王輝 張志宏 鄭赟 陳惠東 張勇泉 王萬明 孫效棠

Masquelet 等［1］在2000 年提出對慢性期骨缺損（如感染性骨不連）的病人通過一期清創(chuàng)、切除感染骨段，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥間置形成生物誘導(dǎo)膜控制感染后，二期取出PMMA，于膜內(nèi)植入自體松質(zhì)骨以重建骨缺損的方法，取得良好的臨床效果。近些年來，該技術(shù)也在急性創(chuàng)傷性骨缺損中獲得骨科醫(yī)師們的認(rèn)可［2-4］。但無論是感染骨段切除后骨缺損，還是創(chuàng)傷后骨缺損，缺損的骨量往往較多，臨床上不乏有10 cm 以上的報(bào)道［2，5］。缺損越大意味著所需的植骨量越多，在植骨材料選擇上，自體骨較同種異體骨、人工骨具有不可替代的生物及免疫學(xué)優(yōu)勢，臨床應(yīng)用更為廣泛。也有文獻(xiàn)報(bào)道重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）可作為促進(jìn)成骨的添加劑，但費(fèi)用較高，臨床推廣受限［6-7］。

髂骨因具有豐富的松質(zhì)骨及三面皮質(zhì)骨而廣泛應(yīng)用于骨科及頜面整形外科，常作為臨床自體骨供區(qū)首選［8-9］。但伴隨的取骨相應(yīng)并發(fā)癥如股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、局部畸形、疼痛、髂骨翼應(yīng)力性骨折等問題也不容忽視。如何微創(chuàng)、安全取到更多的骨量也成為研究熱點(diǎn)之一。本研究旨在介紹一種微創(chuàng)髂嵴開窗隧道取骨術(shù)獲取自體松質(zhì)骨用于Masquelet技術(shù)植骨所需并分析該取骨術(shù)式的特點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因骨感染或急性創(chuàng)傷導(dǎo)致骨缺損行Masquelet技術(shù)治療者；②年齡＜60歲；③術(shù)前骨密度檢測T值＞-2.5 SD。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、心血管疾病需長期服用抗凝藥物，免疫系統(tǒng)疾病需長期服用激素；②多發(fā)傷，需長期臥床者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

二、一般資料

收集中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院2018年10月至2019年9月收治的19例（20側(cè)）長骨骨缺損病人。其中男13 例，女6 例，年齡為（38.42±9.69）歲（22～52 歲）；股骨骨缺損8 例（8 側(cè)），脛骨骨缺損10 例（11 側(cè)），橈骨骨缺損1例（1側(cè)）。

所有病人均為一期PMMA 間置，待感染控制，局部軟組織條件穩(wěn)定，二期取出PMMA，并于誘導(dǎo)膜空腔內(nèi)填充自體松質(zhì)骨。取骨方法均為微創(chuàng)髂嵴開窗隧道取骨術(shù)。其他合并手術(shù)包括：骨折復(fù)位固定、病灶清創(chuàng)等。

三、手術(shù)方法

病人仰臥位，采用腰硬椎管內(nèi)麻醉，上肢手術(shù)加臂叢麻醉?；贾半p側(cè)髂骨區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。先處理患肢骨缺損區(qū)域，評估所需植骨量，再于髂骨上取下所需骨量。若單側(cè)骨量不足，則加取對側(cè)髂骨，若取骨總量不足，則加入同種異體骨或人工骨，但不超過植骨總量的1/3。

體表觸及髂前上棘，于髂前上棘后2.5 cm沿髂嵴行2 cm切口，顯露髂嵴及髂骨內(nèi)、外側(cè)板約1 cm，使用開口錐于髂嵴上開口，錐板鉗擴(kuò)大開口通道至直徑約1 cm，先使用直徑2 mm 刮勺由淺至深刮除部分皮質(zhì)骨及少量松質(zhì)骨后，再使用髓核鉗于髂骨內(nèi)、外側(cè)板間（隧道內(nèi)）鉗夾髂骨內(nèi)松質(zhì)骨。注意操作輕柔，避免髓核鉗穿透髂骨內(nèi)、外板造成髂肌內(nèi)出血。將取下的骨組織收集備用。無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明膠海綿混合氨甲環(huán)酸注射液1 g 填充于隧道內(nèi)空腔用于止血，并放置引流，避免術(shù)后血腫形成。因骨蠟影響后續(xù)成骨，故避免使用骨蠟封閉。筋膜層及皮下、皮膚間斷縫合，無菌敷料適度加壓包扎并佩戴腹圍帶。

四、術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)使用頭孢類抗生素預(yù)防感染或參考病人此前感染細(xì)菌的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。取髂骨區(qū)傷口引流液低于30 mL/d予以拔除，創(chuàng)面隔日換藥，1周后拆除髂骨區(qū)縫線。

五、評估指標(biāo)

計(jì)算骨水泥占位后正側(cè)位X線片上骨缺損體積，計(jì)算方式如下：骨干部以圓柱體體積計(jì)算公式，近干骺端以圓錐臺體積計(jì)算公式；若使用髓內(nèi)釘固定，則需減去髓內(nèi)釘?shù)捏w積。

記錄取髂骨時(shí)間（自切皮到縫合結(jié)束）、取髂骨總量（裝入50 mL注射器內(nèi)評估總量，注意避免刻意壓縮取出的松質(zhì)骨）、取髂骨出血量。記錄術(shù)后2 d引流液總量，術(shù)后1 d、1個(gè)月及末次隨訪取髂骨區(qū)疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分以及出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥（如感染、血腫、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等）的人數(shù)。末次隨訪行骨盆及植骨區(qū)域X線檢查，觀察取骨及植骨區(qū)骨重建情況。

結(jié) 果

所有病人均完整保留了髂骨翼形態(tài)。術(shù)前測量骨缺損體積為（40.11±25.86）mm3（15.83～124.79 mm3）；單側(cè)取骨10 例，雙側(cè)取骨9 例；取骨總量為（31.42±13.17）mL（13～57 mL）；取骨時(shí)間為（22.42±7.85）min（8～35 min）；取骨出血量為（62.89±29.17）mL（13～110 mL）；術(shù)后總計(jì)引流量為（39.21±26.37）mL（0～105 mL）。所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（10.74±4.55）個(gè)月（5～19個(gè)月）。

病人術(shù)后1 d VAS 評分為（2.11±1.05）分（1～4 分）；術(shù)后1 個(gè)月隨訪VAS 評分1 分3 例，2 分1 例，其余均為0 分；末次隨訪時(shí)VAS 評分均為0 分。本組病人康復(fù)過程中，18 例（94.7%）局部疼痛不影響睡眠、屈髖、坐立等動(dòng)作。僅1例雙側(cè)取髂骨病人術(shù)后第1 天VAS 評分為4 分，取骨出血量為110 mL，術(shù)后引流液量為80 mL，局部皮膚出現(xiàn)淤青，給予非甾體抗炎藥治療，術(shù)后72 h VAS評分為2分，可耐受。

本組病人取髂骨區(qū)域切口均一期愈合。1例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)刺激癥狀，于2周后消失；1例出現(xiàn)血腫，自行吸收；無感染、醫(yī)源性骨折、異位骨化等病例。

末次隨訪骨盆X線片顯示取骨區(qū)與對側(cè)相比，骨小梁未見明顯稀疏、間隙增寬等表現(xiàn)。植骨區(qū)16 例（17 側(cè)）可見明顯骨重塑，病人可棄拐負(fù)重行走，達(dá)到骨愈合標(biāo)準(zhǔn)。剩余3例仍在隨訪中。

典型病例1，男，45 歲，因“右下肢反復(fù)破潰30 余年”就診，診斷右脛骨慢性骨髓炎。一期行感染骨段切除，抗生素PMMA占位，外固定架固定術(shù)。術(shù)中局部組織塊及滲出液行細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。術(shù)后針對敏感抗生素予以萬古霉素抗感染治療2 周及口服左氧氟沙星片4 周治療。6周后行PMMA取出，雙側(cè)髂骨取骨，更換髓內(nèi)釘固定。術(shù)后12個(gè)月隨訪見植骨重建良好，炎性指標(biāo)正常，感染控制，骨盆外觀形態(tài)保持良好（圖1）。

圖1 病人，男，45歲，因“右下肢反復(fù)破潰30余年”就診，診斷右脛骨慢性骨髓炎 a～c：術(shù)前小腿局部竇道形成，X線片示骨皮質(zhì)增厚、硬化、骨小梁排列紊亂呈慢性骨髓炎樣改變；d、e：一期行感染骨段切除，PMMA占位，外固定架固定；f、g：二期取出PMMA，取雙側(cè)髂骨松質(zhì)骨填充，髓內(nèi)釘內(nèi)固定；h、i：術(shù)后12個(gè)月，骨重建良好；j：50 mL注射器評估取松質(zhì)骨量；k：取骨示意圖；l：髂部外觀形態(tài)維持良好；m：術(shù)后12個(gè)月，小腿竇道愈合，感染控制；n、o：末次隨訪可見取骨區(qū)域骨小梁未見稀疏、間隙增寬等骨質(zhì)減少表現(xiàn)

典型病例2，病人，男，20歲，因“左股骨開放性骨折術(shù)后局部酸脹，不敢棄拐11 個(gè)月”于2018 年12 月就診我院。病人2018年1月初始因車禍導(dǎo)致左股骨干開放性粉碎性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后1 周因傷口滲出行局部清創(chuàng)術(shù)（具體情況不詳），傷口愈合后出院。初步考慮左股骨干開放性骨折術(shù)后骨不連。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)骨段區(qū)組織質(zhì)地松散，色偏暗，送術(shù)中冰凍提示炎性肉芽腫，伴大量漿細(xì)胞浸潤，肉芽組織增生，中性粒細(xì)胞＞20個(gè)/HPF，考慮感染，行局部感染清創(chuàng)骨段切除+骨水泥占位填充固定術(shù)。術(shù)中取局部骨組織及周圍肉芽組織行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示表皮葡萄球菌。給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療2周，口服頭孢克洛4 周。于術(shù)后8 周取出骨水泥，取自體髂骨內(nèi)松質(zhì)骨填充，內(nèi)側(cè)輔助支撐鋼板。術(shù)后14個(gè)月末次隨訪，見植骨重塑良好，達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)（圖2）。

圖2 病人，男，20歲，因“左股骨開放性骨折術(shù)后局部酸脹，不敢棄拐11個(gè)月”于2018年12月就診我院 a～d：受傷術(shù)前及術(shù)后X線片正側(cè)位；e、f：初次就診我院X線片，考慮骨不連；g：術(shù)中冰凍提示炎性肉芽腫，伴大量漿細(xì)胞浸潤，肉芽組織增生，中性粒細(xì)胞＞20個(gè)/HPF；h、i：行清創(chuàng)感染骨段切除+骨水泥占位填充固定術(shù)；j、k：感染控制后，取出骨水泥并植入自體髂骨松質(zhì)骨內(nèi)側(cè)支撐固定；l、m：術(shù)后14個(gè)月末次隨訪，植骨重塑良好，達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)

討 論

一、Masquelet 技術(shù)治療骨缺損的機(jī)理及其與傳統(tǒng)植骨的區(qū)別

經(jīng)典Masquelet 技術(shù)分為兩個(gè)階段。第一階段：通過徹底清創(chuàng)，切除感染骨段，缺損區(qū)填充PMMA并包裹兩端，良好軟組織覆蓋；第二階段：4～8 周后取出PMMA，于形成的誘導(dǎo)膜內(nèi)填充自體松質(zhì)骨。Masquelet 技術(shù)具有骨重建時(shí)間與缺損長度無關(guān)、病人舒適度高等特點(diǎn)，相對Ilizarov 骨延長技術(shù)而言，對于長節(jié)段骨缺損在骨愈合時(shí)間上擁有明確優(yōu)勢［10］。傳統(tǒng)植骨方法治療骨不連、骨缺損失敗率相對較高，分析原因可能與植入的松質(zhì)骨周圍無良好的包裹機(jī)制，容易受到肌腱、肌肉活動(dòng)等不良刺激造成植骨區(qū)的吸收有關(guān)［11］。但不可否認(rèn)，自體松質(zhì)骨比皮質(zhì)骨、同種異體骨、人工骨具有更好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)作用。筆者認(rèn)為Masquelet 技術(shù)實(shí)則也屬于一種包裹植骨技術(shù)，成功與否與誘導(dǎo)膜的完整性息息相關(guān)，通過一期PMMA填充形成生物誘導(dǎo)膜，在有效的固定穩(wěn)定前提下，將自體松質(zhì)骨填充入誘導(dǎo)膜內(nèi)，形成密閉的環(huán)境，避免松質(zhì)骨因周圍肌肉、肌腱滑動(dòng)、肢體振動(dòng)等原因?qū)е律㈤_而吸收，而新鮮自體松質(zhì)骨內(nèi)又富含BMP-2 等骨誘導(dǎo)因子，在密閉環(huán)境下更易獲得良好的骨重建效果。Masquelet 等［12］也提出在自體松質(zhì)骨量不足情況下，添加磷酸鈣人工骨、異體骨混合骨髓組織或骨誘導(dǎo)生長因子等也是有效的。

二、不同取骨方式的優(yōu)劣及并發(fā)癥分析

髂骨具有生理位置表淺、取骨方便、取骨量大等優(yōu)勢，一直作為臨床上獲取自體骨的首選。但不同的髂骨取骨方式卻各有優(yōu)劣。如傳統(tǒng)開放“U”型取骨，雖可取得大量松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨，但難免會(huì)造成供區(qū)大量永久性骨缺損，殘留外觀畸形、供區(qū)疝、神經(jīng)損傷、局部疼痛等問題。國內(nèi)也有學(xué)者在“U”型取骨后，于取骨區(qū)域采用螺釘及骨水泥填充修復(fù)髂骨區(qū)域骨缺損獲得較為滿意的臨床效果［13］。但筆者認(rèn)為這種術(shù)式增加了手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)也存在后期局部松動(dòng)、髂骨區(qū)實(shí)質(zhì)永久性骨缺損等問題。

Gil-Albarova 等［14］報(bào)道一種髂嵴行三皮質(zhì)取骨后，切取部分髂骨修整成柵欄狀再回植于取骨區(qū)，可在獲得骨量基礎(chǔ)上重建髂骨的外觀，但操作較為繁瑣，所取得骨量有限，且往往因需骨量的增多而過多剝離骨膜，造成較大的創(chuàng)傷。近年來，也有專門設(shè)計(jì)用于髂骨取骨的空心環(huán)鉆器械［15］，但其為盲法鉆取骨結(jié)構(gòu)，存在穿透皮質(zhì)損傷髂肌組織而形成局部血腫的風(fēng)險(xiǎn)。對于取骨量較小的手術(shù)存在一定的優(yōu)勢，卻難以滿足大量取骨的需求。部分臨床醫(yī)師并不重視取髂骨的方式及操作，導(dǎo)致病人術(shù)后取骨區(qū)域疼痛。Kim等［16］對取髂骨病人隨訪發(fā)現(xiàn)，約一半病人術(shù)后經(jīng)歷急性疼痛，而后期慢性疼痛的發(fā)生率仍可高達(dá)13%，原因分析可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①取骨本身操作粗暴，對周圍組織損傷較大；②取骨后局部神經(jīng)損傷及肌組織附麗點(diǎn)剝離導(dǎo)致不穩(wěn)定；③結(jié)構(gòu)性缺損后殘端對鄰近組織的慢性刺激。

三、微創(chuàng)髂嵴開窗隧道取骨術(shù)的特點(diǎn)

自髂嵴縱向開窗，通過刮勺、髓核鉗自髂骨翼內(nèi)外板間操作取自體松質(zhì)骨，其手術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①保留髂嵴骨膜、髂骨內(nèi)、外板骨皮質(zhì)、骨膜等結(jié)構(gòu)，髂嵴解剖形態(tài)得以保留，外觀正常；②不剝離附著在髂骨內(nèi)、外板結(jié)構(gòu)上的闊筋膜張肌、臀中、小肌肉，腹內(nèi)外斜肌等結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腹壁疝的可能［17］；③取骨后空缺的髂骨髓腔內(nèi)填充可吸收明膠海綿及氨甲環(huán)酸，通過海綿膨脹而止血，術(shù)后引流管夾閉6 h后放開，不易形成血腫；④髂骨骨髓內(nèi)富含成骨前體細(xì)胞、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等，具有較強(qiáng)的自體成骨能力，局部骨重建時(shí)間較短，可反復(fù)獲取，經(jīng)濟(jì)有效。蔡鴻敏等［18］對髂骨翼內(nèi)取骨后骨缺損區(qū)隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)髂骨仍存在較好的骨再生能力。

Schmitz等［19］通過3D打印技術(shù)結(jié)合有限元分析后提出在髂前上棘后20～25 mm 區(qū)域取骨，術(shù)后剩余髂骨區(qū)受肌肉牽拉應(yīng)力最小。股外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)自腰叢前支，于髂前上棘內(nèi)下1.0～1.5 cm處穿腹股溝韌帶下行，并支配股前外側(cè)皮膚感覺，為避免出現(xiàn)取骨區(qū)骨折及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，本研究操作自髂前上棘后約2 cm髂嵴上開槽獲取髂骨翼內(nèi)松質(zhì)骨，完整保留髂嵴，臨床觀察未出現(xiàn)應(yīng)力性骨折。雖有1 例股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，但于術(shù)后2 周癥狀消失，分析原因考慮可能與股神經(jīng)解剖變異、術(shù)中操作、局部血腫等刺激有關(guān)。

本研究術(shù)式也存在一定的缺陷，對于植骨區(qū)需皮質(zhì)骨支撐增加穩(wěn)定性的手術(shù)而言，無法滿足需求。取骨量也受髂骨形態(tài)、局部松質(zhì)骨量的影響；未設(shè)置對照組，未詳細(xì)觀察取骨后松質(zhì)骨重建能力及時(shí)間，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。但筆者認(rèn)為其操作相對較為簡易，并發(fā)癥少，小切口即可完成大部分Masquelet 松質(zhì)骨量需求，在臨床上具有良好的應(yīng)用及推廣價(jià)值。