尚依一，劉 羅，張 艷，龐明杰

(1.昆明理工大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500； 2.昆明理工大學(xué) 附屬醫(yī)院,云南 昆明650032；3.云南省第一人民醫(yī)院磁共振影像科，云南 昆明 650032； 4.云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032)

0 引 言

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告，糖尿病作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，50%～80%[1]的糖尿病患者死于心血管疾病，超過1/3的糖尿病患者出現(xiàn)心肌功能障礙[2].1974年Hamby等[3]首次提出了糖尿病心肌病(Diabetic cardiomyopathy, DCM)的定義，即排除冠狀動脈病變、高血壓及先天性心臟病等，以心肌纖維化、心肌肥大和心肌微血管病變?yōu)橹饕±砀淖儯且环N心肌結(jié)構(gòu)、功能重塑為特征的發(fā)生在糖尿病患者中的心臟疾病.其中，心肌纖維化是糖尿病心肌病患者發(fā)展至末期的重要標(biāo)志.研究表明[4]，導(dǎo)致糖尿病心肌病重要的發(fā)病機(jī)制就是動脈硬化及心室的僵硬度增加.脈壓(pulse pressure, PP)是一種評估大動脈硬化的指標(biāo)，受許多因素的影響.糖尿病心肌病患者動脈硬化程度會高于常人，容易導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓下降且脈壓增大[5-6].在年齡增長的同時(shí)，血管會發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致動脈進(jìn)一步硬化，糖尿病心肌病患者的脈壓會進(jìn)一步上升.脈壓雖然比收縮壓和舒張壓能更準(zhǔn)確地預(yù)測心血管事件危險(xiǎn)指數(shù)，但有資料顯示，脈壓作為評價(jià)指標(biāo)仍存在一定的局限性，脈壓指數(shù)(pulse pressure in dex, PPI)能更好地反應(yīng)心血管事件的危險(xiǎn)性[7].本研究旨在探討脈壓及脈壓指數(shù)對糖尿病心肌病心臟結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性.

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年9月—2019年11月收治的糖尿病心肌病并規(guī)律服藥的2型糖尿病患者66例，其中男32例，女34例為研究對象，年齡28～75歲，平均年齡53.3歲.糖尿病心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》及《心肌病診斷與治療建議》.將患者分為糖尿病心肌病高脈壓組(n=45,24 h脈壓>60mmHg)和糖尿病心肌病正常脈壓組(n=19,24 h脈壓≤60 mmHg).另選取與糖尿病心肌病組患者年齡、性別匹配的健康志愿者40名為正常對照組，無高血壓、冠心病及糖尿病等病史，并在超聲心動圖和心電圖檢查后顯示均無器質(zhì)性心臟疾病.

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

病例納入滿足條件：1)有明確的2型糖尿病病史；2)心電圖顯示多種心律失常；3)超聲心動圖中左心室舒張功能降低(E/A≤1)，或伴有心臟擴(kuò)大及心臟收縮功能受損；4)有或無早期心衰的臨床癥狀：全身疲倦、呼吸困難、心悸、肝臟腫大、肢體浮腫、腹水等癥狀；5)伴有其他微血管病變，例如腎血管病變、視網(wǎng)膜病變者則支持診斷.滿足1項(xiàng)，符合2～4 項(xiàng)任意一項(xiàng)即可納入DCM病例.

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)沒有明確的2型糖尿病病史患者；2)已經(jīng)確診的冠心病及先天性心臟病等其他心臟疾病患者；3)高血壓病患者.

1.4 研究方法

記錄入選患者性別、年齡、身高、體重、糖尿病心肌病相關(guān)癥狀與疾病史.空腹至少8 h后，于次日清晨采集靜脈血，測定腦鈉肽(BNP)等相關(guān)指標(biāo).

采用飛利浦epiq7c設(shè)備進(jìn)行心臟超聲檢查，受檢者靜臥于高度適當(dāng)?shù)臋z查床上，充分暴露檢查部位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管內(nèi)科醫(yī)生依次觀察受檢者心臟各房室大小、形態(tài)、室間隔厚度等病記錄相關(guān)數(shù)據(jù).

目前的研究結(jié)果提示，結(jié)直腸癌的發(fā)生和發(fā)展過程伴隨著新生神經(jīng)的發(fā)生；而且新生神經(jīng)作為腫瘤微環(huán)境中的一部分，與其他組分之間也存在著交互作用。腸神經(jīng)系統(tǒng)本身的特殊性及其所處腸道復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境（腸道微生物群和黏膜免疫系統(tǒng)等）使得新生神經(jīng)發(fā)生受多種因素調(diào)控，而它的參與使結(jié)直腸癌微環(huán)境變得更為復(fù)雜。然而，有關(guān)腫瘤組織中新生神經(jīng)的發(fā)生機(jī)制以及神經(jīng)系統(tǒng)對腫瘤發(fā)生與發(fā)展的作用機(jī)制，目前尚不明確，有待深入研究，這將是未來腫瘤研究的一個(gè)熱點(diǎn)[42-43]。對腫瘤新生神經(jīng)進(jìn)行清晰、全面的認(rèn)識將會為制定結(jié)直腸癌防治策略提供一條新的思路，從而對腫瘤的診斷、治療及預(yù)后評估都具有重要意義。

動態(tài)血壓檢測采用美國偉倫公司(型號為ABPM6100)便攜血壓檢測儀進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(脈壓=收縮壓-舒張壓；脈壓指數(shù)=脈壓∕收縮壓).

最后，全面檢查變頻器內(nèi)部的運(yùn)作線路，按時(shí)測定參數(shù)值，如果一旦發(fā)現(xiàn)有燒損或是參數(shù)有變動的器件應(yīng)該及時(shí)更換。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 DCM組和對照組基線資料比較

DCM組pro-BNP、baPWV、24 h收縮壓、24 h脈壓和糖化血紅蛋白水平均高于對照組(P<0.05)，見表1.

1.實(shí)驗(yàn)設(shè)備：LC-10ATvp高效液相色譜儀；Hypersil ODS色譜柱(4.6mm×150mm，5μm)；色譜條件與系統(tǒng)適用性試驗(yàn)：以十八烷基硅烷鍵合硅膠為填充劑；理論板數(shù)按葛根素峰計(jì)算應(yīng)不得低于4000；以甲醇－水（25∶75）為流動相；檢測波長為250nm。

表1 DCM組和對照組基線資料比較結(jié)果Tab.1 Comparison of baseline data between DCM group and control group

2.2 DCM組和對照組心超參數(shù)比較

DCM組和對照組心超參數(shù)比較：DCM組患者左心房內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度和E/e′高于對照組(P<0.05)，e′低于對照組(P<0.05)，見表2.

表2 DCM組和對照組心超參數(shù)比較Tab.2 Comparison of cardiac ultrasound data in DCM group and control group

2.3 DCM正常脈壓組、高脈壓組及對照組患者的脈壓和心超參數(shù)比較

但以脈壓水平作為評價(jià)指標(biāo)仍舊存在一定的局限性，因?yàn)槊}壓在同一個(gè)體存在不確定的可變性，例如藥物干預(yù)及患者當(dāng)時(shí)的心情等，在這個(gè)基礎(chǔ)上為了克服脈壓的這種不確定性，楊鵬麟等人[7]提出了以脈壓指數(shù)評價(jià)動脈硬化程度更為合理.血管順應(yīng)性是壓力的函數(shù)，變化幅度明顯<脈壓，所以脈壓指數(shù)在一定程度上可以彌補(bǔ)脈壓的缺陷，比脈壓更顯著地反映出糖尿病心肌病患者靶器官損害及其危險(xiǎn).

表3 DCM正常脈壓組與高脈壓組及對照組患者的脈壓和心超參數(shù)比較Tab.3 Comparison of cardiac ultrasound data in DCM combined with normal pulse pressure and high pulse pressure patients and control group patients

2.4 DCM患者的脈壓及脈壓指數(shù)與其心超參數(shù)相關(guān)性分析

1)DCM組pro-BNP、baPWV、24 h收縮壓、24 h脈壓和糖化血紅蛋白水平均高于對照組(P<0.05)；

2.5 DCM患者相關(guān)因素的Logistic回歸分析

目前，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活水平的提高，糖尿病患者數(shù)量增加，年輕化趨勢明顯，糖尿病心肌病導(dǎo)致的心力衰竭發(fā)病率及死亡率逐年升高，成為威脅人類健康的高發(fā)病之一.糖尿病心肌病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，對于本病的診斷目前臨床仍使用排他性診斷，敏感度和特異性均較高的診斷指標(biāo)仍有待發(fā)現(xiàn).而且這種疾病的治療效果差，如不能進(jìn)行早期的干預(yù)，將對病人的生活質(zhì)量，癥狀發(fā)生和長期預(yù)后產(chǎn)生重大影響，甚至導(dǎo)致病人死亡.

中學(xué)階段，學(xué)生尚處在被監(jiān)護(hù)期，開展定向越野運(yùn)動前要先獲得監(jiān)護(hù)人的允許才可向?qū)W校申請舉辦。但目前為止，定向越野運(yùn)動在校園外的普及程度有限，許多監(jiān)護(hù)人對定向越野運(yùn)動缺乏足夠的認(rèn)識，監(jiān)護(hù)人的不重視導(dǎo)致了學(xué)生參與定向越野運(yùn)動的機(jī)會較少。

3 討 論

對DCM患者有影響的變量進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量采用進(jìn)入法多因素Logistic回歸分析(進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.10)，結(jié)果顯示脈壓(OR=1.032，95%CI：1.006～1.057，P=0.029)、脈壓指數(shù)(OR=1.019，95%CI：0.994～1.037，P=0.031)，是DCM患者心臟重塑的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.

經(jīng)過以上分析，可以得到如下結(jié)論：

在糖尿病心肌病的患病過程中，脈壓的異常會導(dǎo)致血管壁所承受的壓力變大，造成血管內(nèi)膜及內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致血管纖維化、心肌硬度增加，脈壓進(jìn)一步異常，形成惡性循環(huán)，從而促發(fā)和加重DCM的形成動脈的順應(yīng)性可以通過脈壓來反應(yīng)，并且隨著年齡的增長，脈壓會逐漸升高.脈壓在很早以前就被認(rèn)為是心血管疾病的潛在危險(xiǎn)因素，包括心肌梗死、中風(fēng)等[10]，根據(jù)Windkesel動脈血壓模型，脈壓可以反應(yīng)每搏量和動脈壁順應(yīng)性.雖然左心室射血起作用，但高脈壓通常反映動脈順應(yīng)性降低，特別在老年患者中尤其明顯.Selvaraj等人[11]報(bào)道，2型糖尿病等心血管疾病會改變壁細(xì)胞基質(zhì)，降低壁彈性，因此脈壓與這類不良心血管事件存在一定相關(guān)性，并且還有研究表明[10,12]，高脈壓會增加不良心血管事件的發(fā)生，同時(shí)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也會隨之升高.

系統(tǒng)是若干部分在相互聯(lián)系、相互作用之中形成的具有某種確定功能的整體。因此有必要對司法鑒定管理信息系統(tǒng)中主要相關(guān)概念進(jìn)行梳理。下圖為司法鑒定管理信息框架圖（圖1）。

與對照組和DCM正常脈壓組比較，DCM高脈壓組患者24 h收縮壓及24 h脈壓顯著增加(P<0.05)，24 h舒張壓顯著降低(P<0.05)，而空腹血糖較對照組顯著升高(P<0.001).DCM正常脈壓組空腹血糖、24h 收縮壓及24 h舒張壓高于對照組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3.

本研究中，DCM組24h脈壓及脈壓指數(shù)高于對照組，且baPWV差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.24h脈壓和脈壓指數(shù)與BNP、左心室后壁厚度、室間隔厚度、E/e′、e′及baPWV均相關(guān)，這提示脈壓越大則心肌重構(gòu)越顯著，心臟舒張功能減退更明顯，大動脈僵硬度越大.而高脈壓則會顯著影響糖尿病心肌病患者的左心室構(gòu)造，脈壓增大多是動脈硬化的標(biāo)志，會導(dǎo)致收縮末期的反射波提前返回，左心室后負(fù)荷和室壁張力也會同時(shí)增加，糖尿病心肌病患者的左心室肥厚也會隨著時(shí)間進(jìn)一步加劇，死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高.

本研究在DCM患者相關(guān)因素的Logistic回歸分析中，還發(fā)現(xiàn)脈壓及脈壓指數(shù)是DCM患者心臟重塑的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這個(gè)可能為糖尿病心肌病早期干預(yù)及治療提供一個(gè)新的思路.

4 結(jié) 論

糖尿病心肌病最初描述為一種擴(kuò)張型，伴有偏心性左心室重構(gòu)和舒張功能障礙的疾病[8]，然而最近幾年，糖尿病心肌病被定義為一種以限制性表型為特征的疾病，伴有左心室肥厚和舒張功能障礙.糖尿病心肌病一般可分為兩個(gè)階段：早期以左心室向心性肥厚、心肌僵硬、心房充盈壓升高和舒張功能受損為特征；晚期以心肌纖維化增加、舒張功能進(jìn)一步受損和出現(xiàn)收縮功能障礙為特征[9].

脈壓及脈壓指數(shù)與室間隔厚度(r=0.40、0.38，P<0.01)、左心室后壁厚度(r=0.29、0.24，P<0.01)、E/e′(r=0.22、0.15，P<0.05)呈正相關(guān)，與e′(r=-0.44、-0.48，P<0.01)呈負(fù)相關(guān).

2)DCM組和對照組心超參數(shù)比較：DCM組患者左心房內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度和E/e′高于對照組(P<0.05)，e′低于對照組(P<0.05)；

3)與對照組和DCM正常脈壓組比較，DCM高脈壓組患者24 h收縮壓及24 h脈壓顯著增加(P<0.05)，24h舒張壓顯著降低(P<0.05)，而空腹血糖較對照組顯著升高(P<0.001).DCM正常脈壓組空腹血糖、24 h收縮壓及24 h舒張壓高于對照組(P均<0.05)；

4)在進(jìn)行相關(guān)性分析后得出：脈壓及脈壓指數(shù)與室間隔厚度(r=0.40、0.38，P<0.01)、左心室后壁厚度(r=0.29、0.24，P<0.01)、E/e′(r=0.22、0.15，P<0.05)呈正相關(guān)，與e′(r=-0.44、-0.48，P<0.01)呈負(fù)相關(guān).

跌跌撞撞，走走停停，人間已是多疾苦，夢魂何曾少艱難！回望這一路是多么的辛苦，相愛又是何等的艱難！關(guān)山難越，你我皆是失路之人，萍水相逢，此后天各一方，我亦感恩人世予我的千回百轉(zhuǎn)溝壑縱橫，亦可坦誠相待人間種種情，莫辜負(fù)這大好韶光。僅此一生，青冥之長天，淥水之波瀾，以此為鑒。

5)對DCM患者有影響的變量進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量采用進(jìn)入法多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示脈壓(OR=1.032，95%CI：1.006～1.057，P=0.029)、脈壓指數(shù)(OR=1.019，95%CI：0.994～1.037，P=0.031).

像王伯琦和蔡樞衡這些民國學(xué)者清晰地認(rèn)識到，社會本位對于中國而言，有其存在的價(jià)值和意義。但是，再好的東西也必須考慮到我們自己的實(shí)際情況。從內(nèi)心而言，他們也都認(rèn)可社會本位所追求的公共利益。然而，他們之所以提出不同的觀點(diǎn)，原因在于：第一，中國沒有個(gè)人權(quán)利觀念作為發(fā)展社會本位的根基，所以，拋開個(gè)人本位，直接采社會本位法律實(shí)際上是在大躍進(jìn)，或者說是急功近利。第二，因?yàn)橹袊饨▊鹘y(tǒng)文化的影響，所以要采用社會本位作為中國法律本位，這種說法沒有說服國人的理論依據(jù)和可行性依據(jù)。而且，民國的一些學(xué)者之所以采社會本位，實(shí)則是在要求國人履行義務(wù)本位，放棄個(gè)人權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，脈壓和脈壓指數(shù)與糖尿病心肌病患者心臟結(jié)構(gòu)和舒張功能有相關(guān)性，是糖尿病心肌病患者心臟重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.