李 紅，王東梅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMS)簡(jiǎn)稱“內(nèi)異癥”，是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體及間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位，是一種激素依賴性疾病，常出現(xiàn)下腹痛、痛經(jīng)、不孕、性交不適、月經(jīng)異常等癥狀，繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重是其典型表現(xiàn)。內(nèi)異癥在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在行為學(xué)上具有種植、侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點(diǎn)[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率增高以及人工流產(chǎn)、宮腹腔鏡操作的增多，內(nèi)異癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，本病多發(fā)于育齡期婦女，可達(dá)25%[2]。15～49歲的女性中內(nèi)異癥年發(fā)病率為0.1%，急性盆腔痛者超過33%伴發(fā)內(nèi)異癥, 慢性盆腔痛女性流行病學(xué)研究結(jié)果異質(zhì)性較大, 從2%～74%不等[3]。西醫(yī)治療內(nèi)異癥以激素治療和手術(shù)治療為主，具有一定局限性，且不良反應(yīng)較多。近年來，中醫(yī)治療本病越來越彰顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且呈現(xiàn)出多樣化趨勢(shì)。故本文對(duì)近年有關(guān)中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，探索中醫(yī)對(duì)內(nèi)異癥的治療原則，為臨床指導(dǎo)內(nèi)異癥的治療用藥提供參考依據(jù)。

1 中醫(yī)對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)

1.1 經(jīng)典中對(duì)內(nèi)異癥的記載

中醫(yī)古籍中雖然沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名，但是有內(nèi)異癥病癥類似的描述，如《金匱要略》中記載“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛。”《婦人大全良方》曰：“婦人疝瘕，由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)……多挾于血?dú)馑梢?。其脈弦急者生……其發(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞中有惡血，久則結(jié)成血瘕也?！薄毒霸廊珪吩?“瘀血留滯作癥, 惟婦人有之......總由血?jiǎng)又畷r(shí), 余血未凈而一有所逆, 則留滯日積而漸成癥矣?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》謂：“血瘀之聚......腰痛不可俯仰......小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹......此病令人無子。”由此可見古代醫(yī)家對(duì)內(nèi)異癥早有一定的研究。根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過多”、“不孕”、“癥瘕”、“性交痛”等范疇。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)

當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)為瘀血阻滯是內(nèi)異癥的主要病機(jī)，血瘀是內(nèi)異癥的病理實(shí)質(zhì)，氣滯、氣虛、寒凝、熱郁、濕聚、痰阻、手術(shù)等因素均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生[4]。 不同醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)的闡述又不盡相同。從病變相關(guān)臟腑來看，夏桂成[5]認(rèn)為本病的病機(jī)為腎虛血瘀，認(rèn)為腎虛為發(fā)病之本, 瘀血為發(fā)病之因；常青蕓等[6]認(rèn)為造成瘀血的原因與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)密切相關(guān)；馬小娜等[7]認(rèn)為本病以脾腎虧虛為本，寒凝氣滯、痰濁瘀血留滯為標(biāo)；尤昭玲認(rèn)為內(nèi)異癥與肝關(guān)系密切尤為密切[8,9]。雖然對(duì)內(nèi)異癥病變相關(guān)臟腑的認(rèn)識(shí)不同醫(yī)家有不同的觀點(diǎn)，但不外乎腎、肝、脾三臟。韓冰以氣血津液辨證為指導(dǎo)，從氣、血、痰立論，認(rèn)為本病的基本病機(jī)過程在于氣、血、痰三者互結(jié)，最終導(dǎo)致“瘀久挾痰, 漸成髒瘕”[10]。叢慧芳[11]以“扶邪”理論為指導(dǎo)，提出“伏寒”之邪潛藏體內(nèi)是內(nèi)異癥發(fā)病的起始因素。因伏寒之陰邪與少陰之腎同氣相求，加之患者素體腎虛，故伏寒之邪易藏于腎。伏邪與腎臟虛損不斷積聚，日久則導(dǎo)致血瘀，此是本病病機(jī)的關(guān)鍵所在?！熬貌∪虢j(luò)”，隨著病程不斷延長(zhǎng)，瘀血之邪阻滯脈絡(luò)的程度不斷加重，使病情不斷惡化。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的基本原則，在辨證的基礎(chǔ)上確定治療法案。內(nèi)異癥的中醫(yī)治療離不開辨證論治的指導(dǎo)，不同醫(yī)家對(duì)內(nèi)異癥的辨證治療雖有不同，但都不外乎“祛瘀”之法，并結(jié)合具體的辨證分型予以活血化瘀散結(jié)、補(bǔ)腎活血散瘀、溫經(jīng)散寒祛瘀、益氣化瘀消癥、行氣活血祛瘀、清熱化瘀通滯等治法。

2.1.1活血化瘀散結(jié)法 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12,13]，活血化瘀散結(jié)法不僅能顯著降低內(nèi)異癥患者痛經(jīng)癥狀評(píng)分和中醫(yī)證候積分，而且能降低血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)患者的體液免疫功能，降低患者血清中C3、IgM、IgA、IgG等水平。龐佳歡等[12]將90例子宮內(nèi)膜異位癥患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組口服孕三烯酮膠囊治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法治療(貫眾、鬼箭羽、當(dāng)歸、山楂、土鱉蟲、黨參、炙黃芪、茯苓等)，28 d為1療程，連續(xù)治療6個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率達(dá)93.75%。曹娟等[14]用活血化瘀湯加減治療40例內(nèi)異癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組總有效率高于西藥組，且月經(jīng)不調(diào)、潮熱、盜汗等不良事件的發(fā)生率較低。臨床研究發(fā)現(xiàn)[15]活血化瘀湯能有效降低患者體內(nèi)促卵泡激素、黃體生成素和雌二醇水平。劉林格[16]、陳從從[17]研究發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯能明顯降低患者雌二醇和孕激素以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平，改善內(nèi)異癥患者的卵巢功能。

2.1.2補(bǔ)腎活血散瘀法 補(bǔ)腎活血化瘀法可以增加內(nèi)異癥患者術(shù)后對(duì)GnRH-a的耐受性，能改善患者血液流變狀態(tài)，減少患者因本病引起的骨質(zhì)流失，從而提高綜合治療效果[18]。劉欣等[19]發(fā)現(xiàn)益腎活血湯能降低患者外周血抗子宮內(nèi)膜抗體陽(yáng)性率、血液流變學(xué)指標(biāo)及PGF2α、TNF-α、CA125水平，改善患者局部微循環(huán)，維持患者機(jī)體內(nèi)的免疫平衡，臨床遵循補(bǔ)腎調(diào)沖、活血化瘀的治療原則治療內(nèi)異癥效果顯著。楊英[20]自擬補(bǔ)腎活血散瘀湯治療60例患者，對(duì)照組口服米非司酮，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)不論患者中醫(yī)證候積分還是痛經(jīng)癥狀評(píng)分，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組。楊秋麗等[21]用補(bǔ)腎消癥湯治療內(nèi)異癥患者，與對(duì)照組相比結(jié)果顯示，補(bǔ)腎消癥湯治療后患者盆腔內(nèi)包塊減小較明顯，患者在位子宮內(nèi)膜CD146陽(yáng)性率、外周血血清CA125及在位子宮內(nèi)膜新生血管數(shù)目均明顯降低。

2.1.3溫經(jīng)散寒祛瘀法 白瑞[22]用當(dāng)歸四逆湯治療內(nèi)異癥術(shù)后患者。治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于孕三烯酮組，且術(shù)后感染率顯著降低。李燕英[23]應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯治療內(nèi)異癥患者，發(fā)現(xiàn)在改善臨床癥狀、減少不良反應(yīng)、降低血清炎癥因子及性激素水平改善方面，當(dāng)歸四逆湯組均優(yōu)于對(duì)照組。陳嘉玲[24]發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)化瘀法治療內(nèi)異癥療效突出，能迅速降低細(xì)胞黏附分子水平。

2.1.4益氣化瘀消癥法 司徒儀認(rèn)為“血瘀”和“氣虛”是本病的基本病機(jī)[25]。在治療過程中注重氣血的關(guān)系，“氣能行血”，在化瘀消癥基礎(chǔ)之上，常常會(huì)用枳殼、香附等理氣藥物舒暢氣機(jī)，使氣順血和，以達(dá)氣血同調(diào)之目的。此外，司教授認(rèn)為隨著病程不斷延長(zhǎng)，必定會(huì)損傷體內(nèi)正氣，日久則發(fā)展為虛實(shí)夾雜之證,治療上宜扶正與祛邪并用，攻補(bǔ)兼施。

2.1.5行氣活血祛瘀法 陳靜等[26]用痛經(jīng)寧治療內(nèi)異癥痛經(jīng)患者30例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)寧能明顯緩解痛經(jīng)癥狀，對(duì)控制疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量均有良好的療效。

2.1.6清熱化瘀通滯法 顧利華等[27]用紅藤方清熱止痛、化瘀通滯治療40例濕熱瘀阻型內(nèi)異癥痛經(jīng)患者，發(fā)現(xiàn)中藥組總有效率達(dá)87. 50%，明顯高于西藥組45. 00%，且中醫(yī)證候評(píng)分及患者血清CA125水平明顯低于對(duì)照組，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 周期療法

中藥周期療法是根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期陰陽(yáng)、氣血變化規(guī)律并結(jié)合婦科疾病的特點(diǎn)進(jìn)行分期用藥，以調(diào)整腎—天癸—沖任—胞宮軸的一種治法，常用于月經(jīng)不調(diào)、崩漏、不孕癥等病癥[28]。不少醫(yī)家將周期療法的思想應(yīng)用于內(nèi)異癥的治療，達(dá)到事半功倍的效果。

梁齊桁等[29]將中藥周期療法應(yīng)用于本病的治療，并根據(jù)患者的主訴要求，辨病與辨證相結(jié)合，經(jīng)后期在滋腎益陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上根據(jù)患者素體虛實(shí)適當(dāng)加用行氣活血、化瘀散結(jié)之品；經(jīng)間期以疏通氣血為主；經(jīng)前期以維持腎陰陽(yáng)平衡狀態(tài)為主，無生育要求者可適當(dāng)給予行氣化瘀止痛之品以令瘀血漸去，通而不痛，有生育要求者要慎用活血之品，特別是行氣破血之藥；行經(jīng)期宜用活血調(diào)經(jīng)之品，以推動(dòng)氣血運(yùn)行，若經(jīng)量過多可給予化瘀止血、益氣固攝、養(yǎng)陰止血之品。

夏桂成注重經(jīng)間期及經(jīng)前期的調(diào)理，經(jīng)間期促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、經(jīng)前期注重溫腎助陽(yáng)[30]。根據(jù)經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)的特點(diǎn)，在“溫腎助陽(yáng)、活血化瘀、消癥化濁”方法上提出“氣中補(bǔ)陽(yáng)、血中補(bǔ)陽(yáng)”之法。經(jīng)間期陰陽(yáng)氣血變化較為劇烈，指出經(jīng)間期的氣血活動(dòng)與心關(guān)系密切, 認(rèn)為此期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化, 重在調(diào)心，臨床多用桃仁、紅花、赤芍等活血通絡(luò)藥物加入川芎、丹參、柏子仁等入心腦之品。

牛建昭認(rèn)為行經(jīng)期在于“調(diào)經(jīng)暢道，解經(jīng)止痛，消離經(jīng)之污血，固離經(jīng)之新血”；經(jīng)后期子宮處于藏而不泄的狀態(tài)，應(yīng)乘勝追擊，改善離經(jīng)之血的狀態(tài)，側(cè)重補(bǔ)腎活血，攻補(bǔ)兼施；內(nèi)異癥患者經(jīng)間期常伴有LUFS綜合征，故本期以調(diào)月經(jīng)、促生育為主；經(jīng)前期注重去舊生新，常用當(dāng)歸、紅花、桃仁、川芎、赤芍等藥以行氣活血[31]。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法在治療內(nèi)異癥方面取得一定臨床療效，治療內(nèi)異癥常用的中醫(yī)外治法有中藥灌腸、中藥外敷、中藥塌漬、針灸等。

相關(guān)Meta分析顯示中藥灌腸治療內(nèi)異癥在提高總有效率、減少不良反應(yīng)、減輕疼痛程度等發(fā)面方面療效顯著[32]。趙月娥等[33]將中藥外敷加灌腸療法應(yīng)用于重度內(nèi)異癥行保守手術(shù)的患者，觀察發(fā)現(xiàn)此療法能有效控制內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，且沒有副作用。薛秀紅等[34]認(rèn)為中藥灌腸治療內(nèi)異癥在促進(jìn)患者近期康復(fù)，提高治療效果，促進(jìn)妊娠方面具有很好的應(yīng)用價(jià)值。許婧[35]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用針灸聯(lián)合西藥治療內(nèi)異癥能有效提高臨床效果。文獻(xiàn)研究表示針灸治療內(nèi)異癥有一定的臨床療效，但是其作用機(jī)制有待進(jìn)一步的研究[36]。姜北等[37]采用中藥塌漬治療內(nèi)異癥患者40例，發(fā)現(xiàn)其有效率(87.50%)明顯高于少腹逐瘀顆粒治療組(60.00%)。

4 結(jié)語

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見疾病，也是婦科慢性病、疑難病，對(duì)女性身體健康及生活質(zhì)量造成一定的影響。對(duì)于內(nèi)異癥的發(fā)病原因目前西醫(yī)學(xué)尚未完全闡明。中醫(yī)普遍認(rèn)為“血瘀”是主要病機(jī)，不同醫(yī)家對(duì)本病又有不同認(rèn)識(shí)，并且通過辨證與辨病相結(jié)合，采取多種方法、多種途徑用藥。在緩解患者癥狀、提高受孕率、降低復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量等方面取得了不菲的成效。與西醫(yī)治療相比較，中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥具有廣闊的發(fā)展前景。