農(nóng)進(jìn) 李軍 黃高 韋凌云

摘要：目的：探討重癥超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)在危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將ICU收治的64例危重患者（均需要接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各32例，分別接受盲插鼻空腸管置入術(shù)與超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)，根據(jù)兩組首次置管成功率、到達(dá)胃部時(shí)間、幽門通過時(shí)間、總置管時(shí)間、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)判定各組的應(yīng)用效果。結(jié)果：試驗(yàn)組首次置管成功率高于對(duì)照組，試驗(yàn)組到達(dá)胃部時(shí)間、幽門通過時(shí)間、總置管時(shí)間、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間短于對(duì)照組，試驗(yàn)組導(dǎo)管位移及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，試驗(yàn)組置管后的前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，差異有意義（P<0.05）。 結(jié)論：對(duì)需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者采用重癥超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)，可提高一次性插管成功率，有利于后續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：重癥超聲;鼻空腸管置入術(shù);危重患者;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

【中圖分類號(hào)】R246.81 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-415-01

通常危重患者的身體狀況較差，常伴各種功能障礙，無法自主進(jìn)食，因此，臨床對(duì)此類患者往往在治療期間配合一定的營(yíng)養(yǎng)支持。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因符合人體的生理需求，且安全性高，現(xiàn)已成為臨床主要的營(yíng)養(yǎng)支持法[1]。然而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要向體內(nèi)置入導(dǎo)管，以傳輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，研究認(rèn)為，對(duì)于存在喂養(yǎng)不耐受或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，鼻空腸管的應(yīng)用能夠有效降低營(yíng)養(yǎng)液返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但不同的置管方法達(dá)到的效果各異[2]。而重癥超聲具有實(shí)時(shí)、床旁、可視化等特點(diǎn)，越來越受到人們的關(guān)注，本研究旨在探討重癥超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)在危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將64例2018年12月至2020年12月我院ICU內(nèi)收治的危重患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各32例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃排空障礙危重患者;（2）對(duì)本次研究知情同意，簽署同意書;（3）經(jīng)醫(yī)師評(píng)估，需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腹脹、腹瀉或腹腔間室綜合征患者;（2）可自主經(jīng)口間斷進(jìn)食者;（3）有置管禁忌癥的患者;（4）臨床資料不全者。其中對(duì)照組患者年齡集中在（60.51±16.82）歲，男性20例，女性12例，原發(fā)疾病：重癥胰腺炎5例，腦卒中4例，心肺復(fù)蘇術(shù)后6例，重度肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病14例;試驗(yàn)組患者年齡集中在（58.26±15.34）歲，男性19例，女性13例，原發(fā)疾病：重癥胰腺炎7例，腦卒中8例，心肺復(fù)蘇術(shù)后6例，重度肺炎4例，慢性阻塞性肺疾病7例。上述患者相關(guān)資料對(duì)比，無差異（P>0.05），可研究。本次研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用盲插鼻空腸管置入術(shù)，插管完畢后行床邊腹部平片檢查，觀察鼻腸管走行以及營(yíng)養(yǎng)管尖端所處位置，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。試驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)，操作步驟如下：當(dāng)鼻空腸管置入約30cm，利用重癥超聲線性探頭在環(huán)狀軟骨的水平見“雙軌征”即證明導(dǎo)管已通過食道，隨后繼續(xù)送至45-55cm，凸陣探頭在胃體處可見“雙軌征”來判斷導(dǎo)管是否達(dá)到胃部。導(dǎo)管進(jìn)入胃部后，病人右側(cè)臥位45度，操作者再將導(dǎo)管插入到55-65cm，置入過程中，助手將探頭放在胃竇處，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管路的位置，當(dāng)看到胃竇有導(dǎo)管顯影，證明導(dǎo)管進(jìn)入胃竇，當(dāng)導(dǎo)管送入約110cm時(shí)可達(dá)空腸內(nèi)。最后可行腹部DR再次確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

（1）觀察各組首次置管功率、到達(dá)胃部時(shí)間、幽門通過時(shí)間、總置管時(shí)間、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間;（2）觀察各組導(dǎo)管移位及并發(fā)癥發(fā)生率。（3）對(duì)比兩組置管前、置管7d后前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全文數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算，將數(shù)據(jù)資料分為兩大類，即計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，檢驗(yàn)方式為卡方值（X2）;計(jì)量資料用（）表示，檢驗(yàn)方式為t值，最終以P值是否小于0.05判定其有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次置管成功率對(duì)比

對(duì)照組首次置管成功率 68.75%（22/32）試驗(yàn)組首次置管成功率93.75%（30/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.564，P<0.05）。

2.2兩組患者插管后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

試驗(yàn)組到達(dá)胃部時(shí)間、幽門通過時(shí)間、總置管時(shí)間、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間短于對(duì)照組，差異有意義（P<0.05），見表1、2。

2.3 兩組導(dǎo)管位移及并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組導(dǎo)管位移及并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯更低，差異有意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組置管前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

置管前兩組兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無差異（P>0.05），置管后，對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)低于置管前（P<0.05），試驗(yàn)組置管前后對(duì)比無差異（P>0.05），而且，置管后試驗(yàn)組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組（P<0.05），見表3：

3 討論

由于大多數(shù)危重患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致危重患者對(duì)后續(xù)治療的耐受性降低，因此，如何改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況成為治療的關(guān)鍵[3]。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選方案，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需建立鼻飼管通道，對(duì)于存在喂養(yǎng)不耐受或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，以鼻空腸管置入為主要途徑。過去選用傳統(tǒng)床旁盲插法，不僅操作難度大，且易損傷腸道組織，風(fēng)險(xiǎn)性高，增加患者痛苦[4-5]。

本研究采用重癥超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組插管耗時(shí)及達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間均短于對(duì)照組，首次置管功率均高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組導(dǎo)管位移及并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯更低，差異有意義（P<0.05）。主要由于在超聲引導(dǎo)下可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的移動(dòng)方向，有利于調(diào)整導(dǎo)管頭端位置，促使導(dǎo)管在短時(shí)間內(nèi)順利達(dá)到目標(biāo)位置，避免不必要的損傷，提高插管成功率[6]。但仍然有2例首次置管不成功，其原因分別為幽門“假通過”現(xiàn)象和幽門通過困難。我們的理解是鼻空腸管頭端雖然順利進(jìn)入了胃竇-幽門管位置，但卻再行貼壁反轉(zhuǎn)折回胃腔，此時(shí)貼壁的鼻空腸管回聲與胃壁回聲重合不易分辨，因此造成了超聲下導(dǎo)管已經(jīng)通過幽門之假象，這種情況可能系胃腔擴(kuò)張后曲度變化易于導(dǎo)致鼻空腸管頭端上翹所致。而且試驗(yàn)組置管后的前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，這表明試驗(yàn)組置管方法可為患者提供更好的營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，采用重癥超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)，提高一次性插管成功率高，縮短插管所用時(shí)間，明顯減輕患者痛苦，有利于喂養(yǎng)不耐受或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的后續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療。

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