沈愛宗 張圣雨 陳泳伍 蘇丹 邵蓉

摘 要 目的：構建碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系，規(guī)范該類抗菌藥物的臨床合理應用。方法：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委相關文件要求，構建中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）碳青霉烯類抗菌藥物專項管理體系，并對管理前后抗菌藥物使用強度、處方合理率和耐碳青霉烯類腸桿菌檢出率進行分析。結果：我院構建的碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系包括組織建設、專檔管理信息化建設、專檔管理藥品處方審核、處方點評干預等方面。實施專檔管理體系后我院碳青霉烯類抗菌藥物的使用強度由實施前的2.78下降到2.03;處方合理率由62.8%上升至98.3%（P<0.05）;耐亞胺培南鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的檢出率從91.4%、2.4%、49.5%下降至79.7%、1.6%、39.7%，但耐亞胺培南肺炎克雷伯菌檢出率從34.4%上升至50.0%。結論：我院碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系在實踐中取得了一定的成效，有助于減少該類藥物的濫用現(xiàn)象并提升合理用藥水平，降低耐藥菌檢出率;同時，臨床應加強對耐亞胺培南肺炎克雷伯菌的院感控制。

關鍵詞 碳青霉烯類抗菌藥物;專檔管理;合理用藥

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To establish a special management system of carbapenems， and to standardize the clinical and rational application of carbapenem antibacterial drugs. METHODS： According to the requirements of the relevant documents of National Health Commission of the Peoples Republic of China， the special management system of carbapenems in the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China （called “our hospital” in short） was constructed. The use intensity， reasonable rate of prescription and the detection rate of carbapenem resistant Enterobacteriaceae were analyzed before and after management. RESULTS： The special management system of carbapenems in our hospital included organization construction， information construction of special management， prescription review of special management drugs， prescription comment intervention and so on. After the implementation of the special management system， the intensity of carbapenems use decreased from 2.78 to 2.03，the reasonable rate of prescription increased from 62.8% to 98.3% （P<0.05）. The detection rates of Acinetobacter baumannii， Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa resistance to carbapenems decreased from 91.4%， 2.4%， 49.5% to 79.7%， 1.6%， 39.7%， respectively. However， the detection rate of Klebsiella pneumoniae resistance to imipenem increased from 34.4% to 50.0%. CONCLUSIONS： The special management system of carbapenems in our hospital has achieved some results in practice， which helps to reduce the abuse of these drugs and improve the reasonable level of drug use and reduce the detection rate of drug-resistant bacteria. At the same time， hospital infection control of K. pneumoniae resistance to imipenem ?should be strengthened.

KEYWORDS ? Carbapenems; Special management; Rational drug use

碳青霉烯類抗菌藥物（carbapenems）是一類β-內(nèi)酰胺類藥物，是目前治療嚴重或耐藥革蘭氏陰性菌感染的重要藥物[1]。隨著耐碳青霉烯類腸桿菌在全球多家醫(yī)療機構不斷被檢出[2]，臨床抗感染治療藥物的選擇變得更加復雜與棘手[3]。2017-2018年間，我國的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率在20%左右，較往年上升了約5%;而在上海的30所三級醫(yī)院中，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的檢出率甚至高達30%、71.4%[4-5]?？咕幬锬退幝实脑黾訉θ虻墓残l(wèi)生造成了極大的威脅，如果不采取措施，可能將出現(xiàn)無藥可用的情況。近年來，我國出臺了《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》[6] 、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[7]和《關于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3個技術文件的通知》[8]等有關文件，但該類藥物不合理使用問題依然嚴重[9]，因此各級醫(yī)院構建行之有效的碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系勢在必行，旨在減少該類藥物的不合理使用、減少耐藥菌的產(chǎn)生、降低醫(yī)療成本。為此，本研究結合現(xiàn)階段碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理的各項要求，在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）探索并構建了一套切實可行的管理體系，以期為我國醫(yī)療機構加強此類藥品的臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集我院2016-2019年碳青霉烯類抗菌藥物的使用強度等情況（研究期間我院該類抗菌藥物品規(guī)未變更）;從微生物室收集我院2016-2019年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南的藥敏結果（其中2016年為專檔管理前的基線數(shù)據(jù)、2017-2019年為專檔管理后的跟蹤評價數(shù)據(jù)）。另收集我院2019年1月進行的碳青霉烯類抗菌藥物第1次專項點評，以及2019年7月進行的第2次專項點評結果數(shù)據(jù)。

1.2 指標分析與統(tǒng)計學處理

采用WHONET 5.6軟件分析細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物使用強度、專項處方點評結果、耐碳青霉烯類腸桿菌檢出情況等。數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系的構建

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委出臺的相關指導意見與要求[8]，結合我院抗菌藥物多學科、信息化管理的實踐經(jīng)驗，從組織建設、專檔管理信息化、專檔藥物處方前置審核與點評、耐藥菌數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)控等方面建立一個規(guī)范、科學、高效、多學科交叉的碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理體系。

2.1 組織建設

由經(jīng)過專業(yè)培訓的感染病專家、抗感染專業(yè)臨床藥師、醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責人等組成的多學科團隊對抗菌藥物進行管理，對于構建碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理是不可或缺的[10-16]。我院組織成立了由藥劑科、感染辦、檢驗科、信息中心、教育處、學科辦、普外科、呼吸內(nèi)科、醫(yī)務處等多學科專家聯(lián)合組成的碳青霉烯類抗菌藥物管理組，負責碳青霉烯類抗菌藥物的管理、員工培訓、處方審核與點評等工作，并定期組織召開抗菌藥物規(guī)范化管理工作研討會，其具體構成與分工見圖1。

2.2 專檔管理信息化建設

專檔管理要求對各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物的有關信息進行研究。傳統(tǒng)人工登記方式主要存在以下缺點：（1）人力物資消耗較大，存在漏報錯報現(xiàn)象;（2）數(shù)據(jù)整理、分析較為困難，無法實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測與預警。為了規(guī)范和完善碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理工作，我院借助信息化手段實現(xiàn)了專檔管理藥品相關數(shù)據(jù)的自動提取，簡化了臨床填報工作與流程，并能夠動態(tài)分析重點臨床科室碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況，實現(xiàn)了目標預警與管控。

各科室在使用該類藥品時在HIS端填寫使用情況信息表;病區(qū)住院負責人可定期提取、查閱了解該科室藥物使用情況，上報后經(jīng)逐級審批進行數(shù)據(jù)登記與匯總;藥劑科可動態(tài)監(jiān)測藥物的異常使用情況并對重點科室進行處方點評，其具體示例見圖2。

2.3 專檔管理藥品處方審核

碳青霉烯類抗菌藥物使用前進行處方審核對于促進該類藥物的臨床合理使用至關重要。相對于處方點評的事后干預，事前處方審核可以有效攔截部分問題處方，有助于保障患者的用藥安全。我院與科大訊飛股份有限公司協(xié)作開發(fā)了基于人工智能的合理用藥智能審核系統(tǒng)，增加了專檔管理藥品專項審核模塊，對碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用進行預警，從藥物適應證、用藥療程、用藥劑量、用藥頻次、溶劑選擇、藥物相互作用等方面進行藥物使用的推薦和控制[13]。為了保障處方審核工作的有效開展，我院門急診、住院部、保健中心藥房均設立了審方中心，協(xié)助實現(xiàn)碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理處方審核工作，其具體示例見圖3。

2.4 處方點評干預

處方點評能夠及時發(fā)現(xiàn)我院碳青霉烯類抗菌藥物使用中存在的各類問題，為制定該類藥物的具體管理措施提供依據(jù);同時，相關部門可結合點評發(fā)現(xiàn)的問題進一步完善專檔管理藥品處方審核系統(tǒng)規(guī)則。我院依據(jù)2018年9月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》[8]，組織院內(nèi)專家對碳青霉烯類抗菌藥物的處方進行合理性判斷與評分，其中得分為0分的定義為不合理處方，50～90分（包括90分）為不規(guī)范處方，100分為合理處方。

為保障處方點評結果有效落地，依據(jù)我院制定的《藥品購銷和使用監(jiān)督管理辦法》，針對在碳青霉烯類抗菌藥物的處方點評中第1次出現(xiàn)處方不合理率≥30%的科室，對相關醫(yī)務人員采取書面警告和誡勉談話;當?shù)?次出現(xiàn)處方不合理率≥30%時，對涉及科室使用該藥物的數(shù)量進行限制，同時分管院長對相關治療組長、當事醫(yī)師在例會上進行通報，并采取一定的處罰措施，如扣除獎金;當?shù)?次出現(xiàn)處方不合理率≥30%，在該科室對該抗菌藥物實行“暫停使用”，且分管院長對科室主任、治療組長、當事醫(yī)師在例會上進行通報，同時采取一定的處罰措施。如果同種抗菌藥物連續(xù)3次出現(xiàn)處方不合理率≥30%，則相應科室將失去當年先進科室評選資格，且相關人員在年度總考核中不得評為優(yōu)秀;如果2種藥品連續(xù)3次處方不合理率≥30%，相關醫(yī)師1年內(nèi)不得申報職稱晉升。

3 管理成效

3.1 我院抗菌藥物使用強度

2016-2019年期間，我院碳青霉烯類抗菌藥物的使用強度從2.78降至2.03，總體呈逐漸下降趨勢，其中亞胺培南、比阿培南的抗菌藥物使用強度均呈下降趨勢，詳見圖4。

3.2 專項處方點評結果

抽取2018年11月（專項點評前）、2019年2月（第1次專項點評后）以及2019年8月（第2次專項點評后）使用碳青霉烯類抗菌藥物的出院患者的處方進行評分，結果見表1。由表1可知，第1次專項點評后，碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率由64.0%上升至80.5%（χ2=11.10，P=0.001）;第2次專項點評后，合理率進一步上升至98.3%（χ2=13.82，P=0.001），提示專項點評干預及處方審核對促進我院碳青霉烯類藥物的合理使用有積極作用。

3.3 耐碳青霉烯類腸桿菌檢出情況

2016-2019年期間，我院耐碳青霉烯類腸桿菌檢出率見圖5。由圖5可知，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的檢出率呈逐年下降趨勢，從2016年的91.4%下降至2019年的79.7%;此外，耐亞胺培南大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的檢出率總體呈下降趨勢，分別從2016年的2.4%、49.5%下降至2019年的1.6%、39.7%;然而，耐亞胺培南肺炎克雷伯菌的檢出率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，從2016年的34.4%上升至2019年的50.0%，提示應重點加強對該類病原體的院感防控，對于檢出耐藥菌的患者應安排其入住隔離病房，醫(yī)療及護理人員在相關操作時應嚴格穿戴防護服、做好手衛(wèi)生等，做好院感控制。

4 討論

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的新型抗菌藥物研發(fā)重點病原體清單中，將對碳青霉烯類藥物耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，以及對碳青霉烯類藥物耐藥且產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌劃分為Ⅰ類重點，即極為重要的一類病原體[17]。而控制碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用是阻止耐藥微生物出現(xiàn)和傳播的關鍵因素之一[17]。近年來，世界各國都愈發(fā)關注抗菌藥物的管理策略，美國疾病預防與控制中心成立的抗感染藥物咨詢委員會、日本政府開展的國家行動計劃、愛爾蘭提出的抗菌藥物耐藥性戰(zhàn)略等都旨在解決日趨嚴重的細菌耐藥問題[18-23]。我國自2011年以來，也陸續(xù)出臺了多項關于加強醫(yī)療機構抗菌藥物管理的相關政策，其中被譽為“感染性疾病最后一道防線”的碳青霉烯類藥物開始被納入專檔管理。

2019年，在國務院辦公廳下發(fā)的關于三級公立醫(yī)院績效工作考核的意見中，將醫(yī)療機構的抗菌藥物使用強度作為藥事管理項目中的重要指標[17]。抗菌藥物使用強度與以往的單純藥品金額和消耗量等指標比較，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物單次用量不同、單日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。因此，醫(yī)療機構碳青霉烯類抗菌藥物使用強度能夠在一定程度上反映專檔管理的成效。本研究數(shù)據(jù)顯示，自實施碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理后，我院該類抗菌藥物整體使用強度呈逐漸下降趨勢;而對于耐藥菌引起的感染，相對于美羅培南、亞胺培南來說，比阿培南說明書中日限定劑量難以達到目標藥動學/藥效學靶值，因此使用強度下降幅度最為顯著。

臨床上碳青霉烯類抗菌藥物不當使用主要表現(xiàn)為：無適應證用藥、品種選擇不適宜、用法用量與配伍不當、缺少病原學送檢及療效評估、未落實特殊使用級抗菌藥物處方會診制度等[24]。我院在開展碳青霉烯類抗菌藥物專項點評工作中同樣發(fā)現(xiàn)了上述問題，不合理用藥情況較多。針對處方點評中發(fā)現(xiàn)的各項問題，通過進一步完善碳青霉烯類抗菌藥物處方審核工作、加強臨床感染性疾病合理用藥知識培訓、加大不合理處方懲處力度等措施，有效提升了臨床合理用藥水平。

此外，我院建立的抗菌藥物合理使用預警系統(tǒng)，在碳青霉烯類抗菌藥物開具環(huán)節(jié)中，通過人工與機器審核協(xié)作，實現(xiàn)了患者處方的實時前置審核，從源頭上保證了用藥的合理性和安全性，降低了患者經(jīng)濟負擔與醫(yī)療支出。我院專項處方點評結果顯示，專項點評工作使得碳青霉烯類抗菌藥物的處方合理率較前進一步提升，多數(shù)不合理用藥在處方前即被駁回。

綜上所述，在實施碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理后，我院該類藥物的抗菌藥物使用強度、處方不合理率、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率等均呈下降趨勢，取得了一定的成效，我院構建的專檔管理體系可有助于規(guī)范醫(yī)療機構碳青霉烯類藥物的合理應用。

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（收稿日期：2020-10-23 修回日期：2021-01-15）

（編輯：劉明偉）