何為東，袁海霞，張 淼，周逸昕

(1.中共黃岡市委黨校，湖北 黃岡 438000;2.黃岡市衛(wèi)健委，湖北 黃岡 438000)

由于新冠肺炎疫情影響，全社會把公共衛(wèi)生健康提到了前所未有的高度。而發(fā)揮公共衛(wèi)生在疫情防控中的重要作用，人才的培養(yǎng)是核心和根本[1]。通過對現(xiàn)有公衛(wèi)健康人才隊伍文獻的檢索、疏理發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)相關(guān)研究目前主要集中于對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才的研究以及根據(jù)各地衛(wèi)生統(tǒng)計年報以及統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析、探討各地公衛(wèi)健康人才現(xiàn)狀及存在的突出問題。這些研究，較少就整個公衛(wèi)健康系統(tǒng)人才隊伍在政策供給體系上進行深入研究。本文以系統(tǒng)論的視角，在研究政策供給文本的同時，以黃岡為案例，就湖北省公衛(wèi)與健康人才隊伍建設(shè)政策供給進行探討，以對公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)政策建構(gòu)提出建議。

1 公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)政策文本供給現(xiàn)狀

通過對國家、省、市政府及其衛(wèi)健部門網(wǎng)站搜索，以及深入黃岡實地調(diào)研、書面調(diào)研(黃岡現(xiàn)場調(diào)研時間為2020年5月)，對1999-2020年涉及公衛(wèi)健康人才建設(shè)方面的文件進行收集、疏理，最終得到91份現(xiàn)行有效政策文本。現(xiàn)對這91份文本進行多角度分析。

1.1 供給層面分析

根據(jù)謝慶奎、楊宏山府際關(guān)系理論，我國從上到下公共政策的供給主體層面主要有國家、省、市(地、州)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等五級[2]。91份文件中，國家層面有 57份，省級層面有28份，市級層面6份。從文件數(shù)量及占比可以看出，現(xiàn)行有效的公衛(wèi)健康人才相關(guān)文件中，國家級層面出臺的占比高達63%，占絕對多數(shù)，顯示我國對公衛(wèi)健康人才的高度重視，政策供給總量較多。而與之相對應(yīng)的，省級文件占國家級文件不到一半，湖北省結(jié)合地方實際對公衛(wèi)健康人才發(fā)展出臺的貫徹落實相關(guān)文件從總量來看尤顯不足，與《關(guān)于加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的意見》(衛(wèi)人發(fā)[2009]131號)重點提到“大力實施人才強衛(wèi)戰(zhàn)略”[3]要求有差距，表明公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)領(lǐng)域在省級層面的政策制定存在短板。而市級層面的政策供給主要是2020年這一特殊年份加緊出臺的相關(guān)政策文本，這更加表明在市級層面公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)政策短板由來已久。

1.2 供給類型分析

陳振明將公共政策界定為，國家(政府)、執(zhí)政黨及其他政治團體在特定時期為實現(xiàn)一定的社會政治、經(jīng)濟和文化目標所采取的政治行動或所規(guī)定的行為準則，它是一系列謀略、法令、措施、辦法、方法、條例等的總稱[4]。從91份政策文本的類型來看，法規(guī)(條例)15 份，規(guī)劃綱要22份，意見38份，通知9份，措施辦法7份。從政策文本的類型可以看出，現(xiàn)行有效的公衛(wèi)健康人才的相關(guān)文件中，法規(guī)(條例)、規(guī)劃綱要共占比41%，位階最高，但主要為原則性要求；意見占比42%，主要是指導(dǎo)性意見。以上三類共占比83%，占所有樣本文本的絕對多數(shù)，宏觀的原則性要求多，而定量化、具體化較少，操作性不足；通知、措施辦法等文件相對較少，這表明宏觀政策在具體落實過程中力度不夠、項目化、體系化不足。

對省級層面的相關(guān)文件進行分析，發(fā)現(xiàn)條例、規(guī)劃、意見等同樣占省級所有文件的絕對多數(shù)，而分工方案、通知、工作要點等具體實施措施及監(jiān)督硬性指標文件不足，這就導(dǎo)致市級層面更難確定具體公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)的相關(guān)舉措，這也是雖然近年來省市公衛(wèi)整體水平有所提升，但與基層群眾需求相比還存在較大差距的根源所在。因此，從政策的供給類型方面，省級需要出臺硬性、量化、可操作性強的文件來要求全省各市州黨委政府有效加強各地公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)。

1.3 供給主體分析

政策系統(tǒng)主要由政策主體、政策客體和政策環(huán)境構(gòu)成。公共政策主體主要為直接或間接地參與政策制定、執(zhí)行、評估、和監(jiān)控的個人、團體或組織[5]。從政策文本的實施主體來看，全國人大發(fā)文10份，國務(wù)院 25份，國家發(fā)改、人事、編辦等部門聯(lián)合發(fā)文11份，衛(wèi)健部門22份，省委省政府發(fā)文14份，省級層面部門聯(lián)合發(fā)文3份，市委市政府發(fā)文5份，市級層面部門聯(lián)合發(fā)文1份。

從政策供給的主體可以看出，現(xiàn)行有效的公衛(wèi)健康人才的相關(guān)文件中，國家層面，國務(wù)院出臺了多份相關(guān)文件，國家衛(wèi)健部門也出臺了多份政策文件，但發(fā)改、編制、人事、財政等部門文件較少，而在基層這些部門聯(lián)合的發(fā)文更少，表明在基層實踐中，公衛(wèi)健康人才在人財物等供給的政策落實有待加強。

1.4 供給時間分析

從政策文本的發(fā)文時間來看，1999-2014年合計17份，2015年7份，2016年14份，2017年15份，2018年6份，2019年11份，2020年21份(圖1)。

圖1 公衛(wèi)健康人才政策文本發(fā)文時間分布

以上政策發(fā)文時間與數(shù)量之間呈現(xiàn)出兩個明顯特征：一是文件份數(shù)近五年明顯增長；二是發(fā)文頻次有兩個高峰，第一個高峰在2017年，第二個高峰在2020年。在政策系統(tǒng)中，政策環(huán)境特別重要，它是影響政策產(chǎn)生、存在和發(fā)展的一切困素的總和[5]。之所以有第一個特征，主要源于“十三五”時期關(guān)于公衛(wèi)健康人才的發(fā)文數(shù)量明顯增加；之所以有第二個特征，主要源于2016年全國衛(wèi)生與健康大會的召開。2020年，公衛(wèi)健康人才政策文本數(shù)量達到前所未有的高峰，則主要源于新冠肺炎疫情爆發(fā)，國家、省市加快出臺政策文件以補齊公衛(wèi)健康人才隊伍短板。

以上所收集到的政策文本，在文本量上不一定精準，內(nèi)容上不一定全面，但能體現(xiàn)這一時期政策文本的大體情況，所反應(yīng)的問題和我們實地調(diào)研所掌握的情況比較吻合，對政策文本的供給分析，在規(guī)律性上能體現(xiàn)這一公共政策的特點和趨勢，為研究提供了深入探討的信度、效度。

2 公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)政策文本供需矛盾分析

在對收集到的91份政策文本進行總體分析的同時，基于公衛(wèi)人才隊伍建設(shè)這一特定主題，還需要對政策文本的內(nèi)容供給與實際需求進行具體分析。《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》、2016年中共中央《關(guān)于深化人才發(fā)展體制機制改革的意見》均提出，新時代要不斷完善育才、引才、用才的人才制度體系，要完善相關(guān)的規(guī)定和具體要求。據(jù)此，我們對91份公衛(wèi)健康人才的政策文本進行了提煉和歸納，發(fā)現(xiàn)體制機制、經(jīng)費投入、機構(gòu)編制、人才總量與專業(yè)建設(shè)、福利待遇等5個方面，是公衛(wèi)健康人才政策系統(tǒng)中政策輸出的重要環(huán)節(jié)。本研究根據(jù)矛盾論、重點論的邏輯理論，重點對這五個方面進行供需分析。

2.1 體制機制

從國家層面看，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出“十三五”時期在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項制度建設(shè)上取得新突破，同時統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革。在91份政策文本中，有30份提到了“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，占比達33%，可見，醫(yī)藥衛(wèi)生人才政策的實施，體制機制的創(chuàng)新是關(guān)鍵所在。但深入分析相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)宏觀層面的方向性要求多，具體的可供基層實際操作的不夠。

從湖北省層面看，為實現(xiàn)“保基本、強基層、建機制”的醫(yī)改目標要求，湖北省印發(fā)《關(guān)于進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的意見》，提出了相關(guān)領(lǐng)域改革的方向舉措。但在基層實際工作中難以落地。課題組在黃岡市的現(xiàn)場調(diào)研中了解到，在人員進入方面，基層用人單位一方面編制有空余，一方面在崗人員無編制，其原因在于基層進編招錄標準和市縣資格標準一刀切，導(dǎo)致基層引進人才難；在職稱晉升上，基層醫(yī)療機構(gòu)存在中級、副高職稱崗位有空余名額，但受科研、論文等各種條件制約，導(dǎo)致職稱晉升困難等問題；在民營機構(gòu)的發(fā)展上，國家和省關(guān)于支持民營機構(gòu)的政策落實不夠，民營機構(gòu)人才引進困難。

這些突出問題，都表明在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制機制方面存在不活的現(xiàn)象。而這種現(xiàn)狀由來已久，至今沒有一項有效的政策能吸引和留住人才安心在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作[6]，后疫情時代打造湖北公共衛(wèi)生服務(wù)體系樣板，則需要從省級層面統(tǒng)籌，建立完善體制機制，出臺明確政策，真正實現(xiàn)體制機制創(chuàng)新。

2.2 經(jīng)費投入

91份政策文本中，有65處提到了“投入”，可見醫(yī)療服務(wù)能力和水平作為一項民生工程、民心工程，其公益性的性質(zhì)非常明顯(表1)。

表1 政策文本中有關(guān)“投入”相關(guān)要求列表

從政策文本中有關(guān)“投入”的相關(guān)表述列表可以看出正負兩個方面的特點。從正向來看，高度重視公衛(wèi)健康投入，特別是在投入主體上，強調(diào)政府投入，在所收集文本中占比最大。同時，在投入方向上，又重點突出公衛(wèi)領(lǐng)域、人才建設(shè)和科學(xué)研究投入。但從負向看，雖然提到“投入”次數(shù)之多，但具體表述多為“加大政府投入”“完善投入保障政策”“切實落實投入政策”等相關(guān)方向性舉措和原則性要求，而具體的量化要求、比例劃分基本未見，提到監(jiān)督問責(zé)的也很少。在經(jīng)濟還不發(fā)達、民生支出繁重的地方財政情況下，剛性不足的原則要求必然導(dǎo)致在基層實際操作中的投入不足，特別是在疾控等公衛(wèi)機構(gòu)尤為突出。

總體而言，公共衛(wèi)生事業(yè)的投入占整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)比重較少，政府“重醫(yī)療，輕預(yù)防”的傳統(tǒng)觀念沒有徹底改變[7]。在調(diào)研中，黃岡市11家疾控機構(gòu)中有5家為全額撥款單位，6家為差額撥款單位，2019年人員經(jīng)費支出1.03億元，凈缺口5997.68萬元。為保工資、保運轉(zhuǎn)，基層疾控機構(gòu)不得不投入精力搞“副業(yè)”，填補缺口，主業(yè)則舉步維艱。在整個投入不足的情況下，人才投入經(jīng)費更是嚴重不足。如，黃岡市中醫(yī)醫(yī)院757人，醫(yī)院幾次想搞人才培養(yǎng)方案，但為保吃飯不得不放下?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)更是被“錢”傷透了心，如，在麻城調(diào)研時，幾家衛(wèi)生院反映“借債過日子”。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在資金缺口，究其原因之一，在于投入政策不具體且剛性不足，因投入不足導(dǎo)致公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)難，嚴重影響人才工作的積極性。這就導(dǎo)致疾控機構(gòu)現(xiàn)有人才隊伍建設(shè)與發(fā)展?jié)M足不了疾病防控、健康宣教、衛(wèi)生應(yīng)急等基本職責(zé)的要求[8]。

2.3 機構(gòu)編制

91份政策文本中，有58處提到了“編制”，而“公立醫(yī)療機構(gòu)”“公立醫(yī)院”的相關(guān)論述多達191處，這都是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的體現(xiàn)。2017年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出“建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的編制人事制度”“在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，確定公立醫(yī)院編制總量，逐步實行備案制”，但這都是宏觀方向性的要求。

在基層實際調(diào)研中了解到，不論是公衛(wèi)機構(gòu)還是醫(yī)療單位，大多為10年前定編(核編)，在當初定編(核編)數(shù)量本來就不足的情況下，隨著醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要又未增編，致使整個公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)編制供給極其不足。黃岡市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有編人數(shù)占比僅為60%。其中：市、縣級醫(yī)院有編人數(shù)占比63.8%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有編人數(shù)占比54.1%；婦幼保健、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)有編人數(shù)占比69.1%。

相對于醫(yī)院來說，疾病預(yù)防控制中心機構(gòu)的編制問題更為突出。中央編辦、財政部、衛(wèi)生部2014年聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于疾病預(yù)防控制中心機構(gòu)編制標準的指導(dǎo)意見》明確規(guī)定“疾病預(yù)防控制中心人員原則上按照各省、自治區(qū)、直轄市常住人口1.75/萬人的比例核定”“其中，專業(yè)技術(shù)人員占編制總額的比例不得低于85%，衛(wèi)生技術(shù)人員不得低于70%”，而在實際調(diào)研中了解到，黃岡市疾控中心現(xiàn)有編制75名，在編在崗人數(shù)65人，編制占比為0.012‰。

由于編制原因，人員經(jīng)費財政投入、個人工資福利待遇、職稱、崗位設(shè)置、“五險一金”、個人歸屬感、引進人才等都聯(lián)動受影響。由于受事業(yè)單位薪酬政策和財政管理制度的制約、配套政策落實的滯后性，以疾控機構(gòu)為代表的公衛(wèi)健康人才隊伍人事薪酬體系無法及時適應(yīng)社會經(jīng)濟發(fā)展、無法充分體現(xiàn)人才價值，人才工資水平偏低，影響工作滿意度[9]。這就要求從省級層面，進行體制機制改革，重新明確機構(gòu)編制等相關(guān)規(guī)定，并將其納對地方政府考核范疇之中，從而緩解基層公衛(wèi)健康人才的編制等一系列相關(guān)問題。

2.4 公衛(wèi)健康人才隊伍總量與專業(yè)建設(shè)

2.4.1人才隊伍總量

截止2015年底，我國衛(wèi)生計生人員總量達到1069.5萬人，超過2011年953萬人的規(guī)劃目標，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達到了2.22，超過預(yù)期1.88的規(guī)劃指標，每千人口注冊護士達到2.37，超過預(yù)期2.07的規(guī)劃目標，而每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員0.64，低于預(yù)期0.68的規(guī)劃指標(表2、表3)。表明2011-2015年全國醫(yī)護人員總量超過預(yù)期，其中醫(yī)護人員數(shù)量明顯增長，而專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)量發(fā)展低于預(yù)期。

表2 國家醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展主要規(guī)劃指標

表3 全國公衛(wèi)健康人才發(fā)展主要規(guī)劃指標

通過表2、表3兩個規(guī)劃指標的對比分析，2017年確定的公衛(wèi)健康人員總量、注冊護士、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的指標和2011年預(yù)期的指標基本一致。而每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的指標由2011年的2.10提高到2.50，并且明確每萬人口全科醫(yī)生的比例由2015年的1.38提高到2。我們在調(diào)研中獲得了，截止到2019年底，全國、湖北省、黃岡市公衛(wèi)健康人才實際數(shù)量，詳見表4。

表4 2019年全國、湖北省、黃岡市公衛(wèi)健康人才情況

從表4中數(shù)據(jù)可以看出，2019年底，黃岡市每千人口床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)均低于全國和全省的平均水平。人才隊伍是第一位的要素[10]，量上的不足從總體性上制約了黃岡市衛(wèi)生健康事業(yè)服務(wù)的供給能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的缺失由多方面因素導(dǎo)致，而其中重要因素在于省級層面關(guān)于公衛(wèi)健康人才政策文本大多是宏觀原則要求，從收集到的文件看，尚無明確考核約束地方政府公衛(wèi)健康人才發(fā)展的文件，從政策的強度角度分析，這也是導(dǎo)致基層公衛(wèi)健康人才隊伍不足的重要原因。

2.4.2人才隊伍專業(yè)建設(shè)

為切實提升基層公衛(wèi)健康人才素質(zhì)和能力水平，2017年國家衛(wèi)生部門聯(lián)合財政部、國家中醫(yī)藥管理局專門出臺《“十三五”全國衛(wèi)生計生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)規(guī)劃》，明確提出了到2020年各級各類公衛(wèi)健康人才的培訓(xùn)規(guī)劃。

從培訓(xùn)規(guī)劃的政策文本(表5)可以看出，國家加強了對各級各類公衛(wèi)健康人才的培訓(xùn)，為切實提升人員專業(yè)技術(shù)水平打下了基礎(chǔ)。但我們在基層調(diào)研中了解到，基層公衛(wèi)健康機構(gòu)除了人才隊伍“輸血”“造血”不足外，還存在很多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為跳板，在積累了幾年工作經(jīng)驗并接受單位派遣的相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)后，紛紛離職前往武漢等大城市的大醫(yī)院的情況。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成了經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)院人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)基地，特別是隨著近幾年武漢市各大醫(yī)院擴招，人員流失現(xiàn)象更為嚴重。而這是基層普遍存在的共性問題[11]。大量新進人員一有規(guī)培機會，基本就留在所跟培醫(yī)院。從統(tǒng)計情況看，流動方向主要是從小機構(gòu)流向大機構(gòu)，從農(nóng)村流向城市，從本市較好醫(yī)院流向經(jīng)濟更發(fā)達城市醫(yī)院。

表5 全國公衛(wèi)健康人才培訓(xùn)主要指標 單位：萬

2.4.3護士隊伍建設(shè)

針對護士隊伍建設(shè)，2016年國家衛(wèi)生部門專門印發(fā)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》，明確提出了護理事業(yè)發(fā)展主要指標(表6)，可以看出，國家對護士隊伍人員配比和培訓(xùn)都進行了相應(yīng)量的規(guī)定，但是在基層調(diào)研實際中了解到護士隊伍由于編制、待遇、工作量等原因，實際缺口比職業(yè)(助理)醫(yī)師更大。甚至有基層護士人員直接離職轉(zhuǎn)崗進入其他行業(yè)工作。基層護士隊伍的人員保障和技能提升問題比醫(yī)生更為嚴峻，一線護士隊伍人力不足現(xiàn)象普遍存在[12]，這就要求從省級層面出臺切實可行的政策促使地方政府切實保障護士權(quán)益。

表6 “十三五”期間護理事業(yè)發(fā)展主要指標

基于以上三點分析，從公衛(wèi)健康人才政策文本規(guī)定和現(xiàn)實的落差來看，只有加強省級統(tǒng)籌，出臺針對性更強的基層公衛(wèi)健康人才引進、培養(yǎng)、使用、激勵等相關(guān)制度，才能真正破解公衛(wèi)健康人才不足不均衡的困局。

2.5 福利待遇

91份政策文本有23處提到了福利待遇保障，其中《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確提出“進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制度，收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取職工福利基金、獎勵基金”“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，即“兩個允許”的要求。

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層的實際情況是，除三甲醫(yī)院外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大多很難維持正常運轉(zhuǎn)，甚至有不少是負債運行，即便有相應(yīng)的政策依據(jù)，但在基層實際中很難真正實施。疾控、衛(wèi)生監(jiān)督等機構(gòu)不論是全額撥款還是通過“副業(yè)”創(chuàng)收，人員工資待遇只處于基本水平，致使專業(yè)公衛(wèi)人才引不進、留不住，在崗公衛(wèi)人員還常常想著要轉(zhuǎn)行。有的縣(市)三甲醫(yī)院具有正高的職稱人員年收入只有20萬元左右，中級職稱人員12萬元左右，大多農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員平均工資水平在10萬元以下，工資待遇水平與行業(yè)待遇現(xiàn)狀差距較大，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生只有2～3萬元，與鄉(xiāng)村醫(yī)生在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施過程中發(fā)揮的作用不匹配[13]。

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的職稱晉升，人社部《關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出“各地也可根據(jù)實際情況對在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升，給予適當傾斜”。雖然有政策文本的規(guī)定，但這種規(guī)定的彈性太大，在實際操作中，基層人員職稱晉升無論是名額還是職稱晉升條件都難以切合基層醫(yī)療人員工作實際，導(dǎo)致職稱難以晉升，福利待遇難以全面落實保障。同時，受基層單位的中高級職稱職數(shù)不足的影響，加之當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在績效工資總額封頂、額度偏低，分配方式仍以職稱、年資為主[14]，導(dǎo)致部分一線青年專業(yè)人員流失，加深了區(qū)域公共衛(wèi)生隊伍總體結(jié)構(gòu)的不均衡。

從政策文本的規(guī)定和基層公衛(wèi)健康人員的福利待遇實際之間的偏差來看，福利待遇保障的短板在基層，難點在基層，而基層難以依靠自身實現(xiàn)突破，這就需要從省級層面多方統(tǒng)籌，出臺切實可行的具體舉措，制定科學(xué)合理具有量化的可操作性的績效考核指標體系[15]，才能真正化解基層公衛(wèi)健康人才福利待遇低的問題。

3 新時代湖北省公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)改革發(fā)展的政策支撐體系建構(gòu)

現(xiàn)代社會與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系基本特征是疾病不是個人麻煩，而是典型公共政策議題[16]。陳振明認為，政策系統(tǒng)是由政策主體、政策客體及其與政策環(huán)境相互作用構(gòu)成的社會政治系統(tǒng)[4]。基于以上研究，本部分力圖以公共政策觸發(fā)因素為契機，在省級層面，從政策主體、政策客體、政策環(huán)境等三個維度，推動政策議程，及時建構(gòu)湖北省補齊公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)短板的政策支撐體系。

3.1 強化核心節(jié)點，推動政策主體供給體系化

在我國現(xiàn)有府際關(guān)系中，省級處于核心節(jié)點位置，是貫徹落實、承上啟下、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，是整個府際網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵節(jié)點[2]。從以上研究看，要構(gòu)建公衛(wèi)健康人才政策體系，首先需要在政策主體維度發(fā)力，實現(xiàn)供給主體的體系化。

1.強化省級黨委政府的統(tǒng)籌作用。在對公衛(wèi)健康人才政策供給總體分析中，國家級層面不管是法規(guī)、條例、綱要，還是意見，都占比較大，但這些政策文本在省級層面占比較小，省級黨委政府作用發(fā)揮還不夠，要推動系統(tǒng)重構(gòu)，需要進一步強化省級黨委政府的統(tǒng)籌作用。在供給層面上，做好中央、省、市、縣四級統(tǒng)籌特別是全省區(qū)域性統(tǒng)籌；在供給主體上，做好政策制訂、執(zhí)行、評估、監(jiān)督統(tǒng)籌和各部門間的統(tǒng)籌；在政策輸出上，做好法規(guī)、制度、政策、措施統(tǒng)籌特別是政策項目操作性的統(tǒng)籌；在政策自身發(fā)展上，做好政策調(diào)整、終結(jié)、變化等廢、改、立的政策周期統(tǒng)籌。

2.強化省級層面各領(lǐng)域各環(huán)節(jié)供給主體的政策供給協(xié)同。在對公衛(wèi)健康人才政策文本總體分析中，省級層面各部門發(fā)文較少，聯(lián)合發(fā)文更少，政策供給主體在主動性、積極性、及時性、充分性不足的同時，還存在政策供給項目系統(tǒng)化、協(xié)同化不夠的問題，這需要在省級層面加強各部門各領(lǐng)域各環(huán)節(jié)系統(tǒng)整合，強化政策制訂與執(zhí)行的協(xié)同，克服政策輸出應(yīng)急式、隨意性、碎片化現(xiàn)象。

3.強化省級層面在府際關(guān)系中的節(jié)點作用。作為省級層面，要積極爭取國家層面的重視和支持，推動形成科學(xué)合理的中央與地方的權(quán)益劃分，推動中央出臺重要公衛(wèi)健康人才政策，特別是在公共衛(wèi)生這一基本民生領(lǐng)域，明確事權(quán)財權(quán)，強化省級統(tǒng)籌；同時，要加強對市、縣政策供給配套的考核監(jiān)督，確?；鶎痈母飫?chuàng)新。在貫徹落實國家和省已有政策上，不管是在橫向上還是縱向上，均要加大對政策貫徹落實的監(jiān)控督促力度，確保政策應(yīng)出盡出、應(yīng)有盡有，政令暢通、直達基層。

3.2 突出重點環(huán)節(jié)，推動政策客體需求體系化

政策客體指的是政策所發(fā)生作用的對象，包括政策所要處理的問題和所要發(fā)生作用的人。在公衛(wèi)人才隊伍建設(shè)政策客體中，要解決的問題與作用的人具有統(tǒng)一性，也就是公衛(wèi)健康人才隊伍建設(shè)所需要解決的編制、投入、專業(yè)成長、福利等重要問題。從機制和待遇等方面著手，探索解決公共衛(wèi)生人才引進、培養(yǎng)和使用中遇到的瓶頸問題[17]，基于以上研究，迫切需要以此為重點環(huán)節(jié)，推動政策客體需求體系化。

1.盤活編制存量，增加用人剛需。盡快對全省事業(yè)編制、公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)編制進行清理，摸清事業(yè)編制底數(shù)，摸清公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)編制底數(shù)，在現(xiàn)有總量內(nèi)，按照“輕重緩急、量力而行”原則，盡快統(tǒng)籌、調(diào)劑、使用現(xiàn)有存量編制，盤活現(xiàn)有存量編制資源。根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，特別是本次疫情暴露出的短板，重新核定公衛(wèi)機構(gòu)的機構(gòu)規(guī)格、職能職責(zé)、供給性質(zhì)和事業(yè)單位分類類型?？梢詫W(xué)習(xí)山東省編制備案制管理作法經(jīng)驗，實行人員編制備案制。進一步貫徹落實《護士條例》，保證臨床一線護理崗位護士數(shù)量充足適宜。

2.優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，加大財政投入。要強化保障民生就是發(fā)展經(jīng)濟的理念。要將民生投入作為財政投入的主攻方向，要將公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)投入特別是人員經(jīng)費投入、公衛(wèi)投入作為補短板、強弱項的具體舉措。政府作為公共服務(wù)和公共產(chǎn)品的供給方，要加大公衛(wèi)事業(yè)經(jīng)費投入。在醫(yī)藥分離、取消加成、醫(yī)保項目目錄管控等改革措施下，避免出現(xiàn)將公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)甩給市場的現(xiàn)象，應(yīng)視財政狀況，調(diào)整投入結(jié)構(gòu)，逐年增加人員經(jīng)費投入，尤其是承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)人員的經(jīng)費要按政策落實。要切實落實民營機構(gòu)的支持政策。

3.突出當前急需，集中力量攻關(guān)。一是要不拘一格引人才，搶占高端。要聚焦解決衛(wèi)生健康高層次人才、緊缺崗位人才和基層衛(wèi)生人才短缺問題，研究出臺衛(wèi)生健康人才引進培養(yǎng)實施辦法。要開放搞活，結(jié)合實際制訂基層招考資格條件，用好現(xiàn)有編制資源。開展衛(wèi)生健康人才專項招聘，啟動高端人才引進計劃、“筑巢”工程。二是要千方百計穩(wěn)基層，兜住網(wǎng)底。以高校醫(yī)學(xué)部為依托，建設(shè)全省和各市州公衛(wèi)人員培訓(xùn)學(xué)校，將公衛(wèi)管理干部納入干部教育培訓(xùn)計劃，對基層公衛(wèi)人員進行輪訓(xùn)。深化拓展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，堅持做好人員下沉工作。支持辦好公衛(wèi)專業(yè)，推進全科醫(yī)生培養(yǎng)，開辦中醫(yī)護理專業(yè)，切實穩(wěn)基層、保網(wǎng)底。三是要合縱連橫抓中醫(yī)，做強特色。建好湖北省涉中醫(yī)藥的高?？蒲性核k好湖北省和各地中醫(yī)院，深化湖北省內(nèi)外中醫(yī)藥大學(xué)和科研院所合作交流，充分發(fā)揮李時珍中醫(yī)藥品牌優(yōu)勢，推進黃岡師范學(xué)院建設(shè)李時珍中醫(yī)藥學(xué)院。大力創(chuàng)辦中醫(yī)護理專業(yè)，推進大健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

4.堅持以人為本，強化待遇保障。要進一步優(yōu)化職稱評聘政策，進一步破除“唯學(xué)歷、唯論文、唯資歷”傾向，堅持重品德、重能力、重實績、重認可度，向一線傾斜、向基層傾斜、向?qū)I(yè)技術(shù)人員傾斜、向農(nóng)村傾斜，適當提高高中級職稱比例，實行城鄉(xiāng)分類評審，崗位設(shè)置在全系統(tǒng)統(tǒng)籌使用，同時與編制備案制管理相配套。要切實落實保險待遇，要加強研究無編制人員、村醫(yī)保險購買政策研究，提高保險水平和補貼水平，同時做好與編制備案制管理相配套的保險政策研究與落實工作。要落實公衛(wèi)人員工資福利待遇，確保在公衛(wèi)機構(gòu)、感染科、傳染病醫(yī)院等崗位的工作人員的政策性工資待遇全落實。全面落實對疫情防控一線專業(yè)技術(shù)人才實行人事人才傾斜政策的措施。落實護士同崗?fù)晖觥?/p>

5.強化正向激勵，樹立正確導(dǎo)向。落實習(xí)近平總書記“兩個允許”重要講話精神，取消績效工資總額控制，探索試行年薪制，逐步將醫(yī)護人員薪酬待遇提高到合理水平，調(diào)動醫(yī)護人員積極性。建立人才激勵專項經(jīng)費制度，編制高層次人才培養(yǎng)計劃專項預(yù)算，逐步提高各類醫(yī)療機構(gòu)用于人才培養(yǎng)、引進、管理經(jīng)費在總預(yù)算中的比例。出臺人才激勵政策，實現(xiàn)專家工作室、團隊、學(xué)科和科研平臺專項經(jīng)費、作用發(fā)揮、科研攻關(guān)、專家發(fā)聲制度化體系化，組建公共衛(wèi)生疾病預(yù)防和控制救治應(yīng)急管理專家委員會，建立“吹哨人”制度。建立引導(dǎo)人才服務(wù)基層優(yōu)惠政策，實施城市醫(yī)院醫(yī)生和疾病預(yù)防控制機構(gòu)醫(yī)護人員在農(nóng)村服務(wù)與職稱晉升掛鉤政策，建立與農(nóng)村教師相對應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)護人員津補貼政策或給予必要補助。

3.3 力推改革創(chuàng)新，推動政策環(huán)境供給體系化

從系統(tǒng)論的角度看，凡是影響政策的存在、發(fā)展及其變化的因素皆構(gòu)成政策環(huán)境。政策環(huán)境系統(tǒng)主要由社會經(jīng)濟、體制機制、政治文化、社會認同等構(gòu)成[18]?；谝陨涎芯?，推動公衛(wèi)健康人才隊伍政策環(huán)境供給體系化，可集成以下路徑。

1.強化政治站位，抓好學(xué)習(xí)宣傳貫徹。習(xí)近平總書記關(guān)于新冠疫情防控工作的系列重要講話和重要批示指示，特別是2020年“兩會”期間，習(xí)總書記在湖北代表團上提出了“整體謀劃、系統(tǒng)重塑、全面提升”的要求，十九屆五中全會就此又進一步作出安排部署。湖北省委十一屆八次全會明確提出，“十四五”時期建成疾控體系改革和公共衛(wèi)生體系建設(shè)的“湖北樣板”。學(xué)習(xí)貫徹這些精神和要求，是當前湖北省重要的政治任務(wù)，應(yīng)以此為契機，強化政治站位，抓好學(xué)習(xí)宣傳貫徹，全面形成對政策輸出具有強大推動力的政治文化，以思想破冰引領(lǐng)發(fā)展突圍。

2.推動省級統(tǒng)籌，突破體制機制改革。針對以上研究中所分析的政策文本宏觀性較強而操作性不足以及法規(guī)、意見、措施等不系統(tǒng)等問題，省級層面應(yīng)建立以省深改委牽頭的省級統(tǒng)籌機制，在貫徹落實中央法規(guī)政策的基礎(chǔ)上，從政策供給主體、客體、環(huán)境等方面，確保全省公衛(wèi)健康人才政策的體系化。特別是要堅持問題導(dǎo)向、目標導(dǎo)向，結(jié)合實際聚焦編制管理、職稱評聘和崗位設(shè)置、績效工資管理、養(yǎng)老保險醫(yī)療保險政策配套等方面，爭取國家支持進行改革突破。在涉及公衛(wèi)醫(yī)療等民生保障上，參照教育經(jīng)驗作法，在轉(zhuǎn)移支付、人員經(jīng)費保障上，推動省級統(tǒng)籌并逐步提高統(tǒng)籌水平。

3.做實關(guān)心關(guān)愛，推動形成社會風(fēng)尚。政策環(huán)境包括自然環(huán)境、社會環(huán)境兩大部分[4]。要在全社會形成尊重醫(yī)護、尊重人才的良好氛圍，應(yīng)以此次疫情防控為契機，在貫徹落實好中央和湖北省有關(guān)愛護公衛(wèi)健康人員有關(guān)要求的同時，結(jié)合實際，改革創(chuàng)新，做實關(guān)心關(guān)愛。如，建立公衛(wèi)醫(yī)療人才榮譽制度、公衛(wèi)醫(yī)療專家咨詢制度、“四大家”領(lǐng)導(dǎo)直接聯(lián)系專家制度等。建立健全高級別專家療養(yǎng)、子女就學(xué)政策。做好公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)人才健康免費體檢工作。規(guī)范、簡化日常信息報送制度，堅決整治形式主義、官僚主義，切實減輕基層、專家、一線人員業(yè)務(wù)外工作負擔。通過系列扎實工作，推動形成促進公共政策議程觸發(fā)以及政策輸出的良好社會風(fēng)尚。