膩。脈弦細(xì)。2018年12月24日胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。2019年1月1日病理示：胃竇、胃體、胃角黏膜顯輕度慢性炎，胃竇大彎灶性淋巴細(xì)胞聚集。臨床癥狀、病理檢查均顯示病情好轉(zhuǎn)，臨床治療效果滿意。

5 討論

5.1 動(dòng)中肯綮，調(diào)樞通胃：抓住治療關(guān)鍵

“調(diào)樞通胃”理論及魏瑋教授運(yùn)用該理論的臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明，抓取疾病“臨床表現(xiàn)寒熱并見(jiàn)、氣血失和”的關(guān)鍵特征，針對(duì)疾病“寒熱錯(cuò)雜、肝郁血瘀、樞機(jī)不利”的關(guān)鍵病機(jī)，調(diào)遣調(diào)節(jié)胃腸功能的關(guān)鍵藥物組合如炒蒼白術(shù)、炒谷麥芽等，即“調(diào)樞”之調(diào)節(jié)脾胃之樞，是中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎，恢復(fù)脾胃正常功能，即“通胃”的根本指導(dǎo)思想。

5.2 藥以治病，醫(yī)以療心：關(guān)注患者心理

魏瑋教授在多年經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出“藥以治病，醫(yī)以療心”八字指導(dǎo)臨床，認(rèn)為醫(yī)療工作者不僅應(yīng)注重對(duì)專業(yè)理論知識(shí)、臨床操作技能的追求，也應(yīng)學(xué)習(xí)溝通技巧，提高個(gè)人與患者的溝通能力，同時(shí)，學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)、提高共情能力對(duì)于臨床工作大有裨益。醫(yī)療工作者應(yīng)順應(yīng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，運(yùn)用常規(guī)治療(藥物及手術(shù)等)在生物學(xué)層面予以治療的同時(shí)，運(yùn)用心理學(xué)理論和臨床溝通，在心理和社會(huì)層面予以治療。此外，在治療患者的同時(shí)，也需和患者家屬進(jìn)行良好溝通，盡量為患者創(chuàng)造有益身心健康的社會(huì)環(huán)境。消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病多與心理因素相關(guān)[32,33]，腦-腸軸可能是其潛在發(fā)病機(jī)制[34-36]，消化科醫(yī)生關(guān)注患者心理健康，也即注重“調(diào)樞”之調(diào)節(jié)神明之樞，有利于提高臨床治療效率。

5.3 采古求今，日新月異：關(guān)注學(xué)科前沿

慢性萎縮性胃炎是中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種，傳統(tǒng)中醫(yī)藥口服及外治法對(duì)慢性萎縮性胃炎均有良好療效，但當(dāng)前國(guó)際尚未廣泛認(rèn)可中醫(yī)藥在慢性萎縮性胃炎治療中的積極意義。究其原因，一方面是缺乏基于大數(shù)據(jù)的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床證據(jù)，一方面則是由于中藥復(fù)方及針灸等中醫(yī)療法作用靶點(diǎn)不明確，機(jī)制模糊，且研究思路較為狹窄，難以為國(guó)際認(rèn)可。目前，國(guó)內(nèi)外研究者已在中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的機(jī)制方面作出初步嘗試，基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、多組學(xué)、質(zhì)譜分析、色譜分析等方法，在炎癥通路、免疫、凋亡、增殖、自噬、焦亡、菌群等角度進(jìn)行了研究[37，48]，但研究數(shù)量較少，缺乏系統(tǒng)性。作為中醫(yī)醫(yī)療工作者，需立足傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合臨床實(shí)際需求，關(guān)注學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)，運(yùn)用新的科學(xué)手段發(fā)掘、闡釋傳統(tǒng)中醫(yī)藥機(jī)理，推動(dòng)傳統(tǒng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，提高中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用中的國(guó)際認(rèn)可度，促進(jìn)中醫(yī)藥在多領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。