涂響安，廖武源，呂坤龍，龍世穎，莊錦濤，周明寬，鄧春華

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院男科，廣東廣州 510070；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，河南鄭州 450000)

不孕不育癥在全球范圍內(nèi)已受到越來(lái)越多的關(guān)注，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球不孕不育癥的發(fā)病率約為15%，其中男性因素占50%[1]。在過(guò)去數(shù)十年里，伴隨著男性精子數(shù)量的下降，男性不育癥的發(fā)病率有所上升，而梗阻性無(wú)精子癥(obstructive azoospermia，OA)是男性不育的一個(gè)重要原因。梗阻性無(wú)精子癥可由男性精子流出道(包括睪丸輸出小管、附睪、輸精管、射精管)任意一處的雙側(cè)梗阻導(dǎo)致，其中又以輸精管/附睪梗阻最為常見(jiàn)，占55%～67%[2]。引起附睪梗阻的原因主要有輸精管結(jié)扎術(shù)、特發(fā)性因素、感染、醫(yī)源性因素和腫瘤性病變等。在歐美，輸精管結(jié)扎術(shù)為附睪梗阻發(fā)生的主要原因[3]，而在我國(guó)則以特發(fā)性因素為主[4]，近些年也有多篇文獻(xiàn)研究表明，約50%～70%的附睪梗阻患者有附睪炎病史[5-6]，這提示感染亦是我國(guó)附睪梗阻的重要病因之一。

得益于顯微輸精管附睪吻合術(shù)(microsurgical vasoepididymostomy，MVE)的發(fā)展，附睪梗阻可以通過(guò)手術(shù)重建的方式使之復(fù)通。MVE不僅需要手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的顯微外科系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并積累足夠多的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還要求手術(shù)醫(yī)師要有足夠的耐心來(lái)完成精細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)操作。因此，MVE通常被認(rèn)為是最具技術(shù)挑戰(zhàn)的男性不育顯微外科手術(shù)。輸精管附睪吻合術(shù)的出現(xiàn)可溯及上世紀(jì)初，然而，在引入顯微外科技術(shù)之前，輸精管附睪吻合術(shù)不僅成功率不高，術(shù)后的復(fù)通率及妊娠率也很低。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，美國(guó)的SILBER教授在1978年首次報(bào)道了顯微鏡下輸精管附睪(端-端)吻合術(shù)治療附睪梗阻性無(wú)精癥，術(shù)后復(fù)通率可超過(guò)50%。此后，又經(jīng)歷了三針套疊和橫向套疊縫合技術(shù)的改進(jìn)，特別是康奈爾大學(xué)CHAN等[7]于2003年報(bào)道了縱向套疊的縫合方式，該縫合方式使得附睪小管到輸精管的吻合口管腔更大，而這種縱向套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)(longitudinal intussusception microsurgical vasoepididymostomy，LIVE)的復(fù)通率也更高；康奈爾大學(xué)MONOSKI等首次報(bào)道了一種單針輸精管附睪吻合縫合技術(shù)，不同于昂貴且需要特制的雙針縫合線，這種單針縫線易于獲得，且臨床試驗(yàn)證明，使用雙針縫線與單針縫線的MVE術(shù)后復(fù)通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-11]。正是在前輩們的努力下，MVE蓬勃發(fā)展，成為了附睪梗阻手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而我們團(tuán)隊(duì)則在康奈爾大學(xué)團(tuán)隊(duì)的縱向套疊技術(shù)以及單針縫合技術(shù)的啟發(fā)下，將二者結(jié)合，對(duì)MVE進(jìn)行了創(chuàng)新性的改良，開(kāi)創(chuàng)了改良單針?lè)v向套疊MVE，不僅能保證術(shù)后復(fù)通率，而且能縮短手術(shù)時(shí)間、避免交叉縫合，效果令人滿意[6,11,13]。本文將結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)改良單針?lè)v向套疊MVE的手術(shù)步驟及操作要點(diǎn)等方面進(jìn)行闡述。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

配合手術(shù)良好的患者，可使用腰硬聯(lián)合麻醉；如果預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、患者無(wú)法配合或在其他復(fù)雜情況下可使用全身麻醉。體位取平臥位。消毒后可于陰囊下墊一團(tuán)夾紗或治療巾以抬高陰囊，便于手術(shù)時(shí)對(duì)陰囊進(jìn)行操作。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后須絕對(duì)臥床休息，一般術(shù)前常規(guī)留置尿管。

2 手術(shù)步驟

2.1 輸精管的準(zhǔn)備在陰囊縱隔旁取適宜長(zhǎng)度的縱切口，一般為3 cm，用尖刀依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、肉膜等結(jié)構(gòu)，直至睪丸鞘膜層表面，自切口處將睪丸及精索提出并暴露于視野內(nèi)，仔細(xì)辨認(rèn)，找出輸精管后用電刀切開(kāi)精索外筋膜和提睪肌，暴露并游離輸精管陰囊段。于近睪端約1～2 cm處半切開(kāi)輸精管(圖1A)，觀察有無(wú)精液流出，如未觀察到精液，則可再次證實(shí)存在附睪梗阻。然后向輸精管腹腔端注入亞甲藍(lán)溶液1 mL后再注入足量生理鹽水(圖1B)，如尿液顏色為藍(lán)色或淡藍(lán)色，則說(shuō)明輸精管腹腔端通暢。

2.2 附睪小管的準(zhǔn)備用電刀小心切開(kāi)睪丸鞘膜，將顯微鏡放大倍數(shù)調(diào)至8～12倍后仔細(xì)觀察附睪體、尾部并尋找出擴(kuò)張的、飽滿的附睪小管，于附睪小管飽滿處將附睪外膜圓形切開(kāi)備用(圖1C)。

2.3 輸精管與附睪的吻合在原半切開(kāi)處完全切斷輸精管，近睪端予以結(jié)扎，腹腔端則小心游離至足夠長(zhǎng)度。在鞘膜下方分離出一足夠輸精管通過(guò)的通道，注意避免損傷血管，然后將輸精管腹腔段從此通道內(nèi)拖入，并用9-0或8-0 Prolene線將輸精管漿膜與附睪外膜縫合2針，起固定、減張之用，以便后續(xù)的吻合；將顯微鏡調(diào)整至12～18倍的放大倍數(shù)，在輸精管切開(kāi)面行“四點(diǎn)標(biāo)記”(圖1D)，然后用2根10-0單針Prolene線行縱向套疊吻合術(shù)(即2根單針先分別由外到內(nèi)從輸精管漿肌層a1和b1處進(jìn)針，在輸精管腔內(nèi)出針(圖1E)，再縱向平行貫穿附睪小管并留置(圖1F)，在兩針之間縱向切開(kāi)附睪小管至見(jiàn)附睪液流出，抽吸附睪液術(shù)中送檢證實(shí)存在活精子后，從附睪小管上出針，然后由內(nèi)到外分別從輸精管腔內(nèi)進(jìn)針，于輸精管漿肌層a2和b2處出針(圖1G)，最后拉緊2根縫線將附睪小管切口套入輸精管腔內(nèi)之后分別打結(jié)，完成吻合。套疊完成后用9-0 Prolene線將附睪外膜與輸精管漿肌層縫合固定10～12針(圖1H)，縫合間距須均勻細(xì)密，以免附睪液漏出。吻合示意圖如圖2所示。吻合完畢后仔細(xì)止血，切口逐層關(guān)閉。

圖2 改良單針?lè)v向套疊示意圖[12]

3 術(shù)后處理

3.1術(shù)后需臥床休息并留置尿管3～5 d(視患者情況而定)，避免進(jìn)行劇烈活動(dòng)，以免出現(xiàn)吻合口或傷口裂開(kāi)、陰囊血腫等。

3.2術(shù)后傷口包扎時(shí)注意提吊陰囊，減少傷口張力。

3.3術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，以免發(fā)生切口感染。

3.4術(shù)后1.5個(gè)月內(nèi)禁止性生活，1.5個(gè)月后開(kāi)始恢復(fù)排精；可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服促進(jìn)生精藥物；術(shù)后定期(一般為術(shù)后第1.5和第3個(gè)月各1次，之后每3個(gè)月1次直至術(shù)后1年)復(fù)查精液常規(guī)以證實(shí)復(fù)通。

4 手術(shù)的注意要點(diǎn)及自身經(jīng)驗(yàn)

4.1 手術(shù)適應(yīng)證的把握診斷附睪梗阻有以下要點(diǎn)：①2次以上(相隔6周以上)的精液常規(guī)檢查提示無(wú)精子癥；②精漿中性α-糖苷酶下降而精液量、pH、精漿果糖以及性激素水平正常；③陰囊觸診可能觸及質(zhì)硬附睪；④陰囊彩超及經(jīng)直腸彩超提示睪丸、精囊和射精管無(wú)異常，而附睪部位淤積性改變(通常表現(xiàn)為附睪網(wǎng)格狀改變)；⑤必要時(shí)行睪丸活檢證實(shí)生精功能存在。

4.2 術(shù)中遠(yuǎn)端輸精管的探查遠(yuǎn)端輸精管的通暢是進(jìn)行MVE的必要條件。部分附睪梗阻患者可能會(huì)因感染、手術(shù)損傷等各種原因合并輸精管梗阻，如果未經(jīng)探查便盲目進(jìn)行輸精管與附睪的吻合，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。探查遠(yuǎn)端輸精管是否通暢的方法一般是往遠(yuǎn)端輸精管注射亞甲藍(lán)，如若術(shù)中注射亞甲藍(lán)溶液后尿液變?yōu)樗{(lán)色，則證實(shí)遠(yuǎn)端輸精管通暢，可繼續(xù)行輸精管附睪吻合；反之則為梗阻，需要進(jìn)一步處理。對(duì)于梗阻者，我們團(tuán)隊(duì)探索出用親水性導(dǎo)絲對(duì)梗阻的遠(yuǎn)端輸精管進(jìn)行探查[14]，根據(jù)插入導(dǎo)絲的長(zhǎng)度以確定梗阻部位，進(jìn)而決定后續(xù)處理。

4.3 單針?lè)ㄅc縱向套疊縫合方式的改良目前，MVE常用的縫線可分為單針與雙針；附睪小管切口的方向可分為縱向與橫向。而根據(jù)這兩方面，MVE主要包括單針?lè)M向套疊、雙針?lè)M向套疊、雙針?lè)v向套疊以及單針?lè)v向套疊。我們所用的單針縱向套疊法主要有以下優(yōu)勢(shì)：①對(duì)比昂貴且難以獲得的雙針縫線，單針縫線易于獲取，特別是在雙針縫線不可用的情況下，外科醫(yī)師可采用單針?lè)ㄩ_(kāi)展輸精管附睪吻合術(shù)；②改良單針?lè)ǜ淖兞丝p針順序，操作更加簡(jiǎn)單，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，并且能避免交叉縫合，因此改良單針?lè)ǜ鼮楦咝А踩?；③相較于橫向套疊，縱向套疊的方式使吻合口管腔更大，術(shù)后復(fù)通率也十分可觀；④我們將改良單針?lè)ㄅc縱向套疊相結(jié)合，在保證術(shù)后復(fù)通率的同時(shí)，不僅擁有上述的優(yōu)點(diǎn)，而且更易于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)與操作，對(duì)推廣泌尿男科顯微手術(shù)有相當(dāng)積極的作用。

4.4 游離輸精管是否保留輸精管血管MVE作為治療附睪梗阻的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，在游離輸精管的過(guò)程中是需要結(jié)扎輸精管血管的。國(guó)外的多篇文獻(xiàn)報(bào)道了MVE的復(fù)通率超過(guò)80%[7，10]，而國(guó)內(nèi)的MVE復(fù)通率普遍不高于國(guó)外[8-9，11-13]，我們考慮國(guó)內(nèi)復(fù)通率較低的原因可能是輸精管血管的結(jié)扎。國(guó)外附睪梗阻的主要原因?yàn)檩斁芙Y(jié)扎術(shù)，在輸精管結(jié)扎時(shí)已經(jīng)一起將輸精管血管結(jié)扎，因此在行MVE前有足夠時(shí)間代償性地重新建立起輸精管和附睪的局部血運(yùn)；而在我國(guó)則以感染為主，既往并未結(jié)扎輸精管血管，故在行MVE時(shí)結(jié)扎輸精管血管可能導(dǎo)致術(shù)后局部血運(yùn)不佳而影響術(shù)后復(fù)通率。所以我們?cè)O(shè)計(jì)的保留輸精管血管MVE是1種更針對(duì)病因、病理及生理的改良吻合方式。但保留了吻合處血運(yùn)，能否提高術(shù)后復(fù)通率？我們團(tuán)隊(duì)近些年來(lái)一直在努力實(shí)施和改進(jìn)該術(shù)式，2018年由呂坤龍等[6]報(bào)道了保留輸精管血管的MVE術(shù)后獲得了83.1%的復(fù)通率，對(duì)比我們既往研究中結(jié)扎輸精管血管的MVE術(shù)后61.5%的復(fù)通率，提升較大。但相比于常規(guī)離斷輸精管血管的MVE，保留輸精管血管的MVE對(duì)術(shù)后復(fù)通率乃至懷孕率、生育率是否有更加積極的影響還缺乏足夠的證據(jù)，因此，我們正在進(jìn)行一個(gè)多中心﹑前瞻性及隨機(jī)對(duì)照的臨床研究來(lái)佐證保留輸精管血管的有效性。

4.5 MVE的門(mén)檻通常MVE被認(rèn)為是難度最高的泌尿男科顯微外科手術(shù)，故完成該手術(shù)需要一定的門(mén)檻。首先，術(shù)者需要經(jīng)過(guò)專門(mén)的顯微外科培訓(xùn)。不同于開(kāi)放手術(shù)與腔鏡手術(shù)，也不同于血管吻合、神經(jīng)吻合等手術(shù)，男性不育顯微外科手術(shù)更加精細(xì)。在所有外科手術(shù)中，男科顯微外科精道重建是唯一讓手術(shù)醫(yī)生在完成手術(shù)后，不能立刻知道手術(shù)效果、需要耐心等待數(shù)周、數(shù)月方知結(jié)果的手術(shù)。這類手術(shù)不僅是對(duì)顯微外科培訓(xùn)成效的檢驗(yàn)，也是對(duì)手術(shù)醫(yī)生素質(zhì)的極大挑戰(zhàn)。因?yàn)槿祟惖妮斁軆?nèi)徑僅有300～400 μm，附睪小管的內(nèi)徑約150～250 μm，而用于縫合輸精管與附睪的10-0 Prolene線小于15 μm更為細(xì)微，所以對(duì)術(shù)者的要求也更高，因此顯微培訓(xùn)至關(guān)重要。

自2001和2004年李石華教授等在《中華男科學(xué)雜志》首次報(bào)道了男性不育的顯微外科概念之后，男性不育方面的顯微外科技術(shù)逐漸在我國(guó)發(fā)展起來(lái)[15-17]。近6年來(lái)，在鄧春華和涂響安教授等的領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施下，本團(tuán)隊(duì)目前為止已舉辦了10期顯微男科手術(shù)學(xué)習(xí)班，其特色是：為每位學(xué)員分別提供1臺(tái)顯微鏡，進(jìn)行一對(duì)一的培訓(xùn)，同時(shí)每天都有專家、教授進(jìn)行授課，為學(xué)員介紹顯微男科的前沿進(jìn)展。在學(xué)員逐步上手顯微操作后，學(xué)習(xí)班的教師們會(huì)帶領(lǐng)他們進(jìn)行手術(shù)演示，每位學(xué)員均能獲得至少一次的機(jī)會(huì)輔助教師完成顯微手術(shù)。每位學(xué)員都能在大鼠身上進(jìn)行顯微鏡下輸精管吻合以及輸精管附睪吻合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)練習(xí)。在為期1周的練習(xí)后，學(xué)員能夠基本掌握顯微技術(shù)，為日后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顯微男科手術(shù)的獨(dú)立開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該顯微男科學(xué)習(xí)班內(nèi)容充實(shí)、精彩紛呈，廣受?chē)?guó)內(nèi)各地學(xué)員的好評(píng)，對(duì)我國(guó)泌尿男科顯微事業(yè)的普及與發(fā)展起著重要的推動(dòng)作用。

5 未來(lái)與展望

隨著視頻光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，視頻顯微外科(包括4K3D、8K3D Video Microsurgery等)的概念逐漸興起[18]。傳統(tǒng)手術(shù)顯微鏡的使用，需要將醫(yī)生的頭目和軀體固定在同一位置，因此長(zhǎng)時(shí)間的顯微手術(shù)會(huì)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的身體造成慢性損害，而高風(fēng)險(xiǎn)的姿勢(shì)、不良的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)也會(huì)導(dǎo)致頸椎、軀干、肩部等部位的疾病，從而造成許多外科醫(yī)生的慢性疼痛和職業(yè)損傷甚至殘疾，縮短外科醫(yī)生職業(yè)壽命，并可能間接嚴(yán)重影響手術(shù)安全[19-21]。而視頻顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在不影響手術(shù)效果的前提下，不僅能提供更清晰的手術(shù)視野，而且能使手術(shù)醫(yī)生以平視的方式進(jìn)行手術(shù)，減輕醫(yī)生的身體負(fù)擔(dān)。近20年以來(lái)，眾多學(xué)者在視頻顯微手術(shù)方面做出了諸多大膽的嘗試，現(xiàn)已初步應(yīng)用于泌尿男科。康奈爾大學(xué)李石華團(tuán)隊(duì)HAYDEN等[22-23]報(bào)道的4K3D OBYEYE視頻顯微手術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：出眾的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)、輕便靈活、快速自動(dòng)對(duì)焦、更為寬闊的工作距離(200～550 mm)、較佳的景深、高質(zhì)量的4K3D視頻輸出、學(xué)習(xí)曲線短(針對(duì)有經(jīng)驗(yàn)者)、零圖像延遲、便于教學(xué)和分享等，從而提高了手術(shù)效率和教學(xué)質(zhì)量。上述優(yōu)勢(shì)使得4K3D視頻手術(shù)顯微鏡有機(jī)會(huì)引領(lǐng)未來(lái)顯微外科手術(shù)的新方向。CHEN和HALPERN等[24-25]從男性不育顯微外科的視角，詳細(xì)論述了新近出現(xiàn)的視頻手術(shù)顯微鏡的歷史和現(xiàn)狀，并指出男性生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新的技術(shù)創(chuàng)新即是視頻顯微外科。涂響安等[26]報(bào)道的裸眼3D輔助下輸精管附睪吻合術(shù)，則證實(shí)了新的視頻顯微手術(shù)效果與傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)相比并無(wú)劣勢(shì)(圖3)。如果以上結(jié)論可經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的研究證明，則視頻顯微手術(shù)可大力推廣開(kāi)來(lái)，這對(duì)手術(shù)醫(yī)生的健康、顯微手術(shù)效率及教學(xué)質(zhì)量的提高將大有裨益。

6 總 結(jié)

MVE是國(guó)際公認(rèn)治療附睪梗阻的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它不僅能提高附睪梗阻患者的自然懷孕率及生育率，還能夠提高輔助生殖的成功率，使患者嘗試輔助生殖的周期縮短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，MVE已成為附睪梗阻患者效果最好、效益最高的治療方式。而改良單針?lè)v向套疊MVE在此基礎(chǔ)上，使用了單針?lè)v向套疊的縫合方式，不僅減少了手術(shù)時(shí)間，有效避免了交叉縫合的情況，使該手術(shù)操作較其他術(shù)式更易上手，適用于大部分醫(yī)師，而且能夠保證具有同樣高的術(shù)后復(fù)通率，手術(shù)并發(fā)癥也極少。所以，該術(shù)式適合大范圍推廣，尤其是基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)落后的基層醫(yī)院。探索并解決男性不育的問(wèn)題任重而道遠(yuǎn)，相信隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，該手術(shù)以及其他泌尿男科顯微手術(shù)能更廣泛地惠及大眾，更好地解決男性不育的難題。

7 致 謝

感謝美國(guó)康奈爾大學(xué)的李石華教授在百忙之中抽空為本文提出了寶貴的意見(jiàn)和點(diǎn)睛的修改，謹(jǐn)向李石華教授致以最真誠(chéng)的謝意！