侯鑫林 王勇

[摘要] 總結王勇教授治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床經(jīng)驗。王勇教授認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎形成的中醫(yī)病機為虛瘀結合、本虛標實。故治療上重在補虛祛瘀，以補肝腎強筋骨，活血化瘀通絡，除痹止痛為主要治則，根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗總結，應用除痹健膝湯治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，臨床療效顯著。

[關鍵詞] 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎;除痹健膝湯;臨床經(jīng)驗

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0144-04

Professor WANG Yong's experience in treating knee osteoarthritis with Chubi Jianxi Decoction

HOU Xinlin1， 2? ?WANG Yong1， 2

1.Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410005， China

[Abstract] This study summarizes Professor WANG Yong's clinical experience in treating knee osteoarthritis. Professor WANG Yong believes that the TCM pathogenesis of knee osteoarthritis is the combination of deficiency and blood stasis， and the original deficiency and the original deficiency. Therefore， the treatment focuses on invigorating deficiency and removing blood stasis， strengthening the liver and kidney， dredging collaterals， promoting blood circulation， removing arthralgia and relieving pain as the primary treatment principles. Based on long-term clinical experience， the application of Chubi Jianxi Decoction in treating knee bony joints Inflammation has a remarkable clinical effect.

[Key words] Knee osteoarthritis; Chubi Jianxi Decoction; Clinical experience

王勇教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，原衛(wèi)生部第3批著名老中醫(yī)繼承人，第四批湖南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)骨傷科工作30余年來，不僅在辨證論治應用中醫(yī)藥治療骨傷科疾病方面有著豐富經(jīng)驗，同時還主持并參與多項省部級、國家級科研試驗課題。在長期的臨床經(jīng)驗基礎上，總結而成的經(jīng)驗方除痹健膝湯臨床效果顯著，筆者在跟師學習過程中獲益良多，現(xiàn)將王勇教授治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床經(jīng)驗與思想介紹如下。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee osteoarthritis）是一種以關節(jié)間隙變窄、骨質增生、關節(jié)軟骨軟化剝脫、變性破壞為主要特征的慢性退行性疾病。KOA患者的主要癥狀包括有膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹乏力、活動受限等。本病在中老年患者中更為常見，而隨著科學技術以及經(jīng)濟的發(fā)展進步、人類壽命的增加和老齡化社會的出現(xiàn)，骨關節(jié)炎的發(fā)病人數(shù)越來越多，呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，而膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是所有骨性關節(jié)炎中發(fā)病最多的一種[1]，據(jù)統(tǒng)計，我國中老年人膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病率升高明顯，其中大于60歲者達50%，大于75歲者則高達80%[2]，隨著年齡的增加、病情的進展，已經(jīng)嚴重影響到患者的健康與生活質量。因此，更好的預防和治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，已經(jīng)成為醫(yī)學領域最活躍的課題之一。

目前大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)學學者認為導致KOA的病因尚不明確，可能與年齡、體力勞動、肥胖等多種因素相關，其主要的病理學變化在于膝關節(jié)軟骨的退變與變性以及滑膜炎癥的改變[3]。對于本病，保守治療和手術治療目前均能取得部分療效，保守治療如服用非甾體藥物治療滑膜炎癥的改變，關節(jié)腔內注射透明質酸如玻璃酸鈉等潤滑關節(jié)，減少摩擦。但目前的保守治療尚存在著一些不良反應，如口服藥物導致的胃腸道反應常不能被患者所耐受[4]，注射玻璃酸鈉療效不確定等不良反應，目前膝關節(jié)置換手術日趨完善和成熟，但其手術帶來的并發(fā)癥及經(jīng)濟負擔，常使患者不愿意接受手術治療。與此同時，中醫(yī)藥防治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的歷史悠長，治療費用低，療效顯著，目前正在受到人們的關注與重視。

1 病因病機

中醫(yī)學將膝關節(jié)骨性關節(jié)炎歸屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇。“骨痹”這一病名首先出現(xiàn)在《黃帝內經(jīng)》?！饵S帝內經(jīng)》有云“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”、“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也，故骨痹不己，復感于邪，內舍于腎?！盵5]?！度A佗神方·論骨痹》中曾提出：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”。《衛(wèi)生寶鑒》中提出老年人患有腰膝疼痛，腰背酸痛，是肝腎虧虛的表現(xiàn)與征象。王清任《醫(yī)林改錯》中曾提出“痹由瘀血致病”一說。在中醫(yī)基礎理論中，腎主骨，腎藏精，精生髓，髓賴以氣血的充養(yǎng)而滋養(yǎng)骨的生長，骨的生長發(fā)育以及衰退都與腎的精氣充足與否相關。同時肝主筋，肝藏血的理論也說明肝虛血少則不能濡養(yǎng)筋骨，繼而導致筋骨失養(yǎng)，關節(jié)失于利節(jié)，導致關節(jié)活動失常。肝腎同源，精血同源，肝腎虧損導致筋骨失于濡養(yǎng)、約束，此外中老年人年老體弱，氣血虧損，運行不暢，經(jīng)絡不通，再加上外感邪氣的入侵，誘發(fā)本病[6]。目前，大多數(shù)中醫(yī)學者認為本病的病機在于肝腎虧虛、氣血虧損[7]。中醫(yī)對于本病的治療以辨證論治，病證結合為主，但目前本病的辨證分型尚未統(tǒng)一，各醫(yī)家的辨證論治也不盡相同?！吨嗅t(yī)骨病學》將本病分為風寒濕痹、風熱濕痹、氣血虧虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血阻滯、痰瘀凝結[8]。姚共和等[9]將本病分為腎陽虛證、瘀阻脈絡證、寒濕阻絡證、肝腎陰虛證、脾氣虧虛證、痰濕阻絡證、濕熱阻痹證、風勝行痹證8個證型。路志正等[10]將本病分為4個證型，分別為風寒濕痹、瘀血阻痹、腎虛骨痹、陰虛內熱。宏樹臣[11]則按病變特點分初、中、晚3期論治。歷代醫(yī)家對本病的辨證分型論治各有不同，王勇教授認為本病其根本病機在于肝腎虧虛、瘀血阻絡，應以腎虛血瘀為基本證型，兼夾有寒濕、濕熱、痰濕、氣血虛等。

2 王勇教授對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的認識

王勇教授認為雖然歷代醫(yī)家對于本病的病機認識各有差異，辨證分型論治也不盡相同，但總的病機離不開“虛”、“瘀”、“痹”的變化。其病因在于肝腎虧虛，瘀血阻絡，再加上外邪侵襲發(fā)為本病，根本原因是在于虛、瘀。本病在中老年患者中更為常見，中老年人隨著年齡的增長，腎精虧損，肝血不足。腎主骨藏精，隨著年齡的增長，人體先天之精逐漸虧損，腎虛而精減，精減髓少不足以充養(yǎng)骨的榮枯;肝主筋藏血，中老年患者肝虛血少，難以濡養(yǎng)筋骨，導致筋骨失養(yǎng)，骨節(jié)的利節(jié)與運動失調，精血同源，肝腎同源，肝腎虧虛導致精虧血少，發(fā)為“虛”;過度的體力活動及肥胖等因素導致肢體筋骨脈絡受損，血瘀氣滯，脈絡痹阻不暢，再加上中老年患者久坐久臥，活動能力減弱，氣血虧虛不足，運行緩慢，進一步加重脈絡的瘀阻情況，不通則痛，發(fā)為“瘀”。中醫(yī)理論認為“正氣存內、邪不可干”，本病的基本病機為腎虛血瘀，本虛標實，“虛”“瘀”互結，標本互結，二者合而為病。肝腎虧虛、氣血不足致使氣血推動無力，運行緩慢，瘀阻脈絡，而脈絡痹阻不暢、瘀血阻絡又進一步加重氣血運行不暢，導致肝腎筋骨失于氣血的濡養(yǎng)，導致精虧髓少，精血不足，兩者互為因果，互相夾雜，合而為病，再加上偶感外邪侵襲，進一步加重筋脈痹阻，導致病程日久難愈。

3 論治特色

王勇教授認為治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎應從中醫(yī)整體思維來辨證論治，病證結合，抓住最根本的“虛”“瘀”問題來加以治療，第一，從“虛”來看，本病根本病機為肝腎虧損，腎主骨，肝主筋，肝腎同源，隨著年齡的逐漸增長，中老年人腎精虧耗，肝血不足，人體先天之精逐漸虧損，腎虛而精減，精減髓少不足以充養(yǎng)骨的榮枯;肝血不足，中老年患者肝虛血少，難以濡養(yǎng)筋骨，導致筋骨失養(yǎng)，骨節(jié)的利節(jié)與運動失調，肝腎同源，肝腎虧虛導致精虧血少，骨節(jié)失于濡養(yǎng)，所以要補益肝腎，強筋壯骨，濡養(yǎng)精筋，維持筋骨的榮養(yǎng)，約束骨節(jié)的運動，所以補肝腎強筋骨是根本治則;第二，從“瘀”來看，老年人活動能力減弱，久坐久臥，氣血運行不暢，日久成瘀，從解剖結構來說，股骨遠端及脛骨近端膨大，血運結構多為河網(wǎng)系統(tǒng)中的“沼澤地”，血流緩慢，再加上老年人血液粘稠度高，極易在骨端膨大處形成“血瘀”，淤血阻滯，血脈不通，骨骼及軟骨失去濡養(yǎng)，加之負重壓迫，導致軟骨變性、皸裂，形成軟骨退化及軟骨下骨硬化甚至囊性變，長此以往，筋骨受累，瘀血阻絡，不通則痛，進一步加重氣血的運行不暢，導致筋骨失于濡養(yǎng)，所以活血化瘀通絡應該貫穿本病治療始終，采用活血化瘀通絡，通則不痛。故認為治療本病，應從“虛”、“瘀”論治，虛瘀互結，本虛標實，標本結合，以腎虛血瘀為基本證型，以補肝腎強筋骨，活血化瘀，通絡止痛為根本治則，辨證論治，療效顯著。

3.1除痹健膝湯組方意義及藥理研究

除痹健膝湯是導師王勇教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結而出的治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的經(jīng)驗方，取其名具有補腎健骨，活血通絡，除痹止痛之功，臨床療效顯著。全方組成為：牛膝15 g、丹參15 g、川芎10 g、當歸10 g、狗脊10 g、骨碎補10 g、菟絲子10 g、白芍20 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、延胡索10 g、伸筋草10 g、昆布10 g、海藻10 g、三棱10 g、莪術10 g。全方共奏補腎健骨，活血通絡，除痹止痛。其中通過骨碎補、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、狗脊藥物共同起到補益肝腎，濡養(yǎng)筋骨，緩急止痛，通過補肝腎強筋骨來治療本病肝腎虧虛的根本病因;以丹參、牛膝、當歸、川芎、白芍、延胡索、三棱、莪術來活血通絡止痛，通過活血化瘀，瘀血去則新血生，氣血運行通暢，經(jīng)絡滑利，通則不痛，其中丹參有著補氣活血，通絡止痛的作用，通過丹參、牛膝相配，行氣活血化瘀的同時起著加強補益肝腎、強筋健骨的作用，借助牛膝引藥下行之功，直達病所，通過行氣活血化瘀來補益肝腎，強筋壯骨，充分顯示出“虛瘀互結”的根本病機變化，通過補虛來化瘀，化瘀以補虛，互為作用;再加上除痹止痛的伸筋草、昆布、海藻祛風除濕，舒筋活絡止痛，以解外感侵襲。

現(xiàn)代藥理學研究證明，淫羊藿能在促進成骨細胞形成的基礎上抑制破骨細胞的形成，進而達到促進骨形成的作用[12-13]。骨碎補可以促進骨形成過程中成骨細胞的增殖、分化[14]。巴戟天能提高骨密度，同時降低白介素-6和腫瘤壞死因子-α表達水平[15]。丹參可以下調血清中MMP-9、降低炎癥因子的分泌[16]。牛膝能增加血液流量，擴張血管，改善微循環(huán)環(huán)境， 消退炎癥因子，起到鎮(zhèn)痛作用[17]。延胡索對疼痛有著明顯的抑制作用[18]。當歸有抗炎、清除氧自由基等作用[19]。三棱、莪術兩藥均可以通過改善紅細胞變形性，抑制血小板活化，降低血液粘稠度來改善血瘀癥[20]。伸筋草、昆布、海藻同時具有著抗炎止痛的作用。諸藥共用，起到補益肝腎，強筋壯骨，活血通絡止痛的治療原則。

3.2隨證加減

寒濕者，可適當加以羌活10 g、獨活10 g、細辛3 g、威靈仙10 g，加強祛寒化濕之功效;濕熱者，可適當加以蒼術10 g、黃芩10 g、黃柏10 g、土茯苓10 g、知母10 g，加強解熱祛濕之功效;痰濕者，可適當加以膽南星10 g、茯苓10 g、白術10 g、半夏10 g，加強健脾化痰祛濕之功效。通過臨床中醫(yī)理論思維辨證論治，以腎虛血瘀為基本證型，隨證加減。

4典型病例

王某，女，63歲，2018年11月23日初診。主訴：雙膝關節(jié)疼痛及活動受限5年余，加重5 d?；颊?年前因過度勞累后開始出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，休息后緩解，當時未曾前往醫(yī)院系統(tǒng)性檢查治療，后5年間反復出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛及活動受限，5 d前因雙膝關節(jié)疼痛明顯，休息后難以緩解，活動受限，下蹲困難，遂前往當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，予以雙膝關節(jié)X線檢查示雙膝關節(jié)間隙變窄，雙膝關節(jié)退行性變。采用西藥治療后癥狀無緩解。遂來我院就診。

癥見：雙膝關節(jié)腫脹疼痛，上下樓梯及下蹲時疼痛明顯，活動受限，行走困難，尤以久蹲久站久行時受限明顯，無胸悶胸痛，無惡寒發(fā)熱，夜寐遷安，食納可，二便調，余一般情況可。舌暗紅，苔薄黃，脈細澀。?？茩z查：雙膝關節(jié)無明顯畸形，雙膝壓痛（+），髕骨研磨試驗（+），麥氏征（-），浮髕試驗（-），屈伸活動度可。雙膝X線檢查示：雙膝關節(jié)間隙變窄，髁間骨刺形成，雙膝關節(jié)退行性改變。中醫(yī)診斷：膝痹，腎虛血瘀證;西醫(yī)診斷：雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。治法：補腎健骨，活血通絡，除痹止痛。方選除痹健膝湯加減：丹參15 g、牛膝15 g、當歸10 g、川芎10 g、骨碎補10 g、狗脊10 g、白芍20 g、菟絲子10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、延胡索10 g、伸筋草10 g、昆布10 g、海藻10 g、三棱10 g、莪術10 g。7劑，日一劑，早晚分服。

2018年11月30日二診：病史同前，自訴服藥后雙膝關節(jié)疼痛較前明顯減輕，行走尚可，久行久站時稍有疼痛，余一般情況可，舌暗紅，苔薄白，脈細澀。?？茩z查：雙膝關節(jié)無明顯壓痛，髕骨研磨實驗（+），余正常?；颊卟∏檩^前明顯好轉，在原有方藥的基礎上去昆布、海藻，加用橘核10 g。14劑，日一劑，早晚分服。

2018年12月15日三診：病史同前，自訴服用14劑方藥后雙膝關節(jié)無疼痛，雙膝關節(jié)無壓痛，行走及下蹲時可，無活動受限。舌暗紅，苔薄白，脈細。患者病情基本緩解，囑繼續(xù)服用除痹健膝湯原方14劑，日一劑，早晚分服。后電話回訪訴雙膝關節(jié)已無疼痛，活動正常，一如常人。

5總結

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）屬于“骨痹”“膝痹”及“痹癥”等病癥范疇，主要病理變化特點在于膝關節(jié)軟骨的軟化與破壞。本病好發(fā)于中老年人，中醫(yī)認為，腎主骨藏精，隨著年齡的增大人體先天之精逐漸虧損，腎虛而精減，精減髓少不足以充養(yǎng)骨的榮枯;肝主筋藏血，中老年患者肝虛血少，難以濡養(yǎng)筋骨，導致筋骨失養(yǎng)，骨節(jié)的利節(jié)與運動失調。精血同源，肝腎同源，肝腎為精血之源，肝腎虧虛導致精虧血少、筋骨失養(yǎng)，再加上外感風寒濕邪，氣血經(jīng)絡不通，發(fā)為本病。治療上多以補益肝腎，補腎柔肝為主，再加以緩解疼痛從而達到治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的目的。王勇教授認為本病基本病機在于肝腎虧虛、瘀血阻絡，根本證型為腎虛血瘀證。根本原因在于“虛”“瘀”。肝腎不足，筋骨失養(yǎng)為“虛”，血瘀氣滯不通，經(jīng)脈痹阻為“瘀”。虛瘀互結，本虛標實，標本結合，為本病的根本病機，將補虛與祛瘀結合在一起來辨證論治，注重“虛”與“瘀”的平衡關系，標本同治，標本兼施，相輔相成，這對于治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎有著真正的指導意義。

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（收稿日期：2020-11-19）