楊志雄 金秉巍 孫運坡 沈容榮 吳超杰 袁浩 李佳輝 李永洋

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院，上海 201306； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院, 上海 201399；3.上海市光明中醫(yī)醫(yī)院, 上海 201300)

血清腫指術(shù)后在組織、潛在腔隙或洞穴漿液性液體的集聚[1]，已被證實為成人腹股溝疝術(shù)后主要的并發(fā)癥之一[2]；其發(fā)生率在不同的研究中心有不同的報告結(jié)果( 0.5%～0.78% )[3-4]，更有學(xué)者認為血清腫幾乎存在于所有腹股溝疝術(shù)后患者[5-6]。血清腫可引起術(shù)后疼痛、感染、補片移位甚至疝復(fù)發(fā)等風(fēng)險[7]。多項研究表明，陰囊疝遠端疝囊被橫斷后留在原位未予處理(曠置)是血清腫發(fā)生的危險因素，而遠端疝囊的剝離，除了更容易產(chǎn)生血清腫外，還容易帶來缺血性睪丸炎等并發(fā)癥[8-9]。目前報道的遠端遺留疝囊常見的處理方式有開窗和內(nèi)面連續(xù)螺旋線荷包縫扎等，但都因為各種原因未得到廣泛的認可或應(yīng)用。自 2015年 1 月～2018 年 12 月，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院對遠端疝囊用石碳酸處理內(nèi)面，并與上述三種遠端疝囊處理方法進行了對比，以尋找簡單實用的遠端疝囊處理方式，預(yù)防陰囊疝中血清腫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會批準，247例患者均為2015年1月～2018年12月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院外科門診收入住院的腹股溝陰囊疝患者，均經(jīng)B超/CT檢查，患者均確診為腹股溝陰囊疝(腹股溝疝且疝囊到達陰囊)。納入標準：①ASA 1～2級。②單側(cè)腹股溝陰囊疝接受開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)。③患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①復(fù)發(fā)疝。 ②嵌頓疝或絞窄疝。③心臟或腎臟功能不全患者。④使用阿司匹林或抗凝血藥物的患者。按照遠端疝囊處理方式不同，將入組患者隨機分為四組，隨機采用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，隨機行李金斯坦術(shù)式，Rutkow術(shù)或開放腹膜前修補術(shù)式。A組：共51例，平均年齡59歲，單側(cè)腹股溝陰囊疝39例，雙側(cè)腹股溝陰囊疝12例，遠端疝囊曠置；B組：共77例，平均年齡54歲，單側(cè)腹股溝陰囊疝69例，雙側(cè)腹股溝陰囊疝8例，遠端疝囊曠置+開窗術(shù)；C組：共53例，平均年齡57歲，單側(cè)腹股溝陰囊疝32例，雙側(cè)腹股溝陰囊疝21例，遠端疝囊曠置+殘腔作連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎；D組：共66例，平均年齡56歲，單側(cè)腹股溝陰囊疝53例，雙側(cè)腹股溝陰囊疝13例，遠端疝囊內(nèi)面予2%石碳酸燒灼。

1.2 方法 A組遠端疝囊曠置，疝囊均打開后離斷，遠端疝囊斷端確切止血, 不放置引流。B組遠端疝囊從疝囊內(nèi)壁上用電刀切開3個棱形切口，邊緣確切止血，遠端疝囊斷端確切止血，不放置引流。C組遠端疝囊連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎組，具體方法：予遠端疝囊翻出，從底部開始用3/0可吸收縫線連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎，進針深度為穿透疝囊壁即可，注意勿損傷睪丸、附睪、精索血管及輸精管等組織，連續(xù)內(nèi)荷包縫扎間距為1～2 cm為宜，縫扎完每一圈后即由助手收緊縫線以縮扎疝囊，由底部逐步上升到疝囊殘端邊緣，至疝囊殘端邊緣后收緊縫線打結(jié)即完成操作。不放置引流。D組遠端疝囊內(nèi)面石碳酸搽拭組，疝囊均打開后離斷，遠端疝囊內(nèi)面予2%石碳酸棉球搽拭，疝囊斷端確切止血, 不放置引流。

1.3 血清腫的診斷標準Morales分型[6]依據(jù) 2012 年歐洲腹壁疝登記處制定的血清腫定義及分型[5]，臨床血清腫是指查體發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊并且經(jīng)影像學(xué)檢查證實，分為Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型：臨床血清腫病史<1 個月；Ⅱ型：臨床血清腫病史 >1個月；Ⅲ型：臨床血清腫，伴有輕微的需要醫(yī)學(xué)處理的并發(fā)癥(病程超過6個月，血清腫引起的異樣感覺，正?；顒邮芟蓿弁椿虮頊\組織的感染)；Ⅳ型：臨床血清腫，需要醫(yī)學(xué)處理的主要并發(fā)癥(需要穿刺，需要切開引流，引起深部組織感染、引起疝復(fù)發(fā)，引起補片排斥反應(yīng)需要取出補片)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 四組患者的年齡分布、體重指數(shù)、疝分型、疝修補方式等資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 麻醉和手術(shù)方式比較 四組患者在麻醉方法、手術(shù)方式、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 麻醉和手術(shù)方式的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.3.1 術(shù)后尿潴留、住院天數(shù)、術(shù)后異物感及術(shù)后疝復(fù)發(fā)情況比較 四組患者術(shù)后均隨訪1年以上，術(shù)后尿潴留、住院天數(shù)、術(shù)后異物感及術(shù)后疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為0.687、0.158、0.945、0.466，均P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后尿潴留、住院天數(shù)、術(shù)后異物感及疝復(fù)發(fā)比較

2.3.2 術(shù)后四組感染例數(shù)和睪丸萎縮數(shù)比較 四組術(shù)后感染例數(shù)組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為0.972，0.082，0.079, 0.063, 0.059, 1.000，均P>0.05)。說明四組術(shù)后感染率組間差異不大。四組術(shù)后睪丸萎縮例數(shù)組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B組與C組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)；D組與C組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，其他組間兩兩比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為0.426，0.218，0.444，均P>0.05)，見表4 。而B組和D組沒有發(fā)生睪丸萎縮的病例，C組有5例，說明C組導(dǎo)致睪丸萎縮的可能性更高一些。

表4 術(shù)后四組感染、睪丸萎縮數(shù)比較(n)

2.3.3 術(shù)后四組VAS評分比較 四組術(shù)后疼痛評分組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第7天，A組與B組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.638) ；C組與D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.891)；其他組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為0.027，0.028，0.004，0.003，均P<0.05)，見表5。AB兩組疼痛評分高于CD兩組，說明AB兩組比CD兩組的疼痛程度更大一些。在術(shù)后1月和術(shù)后3月，同樣的道理，AB兩組比CD兩組的疼痛程度更大一些。

表5 術(shù)后四組VAS評分比較

2.3.4 術(shù)后四組血清腫發(fā)生數(shù)比較 四組術(shù)后血清腫例數(shù)兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.880)，C組與D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.909)，其他組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為0.002、0.003、0.002、0.003，均P<0.05)，見表6。AB兩組術(shù)后血清腫例數(shù)高于CD兩組，說明AB兩組比CD兩組發(fā)生術(shù)后血清腫的可能性更大一些。

表6 術(shù)后四組血清腫發(fā)生數(shù)比較

2.4 血清腫的處理 當患者血清腫、形成后，采用局部熱敷或紅外線理療，大部分病例血清腫均逐漸能吸收，少數(shù)不能吸收者，在嚴格消毒后局部穿刺抽液數(shù)次后，血清腫也能痊愈。B組中有1例、C組中有2例經(jīng)多次穿刺抽液均未能治愈，給予再次手術(shù)，2例行遠端疝囊完全剝除+膠管引流手術(shù)后治愈出院，1例因為疝囊實在難以剝除，行鞘膜翻轉(zhuǎn)+膠管引流手術(shù)后治愈出院。

3 討論

大約28年前，李金斯坦描述了腹股溝疝無張力修補手術(shù)，開啟了腹股溝疝無張力修補的新時代，在疝復(fù)發(fā)率降低的同時，術(shù)后異物感甚至術(shù)后疼痛和術(shù)后血清腫的發(fā)生率有明顯上升，尤其是術(shù)后血清腫，讓許多患者誤認為是疝的復(fù)發(fā)，造成患者的恐懼，還能引起進一步的術(shù)后傷口感染，甚至必須取出補片，造成手術(shù)的失敗[10-12]。腹股溝陰囊疝因為疝墜入陰囊，臨床處理術(shù)后血清腫常常采用穿刺或者引流，而此處位于尿生殖區(qū)，細菌數(shù)量多，容易造成感染，因此腹股溝陰囊疝發(fā)生的血清腫常常讓許多醫(yī)師感到十分為難[13]。

血清腫的發(fā)生率很高[14-15]，是否作為疝的并發(fā)癥是有爭議的一個問題。Park等[16]認為腹壁疝術(shù)后的血清腫，只有超過6個月以上時，才能算作并發(fā)癥。Susmallian等[17]對切口疝患者用超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有100%的血清腫發(fā)生率，除去那些因為血清腫引起的疼痛和不適之外，其中被體格檢查發(fā)現(xiàn)的只有35%。Cihan等[1]認為血清腫是疝術(shù)后正常的生理現(xiàn)象，他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天超聲發(fā)現(xiàn)的血清腫是66.7%，而體格檢查發(fā)現(xiàn)的血清腫是56.7%，但是術(shù)后一個月都有明顯的減少，分別是53.3%和23.3%。人們一直認為疝術(shù)后血清腫的形成是人體對人工補片的免疫反應(yīng)[18-19]。有Meta分析認為腹腔鏡疝手術(shù)比開放疝修補術(shù)有更高的血清腫發(fā)生率，可能是術(shù)后造成更多的體內(nèi)腔隙有關(guān)[20]。Coveney等[21]證實，通過增加縫合，減少死腔的形成，也減少了術(shù)后血清腫的形成。術(shù)后應(yīng)用壓力包扎和術(shù)后引流能增加患者不適和感染的風(fēng)險，所以是否應(yīng)用是值得商榷的問題。有認為血清腫的大小和殘留的遠端疝囊大小相關(guān)。Lau[19]認為一個大的疝缺損是血清腫形成的一個危險因素，這可能暗示疝手術(shù)中死腔的遺留在術(shù)后血清腫的形成中起著重要的作用。

我們的研究結(jié)果顯示，四組遠端疝囊處理方式中，遠端疝囊曠置和開窗在血清腫的發(fā)生率無明顯差別，可能與開窗不夠充分或者開窗后很快被周圍組織填充封閉有關(guān)。遠端疝囊連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎和遠端疝囊內(nèi)面石碳酸搽拭均能減少腹股溝陰囊疝術(shù)后血清腫的形成，這兩組處理方式中，術(shù)后疼痛的發(fā)生也明顯減少，可能也與術(shù)后血清腫的減少有關(guān)。在遠端疝囊連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎組中，我們發(fā)現(xiàn)一些遠端疝囊內(nèi)徑很大的患者，手術(shù)比較順利，而一些遠端疝囊內(nèi)徑較小的患者，術(shù)中難度顯著增加，常常需要縱行剖開遠端疝囊，才能勉強完成內(nèi)荷包縫扎，這樣縱行剖開和內(nèi)荷包縫扎均有增加副損傷的風(fēng)險，統(tǒng)計結(jié)果也顯示，這組患者術(shù)后隨訪睪丸萎縮的病例也明顯增加。而在遠端疝囊內(nèi)面石碳酸搽拭組，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這種遠端疝囊的處理方式簡單易行，統(tǒng)計結(jié)果也顯示，這組患者手術(shù)時間及術(shù)后睪丸萎縮等并發(fā)癥也和遠端疝囊曠置組無明顯差別。

4 結(jié)論

遠端疝囊的曠置、開窗、連續(xù)內(nèi)荷包縫扎及石碳酸處理中，遠端疝囊曠置和開窗在血清腫的發(fā)生上無明顯區(qū)別。遠端疝囊連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎和遠端疝囊內(nèi)面石碳酸搽拭均能減少腹股溝陰囊疝術(shù)后血清腫的形成，但是連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎手術(shù)難度更大，術(shù)后風(fēng)險更高，需要選擇合適的病患。遠端疝囊內(nèi)面石碳酸搽拭手術(shù)方式簡單安全，不增加手術(shù)難度，不增加手術(shù)時間，不增加其他并發(fā)癥。在腹股溝陰囊疝中，為減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，我們的試驗結(jié)果支持應(yīng)用這種手術(shù)方式。