范曉娟 史珂慧

[摘 要] 為評價(jià)移動電子設(shè)備在臨床見習(xí)中的應(yīng)用效果，調(diào)查171名見習(xí)生利用電子設(shè)備采集病史對病歷質(zhì)量的影響和患者的就醫(yī)體驗(yàn)。61名（35.7%）利用傳統(tǒng)紙筆采集病史，67名（39.2%）利用手機(jī)，31名（18.1%）利用平板電腦，12名（7.0%）純大腦記憶。與傳統(tǒng)方式相比，手機(jī)組的病歷質(zhì)量下降（p=0.002），純記憶組的病歷質(zhì)量最低（p=0.001），平板電腦組無差異（p=0.125）。患者對傳統(tǒng)方式的接受程度最高，手機(jī)組接受程度最低。醫(yī)學(xué)生普遍使用電子設(shè)備，但采用傳統(tǒng)紙筆方式進(jìn)行臨床見習(xí)是提高病歷書寫質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn)的最佳選擇。

[關(guān)鍵詞] 臨床見習(xí);移動電子設(shè)備;病史采集;病案質(zhì)量

[基金項(xiàng)目] 2019年度西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究基金“PICCO監(jiān)測下探索伊伐布雷定在急性心肌梗死合并左心泵衰竭的治療”（XJTU1AFCRF-2019-011）

[作者簡介] 范曉娟（1987—），女，陜西西安人，醫(yī)學(xué)碩士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)教育、心臟急危重癥研究;史珂慧（1980—），女，陜西西安人，醫(yī)學(xué)碩士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科助教，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)教育、血液凈化研究。

[中圖分類號] G642.0? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）20-0017-04? ? [收稿日期] 2021-02-12

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的橋梁。該階段在醫(yī)學(xué)生臨床思維的初步培養(yǎng)中發(fā)揮著非常重要的作用，直接影響到醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和理論及實(shí)踐知識的掌握。病史采集和病案書寫是臨床見習(xí)基本功訓(xùn)練之一，它能真實(shí)地反映臨床見習(xí)過程中學(xué)生的見習(xí)質(zhì)量和教師的帶教水平。見習(xí)醫(yī)生的病案書寫在一定程度上反映了臨床見習(xí)的教學(xué)效果。既往研究中，許多教師關(guān)注和探討了如何提高學(xué)生在臨床見習(xí)過程中的病史采集和病歷書寫能力以及醫(yī)患溝通技巧，但缺乏病史采集方式改變對見習(xí)效果影響的相關(guān)研究。

醫(yī)務(wù)人員在問診和病史采集的醫(yī)療實(shí)踐過程中，最原始的記錄方式是紙筆，再歸納、總結(jié)、記錄到醫(yī)院信息系統(tǒng)。隨著各種電子設(shè)備和應(yīng)用程序的開發(fā)，紙筆作為曾經(jīng)必備的書寫介質(zhì)正在被多元化的電子設(shè)備取代。高校學(xué)生利用手機(jī)、平板電腦、筆記本上課或自主學(xué)習(xí)的情況非常普遍，拍照或截圖、錄音、電子筆記（即直接在電子書上做備注或在電子稿紙上做筆記）等方式，使得學(xué)習(xí)過程相對輕松。此種方式逐漸蔓延至臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和日常中。無論在臨床見習(xí)還是實(shí)習(xí)的帶教過程中，我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生使用移動設(shè)備取代傳統(tǒng)紙筆的現(xiàn)象較為普遍。他們利用手機(jī)備忘錄、平板電腦軟件（如GoodNotes）等與患者溝通，進(jìn)行病史采集和資料記錄。但醫(yī)學(xué)見習(xí)生對電子設(shè)備的依賴對患者的醫(yī)療體驗(yàn)、對臨床見習(xí)效果的影響，目前沒有相關(guān)研究和報(bào)道。因此，本研究在于調(diào)查醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)的病史采集過程中電子設(shè)備的使用情況;相對傳統(tǒng)紙筆方式，評價(jià)臨床見習(xí)生利用電子設(shè)備，尤其是手機(jī)，進(jìn)行病史采集對病歷書寫質(zhì)量的影響，以及患者對電子設(shè)備在臨床醫(yī)療體驗(yàn)中的接受程度。

一、方法

（一）研究對象

選擇2020年9—12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科見習(xí)的171名臨床五年制見習(xí)醫(yī)生作為研究對象。所有研究對象均對本研究知情并同意。

（二）研究方法

所有學(xué)生在該學(xué)期先進(jìn)行內(nèi)科系統(tǒng)的理論知識學(xué)習(xí)，相應(yīng)內(nèi)容的臨床見習(xí)較理論課滯后一周進(jìn)行實(shí)踐。每名學(xué)生在見習(xí)課堂期末考核階段，自主選擇一例內(nèi)科疾病患者進(jìn)行全面的問診、查體（共限時(shí)45分鐘），隨后提交一份手寫住院病歷，由被問診患者的主管醫(yī)生和學(xué)生的帶教老師分別就病歷書寫質(zhì)量打分，評分標(biāo)準(zhǔn)參照本院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分系統(tǒng)，滿分為100分，取兩份成績的平均值作為最終得分。帶教老師記錄每名見習(xí)生在問診過程中采集病史的方式，包括傳統(tǒng)紙筆方式、手機(jī)記錄、平板電腦記錄、其他方式（純大腦記憶）。同時(shí)，收集患者對于見習(xí)生不同病史采集方式的接受程度和醫(yī)療體驗(yàn)，分為完全接受、保持中立、不太接受。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);分類變量以計(jì)數(shù)和百分比表示，兩組間比較根據(jù)情況選擇卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);以P<0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS v18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

二、結(jié)果

共171名臨床見習(xí)生參與本研究，其中61名（35.7%）學(xué)生利用傳統(tǒng)紙筆方式采集病史，67名（39.2%）學(xué)生利用手機(jī)（備忘錄+錄音）記錄病史，31名（18.1%）學(xué)生利用平板電腦相關(guān)電子筆記軟件（如GoodNotes）記錄，12名（7.0%）學(xué)生純大腦記憶。

所有學(xué)生提交的住院病歷中，傳統(tǒng)方式組的病歷質(zhì)量平均得分最高，為81.6±3.2分;手機(jī)組的病歷質(zhì)量得分為79.6±2.3分，與傳統(tǒng)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.002）;平板電腦組病歷質(zhì)量得分為82.8±2.8分，與傳統(tǒng)組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.125）;純記

憶組的病歷質(zhì)量得分最低，為77.7±2.3分，與傳統(tǒng)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.001）。

患者的醫(yī)療體驗(yàn)反饋結(jié)果中，完全接受的共有119例，不太接受的共有23例，態(tài)度中立的共有29例。其中，患者對傳統(tǒng)方式的接受程度為100%;手機(jī)記錄組中，完全接受的為26例，不太接受的為20例，態(tài)度中立的共21例，與傳統(tǒng)方式比較，患者的反饋有顯著差異（p=0.000）;平板電腦組患者完全接受的有27例，不太接受的有3例，態(tài)度中立的有1例，與傳統(tǒng)方式比較，患者的反饋無顯著差異（p=0.107）;其他方式組患者完全接受的有5例，態(tài)度中立的有7例，與傳統(tǒng)方式比較，患者的反饋有顯著差異（p=0.000）（見表1）。