單潔玲 李倩茹 蔡葉華 阮婷婷 李宏云

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的下肢運(yùn)動損傷之一，多見于運(yùn)動活躍人群［1-2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，發(fā)病率為1/10 000，為家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。踝關(guān)節(jié)扭傷常常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶撕裂，最常累及的是距腓前韌帶，其次是跟腓韌帶，距腓后韌帶撕裂較為少見［4］。扭傷發(fā)生后，很大一部分受傷者會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷并合并疼痛、持續(xù)腫脹、“打軟腿”、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等后遺癥狀，即慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（chronic lateral ankle instability，CAI）［5］。雖然保守治療可以取得顯著的療效，仍有10%～30%的踝不穩(wěn)患者保守治療后失敗，需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)術(shù)式的選擇依據(jù)主要基于韌帶的損傷類型、數(shù)目及嚴(yán)重程度等。高頻超聲可以通過與健側(cè)對應(yīng)韌帶對比，動態(tài)掃查足內(nèi)、外旋及內(nèi)外翻時(shí)韌帶的張力及活動度，觀察韌帶的形態(tài)、回聲、厚度、連續(xù)性以及止點(diǎn)處骨皮質(zhì)有無撕脫、周圍軟組織有無腫脹及關(guān)節(jié)腔積液［6］。本研究擬調(diào)查CAI中踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的超聲圖像表現(xiàn)，總結(jié)其流行病學(xué)數(shù)據(jù)，從而為臨床制訂手術(shù)方案提供數(shù)據(jù)支持及參考依據(jù)。

方 法

1.研究對象

選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2016年1月至2018年2月間行超聲檢查的916例踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者為統(tǒng)計(jì)和研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①清晰顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)；②包含橫斷面和縱斷面兩個(gè)截面；③有踝關(guān)節(jié)扭傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶手術(shù)史；②不合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的單純下脛腓聯(lián)合或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；③單純踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷。一共840例圖像滿足標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷病例被納入本研究。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn).

2.檢查方法

采用荷蘭飛利浦公司IU 22超聲診斷儀、5～17 MHz寬頻線陣探頭對門診及住院部要求行超聲檢查的患者進(jìn)行檢查。檢查時(shí)，患者坐位，保持檢查側(cè)的小腿處于直立狀態(tài)，足踝稍內(nèi)旋，拉緊踝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶。距腓前韌帶走向約呈水平，探頭位置略與足底平行作縱向檢查，在掃查過程中探頭需要沿著腓骨頭做旋轉(zhuǎn)，多角度、多切面掃查，以正確顯示距腓前韌帶的聲像圖特征。需注意保持超聲波束垂直于韌帶以避免各向異性引起的偽影；檢查跟腓韌帶時(shí)，探頭置于外踝斜冠狀切面，上緣與外踝尖部平齊，其下略微向后，略與足底成垂直，行縱向檢查。必要時(shí)進(jìn)行雙側(cè)檢查，定性評估損傷韌帶的部位、回聲、厚度、連續(xù)性以及是否存在骨性撕脫、鈣化和周圍軟組織水腫。

3.損傷分類

根據(jù)韌帶損傷的部位和嚴(yán)重程度分為以下4種類型：①韌帶起點(diǎn)處損傷（距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶在腓骨連接處的損傷），包括增厚、部分撕裂、完全撕裂以及膠原纖維排列不齊；②韌帶止點(diǎn)處損傷（距腓前韌帶和距腓后韌帶在距骨連接處的損傷，跟腓韌帶在跟骨連接處的損傷），包括增厚、部分撕裂、完全撕裂以及膠原纖維排列不齊；③韌帶體部損傷，包括增厚、瘢痕化以及膠原纖維排列不齊；④韌帶結(jié)構(gòu)完全消失（圖1）。

圖1 各類型距腓前韌帶損傷的典型超聲表現(xiàn)

4.一般資料

收集840例超聲圖像所對應(yīng)患者的性別、年齡、傷側(cè)信息納入分析。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。規(guī)定P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于性別、傷側(cè)等定性資料采用Fisher精確檢驗(yàn)；對于年齡等定量資料采用成組t檢驗(yàn)；韌帶損傷類型使用百分比呈現(xiàn)。

結(jié) 果

1.一般信息

840幀超聲影像來自840例不同患者，年齡11～71歲，平均（32.3±9.3）歲。其中450例為男性，390例為女性，統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)不足夠支持男性比女性更易罹患踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶撕裂（P=0.157）。傷側(cè)信息顯示414例傷在左側(cè)，426例傷在右側(cè)，分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.807）。

2.損傷類型

840例損傷病例中，402例（47.9%）為單純距腓前韌帶損傷，68例（8.1%）為距腓前韌帶損傷合并脛腓韌帶損傷，370例（44.0%）為距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷。見圖2。

圖2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷類型分布

3.單純距腓前韌帶損傷

在402例單純距腓前韌帶損傷的病例中，損傷在起點(diǎn)處、止點(diǎn)處、體部、韌帶結(jié)構(gòu)完全消失的數(shù)量及占比（圖3）分別為105例（26.1%）、22例（5.5%）、247例（61.4%）和28例（7.0%）。

圖3 單純距腓前韌帶損傷類型分布

4.距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷

近一半（370例，44.0%）的病例除距腓前韌帶損傷外，還合并跟腓韌帶的損傷。這370例患者年齡為11～67歲，平均（31.2±9.8）歲。其中233例為男性，137例為女性，數(shù)據(jù)顯示男性患者比女性患者更易出現(xiàn)合并損傷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；合并損傷病例中，左側(cè)169例，右側(cè)201例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.270）。

在370例合并損傷病例中，距腓前韌帶的損傷表現(xiàn)在起點(diǎn)處、止點(diǎn)處、體部或韌帶結(jié)構(gòu)完全消失的數(shù)量及占比（圖4）分別為104例（28.1%）、30例（8.1%）、174例（47.0%）和62例（16.8%）。較單純距腓前韌帶損傷的類型分布，合并跟腓韌帶損傷的患者，距腓前韌帶體部損傷占比明顯降低（從61.4%降至47.0%），韌帶結(jié)構(gòu)完全消失的比例明顯增高（從7.0%升至16.8%）。

圖4 距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中距腓前韌帶損傷類型分布

在370例合并損傷病例中，跟腓韌帶的損傷表現(xiàn)在起點(diǎn)處、止點(diǎn)處、體部或韌帶結(jié)構(gòu)完全消失的數(shù)量及占比 （圖5） 分別為11例 （3.0%）、67例（18.1%）、267例（72.2%）和25例（6.8%）?？梢钥闯?，在合并損傷的病例中，跟腓韌帶損傷的表現(xiàn)形式七成以上（72.2%）為體部的增厚、瘢痕或膠原纖維排列不齊，跟腓韌帶完全消失的病例僅占6.8%。

圖5 距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中跟腓韌帶損傷類型分布

5.踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中跟腓韌帶的損傷情況

當(dāng)考慮所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中跟腓韌帶的損傷情況時(shí)，僅有3.0%（25/840）的病例表現(xiàn)為跟腓韌帶結(jié)構(gòu)的完全消失（圖6），在術(shù)中需要進(jìn)行跟腓韌帶重建。

圖6 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中跟腓韌帶損傷類型分布

6.距腓前韌帶完全消失病例中跟腓韌帶的損傷情況

在距腓前韌帶完全消失病例中，大部分（69.4%）的跟腓韌帶僅僅表現(xiàn)為韌帶體部的增厚、瘢痕及纖維排列不齊，僅不到1/5（19.4%）的跟腓韌帶結(jié)構(gòu)完全消失（圖7），需要進(jìn)行距腓前韌帶和跟腓韌帶的同時(shí)重建。

圖7 距腓前韌帶完全消失病例中跟腓韌帶損傷類型分布

討 論

對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷，常用影像學(xué)檢查方式較多，例如MRI、X線片、關(guān)節(jié)鏡等。但是，X線檢查不能顯示軟組織周圍病變，檢查無法直接觀察韌帶的損傷情況，只能通過距骨移位情況間接推斷韌帶的損傷情況，診斷存在局限性。MRI檢查對軟組織成像好，但韌帶走行復(fù)雜、形態(tài)各異，需實(shí)施多層面的檢查，檢查時(shí)間長，增加患者痛苦，易出現(xiàn)偽影，且受體內(nèi)金屬異物限制。關(guān)節(jié)鏡檢查屬于侵入性操作，易引起感染，多用于治療。高頻超聲可以選擇適合的角度重復(fù)、連續(xù)、全面掃查，根據(jù)韌帶走行動態(tài)追蹤觀察韌帶全程，顯示韌帶改變及動態(tài)觀察韌帶張力變化，可雙側(cè)對比，不易引起漏診，為臨床手術(shù)方式的選擇以及療效評估提供較可靠的影像學(xué)依據(jù)［7-8］。

在保守治療失敗病例中，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的修補(bǔ)或重建手術(shù)就成為解決患者病痛的首選治療方法。關(guān)于手術(shù)方案的制訂除了需要考慮開放或微創(chuàng)、修補(bǔ)或重建、自體或異體移植物的選擇等問題。如何做到在最小手術(shù)創(chuàng)傷及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的情況下使患者獲得最大臨床收益及功能恢復(fù)，還應(yīng)當(dāng)借助超聲診斷韌帶損傷類型的客觀流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行輔助評估，綜合考量后做出最優(yōu)化合理的手術(shù)方案。目前治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的的外科手段主要包括非解剖重建、解剖修復(fù)以及解剖重建等。

非解剖重建后的韌帶止點(diǎn)和原有韌帶的止點(diǎn)位置不一致，最常見的手術(shù)包括Watson-Jones手術(shù)、Evans手術(shù)、Chrisman-Snook手術(shù)以及改良術(shù)式［9-11］。非解剖重建術(shù)雖可以使患者獲得相對較好的療效，但因?yàn)楦淖兞缩钻P(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制，可能加速其退行性變的發(fā)生，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，此外還促進(jìn)了骨贅形成，影響遠(yuǎn)期療效?；谝陨峡紤]，目前不推薦將踝關(guān)節(jié)非解剖重建作為首選治療方法［12-14］。

Brostr?m手術(shù)是解剖修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的經(jīng)典術(shù)式，是應(yīng)用最早且最廣泛的緊縮縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的手術(shù)。該術(shù)式主張將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在體部切斷，將韌帶斷端重疊縫合，來提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因其在原位修補(bǔ)韌帶，不需要另取移植物且不改變韌帶的解剖相對位置，減少了由下肢生物力學(xué)機(jī)制改變導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生率，患者恢復(fù)更快，踝關(guān)節(jié)功能更好。但是能否選擇進(jìn)行Brostr?m手術(shù)需要考慮患者受傷或殘存韌帶的情況、體重、活動要求等限制因素［10-11］。

如果患者殘存韌帶質(zhì)量較差或者已完全被吸收，則需要考慮解剖重建手術(shù)。由于距腓后韌帶極少損傷，解剖重建手術(shù)主要分單純距腓前韌帶重建和距腓前韌帶與跟腓韌帶同時(shí)重建。一項(xiàng)基于國際著名足踝醫(yī)生的專家共識顯示60%的醫(yī)生會在術(shù)中常規(guī)同時(shí)重建距腓前韌帶與跟腓韌帶，即使跟腓韌帶可能并沒有損傷或者被吸收［15］。有學(xué)者對此持反對態(tài)度，并通過回顧性病例對照研究及前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)單純重建距腓前韌帶和同時(shí)重建距腓前韌帶及跟腓韌帶可獲得無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別的良好療效［16-18］。

除了生物力學(xué)研究和臨床研究之外，在選擇踝關(guān)節(jié)外側(cè)修補(bǔ)/重建手術(shù)時(shí)還應(yīng)該將流行病學(xué)研究作為一個(gè)重要的考量因素。本研究納入了本院840名患者踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的超聲圖像，結(jié)果顯示在距腓前韌帶出現(xiàn)損傷的患者中，44.0%的病例會同時(shí)合并跟腓韌帶損傷（圖2），提示手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中需要留意檢查跟腓韌帶的完整性。單純距腓前韌帶損傷的病例中，61.4%表現(xiàn)為體部的增厚和瘢痕形成（圖3），這部分患者大多不需要手術(shù)治療，即使需要進(jìn)行手術(shù)，韌帶修補(bǔ)術(shù)也可以提供很好的臨床效果。此外，本研究最重要的結(jié)果指出，即使接近一半的病例會合并跟腓韌帶損傷，大部分病例的韌帶質(zhì)量尚可，其中出現(xiàn)距腓前韌帶吸收和跟腓韌帶吸收的比例分別為16.8%和6.8%（圖4、5），提示需要重建距腓前韌帶的患者可能只占不到全部病例的五分之一。跟腓韌帶消失的情況在全部踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中僅占3.0%（圖6）。即使需要術(shù)中進(jìn)行重建處理，在距腓前韌帶被吸收的病例中跟腓韌帶也被吸收的比例僅為19.4%（圖7），只有這部分病人具備同時(shí)重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷基礎(chǔ)。而距腓前韌帶吸收合并跟腓韌帶完全或部分?jǐn)嗔褧r(shí)，臨床僅需重建距腓前韌帶同時(shí)修復(fù)跟腓韌帶。這些結(jié)果表明，常規(guī)同時(shí)重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的手術(shù)操作可能是不合理的，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)檢查，明確韌帶是否真的出現(xiàn)需要干預(yù)的損傷，避免過度操作給患者帶來身體和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。

此外，本研究的患者一般信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不論在單純距腓前韌帶損傷病例中，還是距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中，患者的傷側(cè)沒有出現(xiàn)和人群性別分布的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異傾向，但在距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中，男性比例大于女性，差異和人群性別分布出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明合并損傷更易出現(xiàn)在男性患者中，提示手術(shù)醫(yī)生在碰到男性患者時(shí)，要格外留意跟腓韌帶的損傷情況，以免漏診。需要提出的是，本次調(diào)查中缺少跟腓韌帶吸收但距腓前韌帶未吸收的病例，臨床上亦罕見，針對這類病例應(yīng)選擇何種手術(shù)方式更有利仍需進(jìn)一步探討。

綜上，高頻超聲檢查作為一種實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的影像診斷技術(shù)，在檢測踝關(guān)節(jié)韌帶損傷方面具有令人滿意的靈敏度和特異性，可在術(shù)前有效評價(jià)韌帶損傷的類型及程度。本研究通過回顧本院840例踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例的超聲表現(xiàn)，揭示了距腓前韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中的類型分布情況，有助于足踝醫(yī)生更客觀地認(rèn)識踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，為制定更科學(xué)合理的手術(shù)方案提供參考信息。