劉 云，孫靜芳，丁 爽

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221002

急性胰腺炎(AP)是最常見的胃腸道疾病之一，臨床上表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，發(fā)病后病情變化較快，并發(fā)癥發(fā)生率較高，可引起局部炎癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征，近年來AP患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]。大多數(shù)AP為輕度急性胰腺炎(MAP)，約20%會(huì)發(fā)展為重度急性胰腺炎(SAP)，伴胰腺周圍組織壞死或多器官衰竭，病死率高[2]。快速評(píng)估病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后是確定治療策略的關(guān)鍵[3]。目前有較多的評(píng)分系統(tǒng)用于指導(dǎo)臨床預(yù)估病情，如急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)、急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分(BISAP)、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分系統(tǒng)等，但是由于各評(píng)分系統(tǒng)參數(shù)多、靈敏度低、快速評(píng)價(jià)復(fù)雜等缺點(diǎn)，臨床需要更新穎、簡(jiǎn)單、全面的評(píng)價(jià)方法。血常規(guī)是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快捷的檢測(cè)，涵蓋多種指標(biāo)，能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)、血小板活化情況、免疫系統(tǒng)的狀態(tài)等，深入探討血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)在AP發(fā)生、發(fā)展中的變化，尋找能夠預(yù)測(cè)病情的指標(biāo)對(duì)臨床治療AP患者意義重大。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年10月至2020年3月本院收治的AP患者115例。根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大分類定義將患者分為SAP組和MAP組。其中SAP組55例，男33例、女22例，年齡18～77歲、平均(46.91±17.01)歲；MAP組60例，男40例、女20例，年齡21～82歲、平均(47.23±16.65)歲。并隨機(jī)選取同時(shí)間段在本院體檢的健康體檢者40例作為對(duì)照組，其中男25例、女15例，年齡18～80歲、平均(45.77±17.25)歲。3組研究對(duì)象性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AP患者符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)神志清楚，無神經(jīng)精神類疾?。?3)病例信息及資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲；(2)心功能不全及肝腎功能障礙；(3)外傷導(dǎo)致的胰腺損傷；(4)貧血及營(yíng)養(yǎng)不良；(5)伴急慢性炎癥疾病及自身免疫性疾??；(6)慢性胰腺炎及惡性腫瘤；(7)妊娠及哺乳期。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),且所有研究對(duì)象均知情同意。

從55例SAP患者中篩選出35例治愈出院患者，其余20例包括自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院治療及死亡患者?；仡櫺苑治龃?5例患者入院第1、3、7天的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)，分別標(biāo)注為SAP1、SAP3和SAP7。

1.2方法 患者的診斷及一般情況和相關(guān)檢測(cè)結(jié)果從本院電子病歷系統(tǒng)獲得。收集相關(guān)患者及健康體檢者的血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NEU)、淋巴細(xì)胞(LY)、單核細(xì)胞(MON)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW-S)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)。并通過計(jì)算得到中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(LMR)、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差/血小板比值(RPR)。觀察AP患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組的差別，并評(píng)估用這些指標(biāo)鑒別SAP與MAP的能力。并對(duì)SAP治愈患者入院第1、3、7天的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，篩選與病情恢復(fù)相關(guān)的指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1各組血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析 MAP組與對(duì)照組比較，WBC、NEU、MON、PDW、NLR、PLR、RPR水平升高，LY、PLT、PCT、LMR水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SAP組與對(duì)照組比較，WBC、NEU、MON、RDW-S、PDW、NLR、PLR、RPR水平升高，LY、PLT、PCT、MPV、LMR水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2不同分期AP患者血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 MAP組與SAP組相比，LY、RDW-S、NLR和PLR存在明顯差異，SAP組的RDW-S、NLR和PLR水平更高，LY水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析或M(P25～P75)]

續(xù)表1 各組血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析或M(P25～P75)]

組別nMPV(fL)NLRLMRPLR RPRSAP組559.45(8.9～10.5)*10.54(6.59～19.07)*△2.03(1.36～3.75)*214.58(138.27～343.75)*△0.21(0.17～0.28)*MAP組609.75(8.95～10.78)7.05(4.59～11.82)*2.49(1.6～3.31)*161.15(111.99～259.04)*0.20(0.16～0.25)*對(duì)照組409.90(9.50～10.60)1.87(1.67～2.42)5.65(4.88～7.50)120.48(93.85～146.47)0.18(0.15～0.21)

2.3血常規(guī)部分指標(biāo)應(yīng)用于SAP與MAP鑒別診斷的ROC曲線分析 RDW-S、NLR和PLR對(duì)SAP和MAP鑒別的AUC分別為0.631、0.668、0.616。3項(xiàng)聯(lián)合鑒別診斷的AUC為0.714(95%CI：0.622～0.749，P=0.000)，3項(xiàng)聯(lián)合鑒別診斷的AUC優(yōu)于單項(xiàng)鑒別診斷。見表2。

表2 血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)應(yīng)用于SAP與MAP鑒別診斷的ROC曲線分析

2.4SAP患者入院第1、3、7天血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析 預(yù)后良好的SAP患者在入院第1、3、7天的血常規(guī)指標(biāo)中NLR、PLR、PDW呈逐漸下降的趨勢(shì)，且第1天與第7天的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第1天LY的水平與第3天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在第7天LY水平明顯升高，分別與第1天和第3天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 SAP患者不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析或M(P25～P75)]

3 討 論

作為臨床常見的急腹癥，AP的發(fā)病率近年來持續(xù)增加，有統(tǒng)計(jì)認(rèn)為該病總體病死率為5%，大多數(shù)AP患者預(yù)后較好，有大約20%的患者會(huì)演變成具有較高病死率的SAP，病死率高達(dá)30%[4]。目前通過對(duì)AP發(fā)病過程的研究，為將來的治療試驗(yàn)確定了潛在的分子靶點(diǎn)，這包括胰蛋白酶原激活、鈣信號(hào)功能失調(diào)、自噬功能受損、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、未折疊蛋白反應(yīng)和線粒體功能障礙等[5]。AP的致病因素多樣，包括膽汁性、酒精性、高脂血癥和特發(fā)性等，大家普遍認(rèn)為AP是一種急性炎癥，通過胰腺酶激活導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)損傷，從而引起局部和全身炎癥(自身消化、出血、水腫等)[6-7]。因此，早期準(zhǔn)確判斷其病情變化并及時(shí)給予控制可有效降低AP患者病死率。

血常規(guī)作為一種最基本的血液檢驗(yàn)，簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快捷，各級(jí)醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)院都可檢測(cè)，血常規(guī)包含眾多指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)都有一定臨床價(jià)值，用來評(píng)估機(jī)體是否感染、是否貧血，反映骨髓的造血功能等，是臨床診斷病情的常用輔助檢查手段之一。近年來越來越多的研究集中于探索運(yùn)用血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)來了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，判斷預(yù)后及指導(dǎo)用藥。比如NLR可以反映機(jī)體的免疫炎癥狀態(tài)，被用于預(yù)測(cè)心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、慢性危重肢體缺血等各種心血管疾病的病死率[8-9]。PLT除在血栓和止血中發(fā)揮作用外，在炎性反應(yīng)中也起作用，因此與PLT體積及活性功能相關(guān)的指標(biāo)被廣泛研究。RDW是一個(gè)簡(jiǎn)單而常規(guī)的參數(shù)，是反映紅細(xì)胞異質(zhì)性的指標(biāo)，水平升高表明紅細(xì)胞的大小變化較大，RDW-S敏感性比RDW-CV更高，受其他因素影響更小[10]。目前研究表明RDW也與炎癥狀態(tài)相關(guān)，是一種非特異性炎癥指標(biāo)[11-12]。

本研究中發(fā)現(xiàn)AP患者血常規(guī)與對(duì)照組相比有較多指標(biāo)數(shù)值出現(xiàn)變化，且MAP組與SAP組比較，SAP組的RDW-S、NLR和PLR數(shù)值更大，LY數(shù)值更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與其他研究結(jié)果相符[13]。本研究通過繪制ROC曲線得出RDW-S、NLR和PLR對(duì)SAP和MAP鑒別的AUC分別為0.631、0.668、0.616，且三者聯(lián)合的AUC為0.714，表明三者聯(lián)合鑒別診斷的AUC優(yōu)于單項(xiàng)鑒別診斷，均可作為AP分期的參考因素。對(duì)已治愈的SAP患者進(jìn)行回顧性分析，觀察到在患者入院第1、3、7天的血常規(guī)指標(biāo)中NLR、PLR、PDW呈逐漸下降的趨勢(shì)，且第1天與第7天的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第1天LY的水平與第3天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在第7天LY水平明顯升高，分別與第1天和第3天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示NLR、PLR、PDW、LY可以作為判斷病情的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

本研究也存在局限，首先是樣本量較小，患者區(qū)域性集中，存在地域的影響，對(duì)SAP恢復(fù)期間血常規(guī)的研究忽略了個(gè)體的異質(zhì)性，并且目前對(duì)于NLR、PLR并沒有權(quán)威的統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，下一步需要多中心大樣本研究來進(jìn)一步證實(shí)。