張素芹　　徐文平　　趙艷萍　　夏豐　　劉林

[摘要] 目的 評價右美托咪定靜脈應(yīng)用對剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜的最佳劑量。 方法 選擇2018年8月至2019年9月單胎足月妊娠擬腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組各20例。右美托咪定0.4 μg/kg（D1組）、0.6 μg/kg（D2組）、0.8 μg/kg（D3組）。記錄入室后（T0），給藥后3 min（T3）、5 min（T5）、10 min（T10）、20 min（T20）、30 min（T30）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），Dex輸注開始至蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥注入間隔時間（Td-m）、Dex輸注開始至取胎間隔時間（Td-t），不同Ramsay評分每組例數(shù)及產(chǎn)婦所需時間、三組鎮(zhèn)靜效果評價、心動過緩等不良事件，新生兒Apgar評分及臍動脈血乳酸水平。 結(jié)果 與D1組比較，SBP D2組T30時及D3組在T3、T5、T30時明顯處于高水平，D2組和D3組DBP在T20、T30 維持在高水平狀態(tài)（P<0.05，0.01）。三組HR組間組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有效鎮(zhèn)靜所需時間，D2、D3組較D1組明顯縮短（P<0.01），D2、D3組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有效鎮(zhèn)靜D1～D3組分別為17例、20例、18例，D1組無效鎮(zhèn)靜3例，D3組過度鎮(zhèn)靜2例，D2組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于D1、D3組。產(chǎn)婦心動過緩等不良事件、新生兒1 min、5 min Apgar評分及臍動脈血乳酸值三組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 靜脈右美托咪定對剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜的適宜劑量為負(fù)荷量0.6 μg/kg，維持量為1 μg/（kg·h）。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;鎮(zhèn)靜;剖宮產(chǎn);腰硬聯(lián)合麻醉

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0126-05

The appropriate dose of intravenous dexmedetomidine for maternal sedation during cesarean section

ZHANG Suqin? ?XU Wenping? ?ZHAO Yanping? ?XIA Feng? ?LIU Lin

Department of Anesthesiology， Maternal and Children′s Hospital Affiliated to Jiaxing University， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To evaluate the optimal dose of intravenous application of dexmedetomidine for maternal sedation of puerperae during cesarean section. Methods A total of 60 patients with single term pregnancy undergoing cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia from August 2018 to September 2019 were selected and divided into group D1 （dexmedetomidine 0.4 μg/kg）， group D2 （dexmedetomidine 0.6 μg/kg） and group D3 （dexmedetomidine 0.8 μg/kg） according to the random number table method， with 20 case in each group. Systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， the interval between DEX infusion and subarachnoid topical anesthetic injection（Td-m）， the interval between Dex infusion and fetal retrieval （Td-t）， the number of cases in each group with different Ramsay scores and the time required for delivery， sedative effect evaluation of three groups，bradycardia and other adverse events，neonatal Apgar score and umbilical artery blood lactic acid level were recorded at baseline （T0）， 3 min （T3）， 5 min （T5）， 10 min （T10）， 20 min （T20） and 30 min （T30） after administration. Results Compared with group D1， SBP in group D2 at T30 and group D3 at T3， T5 and T30 was obviously at a higher level. And DBP in group D2 and group D3 at T20 and T30 remained at a higher level（P<0.05， 0.01）. There was no statistically significant difference in HR among the three groups（P>0.05）. Compared with group D1， the time required for effective sedation in group D2 and group D3 were significantly shorter（P<0.01）， but there was no significant difference between group D2 and group D3. The effective sedation in group D1-D3 was 17 cases， 20 cases and 18 cases respectively， ineffective sedation in group D1 was 3 cases， excessive sedation in group D3 was 2 cases，and sedation effect in group D2 was superior to group D1 and group D3. There were no statistically significant differences among the three groups in adverse events such as bradycardia， neonatal Apgar scores in 1 min and 5 min and umbilical artery blood lactate values. Conclusion The appropriate dose of intravenous dexmedetomidine for sedation of puerperae during cesarean section is 0.6 μg/kg for loading and 1 μg/（kg·h） for maintenance.

[Key words] Dexmedetomidine; Sedation; Cesarean section; Combined spinal-epidural anesthesia

在二孩政策的背景下，盡管使用了新產(chǎn)程和積極控制社會因素的剖宮產(chǎn)，全國的剖宮產(chǎn)率仍一直處于高水平，為50%～60%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織建議的剖宮產(chǎn)率15%以下[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)時，麻醉仍以椎管內(nèi)麻醉為主[2]。陌生的環(huán)境、手術(shù)牽拉刺激以及藥物應(yīng)用等，產(chǎn)婦常出現(xiàn)各種不適如過度緊張焦慮、惡心、頭痛、腹部不適、面部潮紅、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)、降低滿意度，部分產(chǎn)婦可能引起產(chǎn)后抑郁相關(guān)心理問題。因此，患者的快速康復(fù)及現(xiàn)代舒適化麻醉，不僅僅局限于完善的麻醉效果，提高術(shù)中滿意度，安全有效、適度的鎮(zhèn)靜是十分必要的。

右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）似乎是術(shù)中鎮(zhèn)靜的理想選擇。Dex是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，輕微的呼吸抑制及可喚醒的鎮(zhèn)靜。近年來越來越多的研究證實了Dex可以提高椎管內(nèi)麻醉質(zhì)量，延長運動和感覺阻滯的時間[3]，對胎兒的安全性無明顯影響。可輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提高手術(shù)的舒適度，減少寒戰(zhàn)發(fā)生[4]，但對于產(chǎn)婦術(shù)中體重波動較大的特殊人群合適的鎮(zhèn)靜劑量報道較少。因此，本研究根據(jù)產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)體重采用靜脈輸注的方式，通過觀察不同劑量的Dex對產(chǎn)婦Ramsay評分情況、術(shù)中循環(huán)、胎兒安全以及不良反應(yīng)的影響，旨在探討對母體鎮(zhèn)靜的適宜劑量，為臨床優(yōu)化用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年8月至2019年9月單胎足月妊娠擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各20例。右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（D1組）、0.6 μg/（kg·h）（D2組）、0.8 μg/ （kg·h）（D3組）。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：ASA（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，孕齡37～42周，年齡20～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：急診剖宮產(chǎn)者;椎管內(nèi)穿刺禁忌者;麻醉平面高于T4或更改為全身麻醉者;雙胎妊娠、胎盤早剝、前置胎盤等合并癥者;術(shù)前胎兒宮內(nèi)窘迫者;術(shù)前2周服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史者;嚴(yán)重肝腎功能障礙者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查和批準(zhǔn)[編號2019（倫）-33]，患者均簽署知情同意書。三組患者年齡、身高、孕齡、補(bǔ)液量、出血量、Dex輸注開始至蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥注入間隔時間（Td-m）、Dex輸注開始至取胎間隔時間（Td-t）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)禁食禁飲。入室后，快速靜脈給予羥乙基淀粉130/0.5（5 mL/kg），常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓（Systolic blood pressure，SBP/diastolic blood pressure，DBP）、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、心率（Heart rate，HR）。所用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，批號16040132，規(guī)格：2 mL：200 μg）200 μg稀釋至50 mL生理鹽水（4 μg/mL），D1～D3組給予首劑量分別為Dex 0.4 μg/kg、0.6 μg/kg、0.8 μg/kg[體重采用標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-100]輸注10 min，隨后三組均以1 μg/（kg·h）持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束。Dex給藥嚴(yán)密觀察至少10 min，生命體征平穩(wěn)，方可實施腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咦髠?cè)臥胸膝位，以腰椎3～4間隙穿刺點，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功，緩慢注入0.5%布比卡因2.0～2.3 mL。硬膜外頭側(cè)置管3 cm，腰麻效果不滿意時作為補(bǔ)救。麻醉穿刺完成立即翻身平臥，右臀部墊高?？刂坡樽砥矫嬖赥5～T6水平。所用試驗藥物由一名藥師配制，藥液為無色透明，無標(biāo)簽，術(shù)中麻醉醫(yī)生對藥物信息并不知情。當(dāng)收縮壓<90 mmHg或低于基礎(chǔ)值的30%時，靜脈注射麻黃堿6 mg，必要時可重復(fù)。心率低于50次/min靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。麻醉平面高于T4者，予以剔除。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄入室時（T0）、給藥后3 min（T3）、5 min（T5）、10 min（T10）、20 min（T20）、30 min（T30）時血壓（BP）、心率（HR）變化。記錄Dex輸注開始至蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥注入間隔時間（Td-m）、Dex輸注開始至取胎間隔時間（Td-t），Dex給藥后心動過緩（HR<50次/min）、低血壓、高血壓、惡心嘔吐、術(shù)中子宮收縮情況等不良事件的發(fā)生。

記錄輸注Dex后不同鎮(zhèn)靜Ramsay評分時所需時間、每組患者例數(shù)以及三組鎮(zhèn)靜效果情況評價。Ramsay評分[5]：不安靜，煩躁為1分;安靜合作為2分;嗜睡，能聽從指令為3分;睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4分;呼喚反應(yīng)遲鈍為5分;深睡狀態(tài)，呼喚不醒為6分。鎮(zhèn)靜效果評價：1～2分為鎮(zhèn)靜無效，3～4分為鎮(zhèn)靜有效，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。新生兒娩出后1 min及5 min進(jìn)行Apgar評分，測定臍動脈血乳酸值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗;重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析;等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜情況比較

2.1.1不同Ramsay評分產(chǎn)婦例數(shù)及所需時間比較? ? ?鎮(zhèn)靜達(dá)到Ramsay 3分時所需時間，D2、D3組較均D1組明顯縮短（P<0.01），D2組與D3組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組達(dá)到Ramsay 4分時所需時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Ramsay 3分時D1組出現(xiàn)的病例占比顯著低于D2、D3組，Ramsay 4分時，D3組較D1組出現(xiàn)睡眠狀態(tài)的產(chǎn)婦占比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.1.2 三組鎮(zhèn)靜效果比較? D1組有3例患者術(shù)中Ramsay 1～2分，神志清醒無嗜睡，緊張不安靜。D3組出現(xiàn)2例過度鎮(zhèn)靜。采用非參秩和檢驗，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.500，P=0.02<0.05）。D2組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于D1、D3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組術(shù)中血壓、心率比較

與T0比較，三組收縮壓（SBP）在T30時均顯著降低（P<0.01），三組舒張壓（DBP）在T20、T30時均顯著降低（P<0.01），三組心率（HR）組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與D1組比較，D3組SBP在T3、T5、T30時顯著增高，D2組在T30時顯著增高（P<0.05）。D2組與D3組各時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。DBP在T20、T30時，D2、D3組較D1組處于高水平狀態(tài)，前兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組HR不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 術(shù)中不良事件及新生兒Apgar評分和臍動脈乳酸比較

三組患者中取胎后子宮體軟收縮欠佳者，D1～D3組分別為4例、2例、3例，其中D1組、D2組各有1例因胎盤黏連剝離困難，影響子宮體肌肉收縮，予以排除。心動過緩<50次/min產(chǎn)婦中，D1組及D2組各1例給予阿托品后緩解。惡心嘔吐者D1組出現(xiàn)2例，考慮因子宮體局部注射欣母沛藥物所致。低血壓者D1組2例、D3組1例發(fā)生縮宮素應(yīng)用后，其余5例均發(fā)生在椎管內(nèi)局麻藥推注后10 min內(nèi)，考慮為仰臥位綜合征引起的一過性低血壓，持續(xù)時間均<3 min。D1組1例產(chǎn)婦因子宮收縮欠佳，宮腔球囊填塞轉(zhuǎn)入ICU。三組心動過緩、子宮體軟、低血壓及惡心嘔吐的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組新生兒1 min和5 min Apgar評分及臍動脈乳酸值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體，通過刺激突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，阻斷疼痛信號的傳遞，從而減少去甲腎上腺素的釋放，這種作用還會抑制交感神經(jīng)的活動，導(dǎo)致血流動力學(xué)反應(yīng)降低，具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用。Dex可以縮短脊髓麻醉的起效時間，延長感覺阻滯的持續(xù)時間[5-6]，盡管鞘內(nèi)注射對產(chǎn)婦及胎兒的安全性未發(fā)現(xiàn)顯著影響，但超說明書使用，仍需權(quán)衡利弊，使得臨床麻醉醫(yī)生應(yīng)用存在一定顧慮和潛在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。近年來，Dex用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全性已進(jìn)行研究，但對于術(shù)中所用的合適劑量研究較少[7-10]。因此，本研究選擇靜脈輸注給藥，劑量參考文獻(xiàn)[11]，考慮產(chǎn)婦此特殊人群體重范圍較大，采用標(biāo)準(zhǔn)體重計算。輸注時機(jī)選擇為麻醉前，排除了椎管內(nèi)麻醉后對循環(huán)的影響，更直觀地觀察Dex快速輸注引起血壓和心率的變化。通過臍動脈乳酸值及新生兒Apgar評分評估對胎兒安全性影響。本研究同時測定了母體血及胎盤血中藥物濃度，進(jìn)一步評價對藥物的跨胎盤轉(zhuǎn)運及胎兒對藥物的代謝情況。

采用Ramsay評分3～4分，鎮(zhèn)靜效果最為滿意。本研究結(jié)果顯示，靜脈輸注大劑量0.8 μg/kg出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度2例，需要重拍或多次喚醒，改變頭頸位置改善呼吸。劑量0.4 μg/kg仍處于緊張不安的狀態(tài)，鎮(zhèn)靜不足者3例，與國外學(xué)者應(yīng)用小劑量（0.25～0.50）μg/kg Dex結(jié)果相似[12]。劑量0.6 μg/kg的所有產(chǎn)婦均達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，療效明顯優(yōu)于其他兩組（P<0.05）。同時，0.6 μg/kg可以在更短的時間內(nèi)即達(dá)到嗜睡或睡眠狀態(tài)，喚之既醒，呼吸平穩(wěn)（P<0.01）。Dex在一定劑量范圍內(nèi)機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能存在，且對呼吸沒有明顯抑制作用[13]。有研究表明，重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)中結(jié)果相似，單次靜脈泵注Dex 0.4～0.6 μg/kg能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，具有明顯的穩(wěn)定血流動力學(xué)作用，對呼吸無不良影響[14]。

此外，本研究觀察到輸注Dex后20～30 min時所有患者血壓水平較入室時明顯降低，可能與激動突觸后膜α2受體抑制交感神經(jīng)活性有關(guān)。大劑量組輸注3～5 min時引起收縮壓的一過性升高（<30%基礎(chǔ)血壓），同時0.6～0.8 μg/kg有利于維持舒張壓的相對高水平狀態(tài)，在一定程度上抵消了麻醉部位交感神經(jīng)抑制后因外周血管擴(kuò)張引起的血壓降低，起到了穩(wěn)定循環(huán)的作用，與相關(guān)學(xué)者報道一致[15-16]。

右美托咪定在臨床試驗中可通過抑制交感神經(jīng)活動而引起心動過緩，尤其是對迷走神經(jīng)張力增加或房室傳導(dǎo)阻滯史患者，盡管發(fā)生率不高，但應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視，畢竟一旦發(fā)生會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[11]。有三項研究結(jié)果表明，Dex組出現(xiàn)心動過緩的幾率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，呈一過性可逆性表現(xiàn)[17-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中心動過緩、子宮體軟、低血壓等不良事件，未發(fā)現(xiàn)隨Dex劑量增大而增高的現(xiàn)象（P>0.05）。Dex可降低交感神經(jīng)緊張和兒茶酚胺的釋放，不僅不會增加惡心嘔吐的發(fā)生，反而會有一定的緩解作用[1]。剖宮產(chǎn)中對新生兒的影響一直備受關(guān)注。有學(xué)者報道，全麻下臍血氣體參數(shù)和Apgar評分在1 min和5 min Dex組與對照組比較無顯著差異，右美托咪定雖能通過胎盤直接到達(dá)胎兒，但對胎兒的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用不明顯[20]。與本研究結(jié)果相似，且在一定范圍內(nèi)，隨著右美托咪定的劑量增加，并未發(fā)現(xiàn)對新生兒有顯著影響。

綜上所述，右美托咪定靜脈注射用于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中提供有效鎮(zhèn)靜的適宜劑量為0.6 μg/kg負(fù)荷量，維持1 μg/（kg·h）。

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（收稿日期：2020-09-27）