耿麗聰

（山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)淄博醫(yī)院普外科，山東淄博 255120）

混合痔是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病，痔處于齒狀線上下，其表面被肛管皮膚和直腸黏膜所覆蓋，若混合痔圍繞直腸肛管1 周則為環(huán)狀混合痔，處于痔瘡發(fā)展的末尾階段，影響患者正常排便[1]。 目前，外科手術(shù)是治療混合痔的主要方法， 其中吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是最為常用的術(shù)式，具有較好的手術(shù)效果，但部分患者在接受PHH 手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛、 切口愈合緩慢等情況，可能引起吻合口出血、感染等并發(fā)癥，增加患者的痛苦程度[2-3]。 康復(fù)訓(xùn)練是PPH 術(shù)后的重要環(huán)節(jié)， 提肛肌訓(xùn)練是常用的非侵入性干預(yù)措施之一，于早期開(kāi)展訓(xùn)練，可降低手術(shù)難度，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有著積極作用[4]。 基于此，本研究選取本院2019年1—12月收治的100例環(huán)狀混合痔患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討早期提肛肌訓(xùn)練的康復(fù)效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的100例環(huán)狀混合痔患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第 9 版）》[5]中環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受PHH 治療，且手術(shù)進(jìn)程順利；盆底肌功能正常；首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并感染性疾??；合并妊娠、哺乳期婦女；合并惡性腫瘤。 本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組中男29例，女21例；年齡 22~58 歲，平均年齡（35.49±2.41）歲；病程1~7個(gè)月，平均病程（3.68±1.14）個(gè)月；痔分度：Ⅱ度29例，Ⅲ度 14例，Ⅳ度 7例。 研究組中男 26例，女24例；年齡 22~61 歲，平均年齡（36.12±2.41）歲；病程1~8個(gè)月，平均病程（3.71±1.22）個(gè)月；痔分度：Ⅱ度26例，Ⅲ度14例，Ⅳ度 10例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理。 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前 1 d，對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，為其介紹手術(shù)流程，麻醉方式和手術(shù)操作， 詳細(xì)介紹術(shù)后并發(fā)癥的危害及其誘導(dǎo)因素；囑患者術(shù)前6 h 禁食、禁水，并于患者床邊張貼疾病注意事項(xiàng)、安全知識(shí)等宣傳海報(bào)；對(duì)康復(fù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其術(shù)前不被外界因素影響，以保證手術(shù)質(zhì)量，規(guī)避危險(xiǎn)因素。 （2）術(shù)中干預(yù)：進(jìn)入手術(shù)室后在符合手術(shù)操作的前提下盡可能保證患者的舒適度，做好保暖措施。（3）術(shù)后干預(yù)：術(shù)后根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況對(duì)其進(jìn)行疏導(dǎo)，打消患者顧慮，并鼓勵(lì)患者家屬增加與患者的交流溝通，多關(guān)心患者，語(yǔ)氣輕柔，避免語(yǔ)言刺激患者；對(duì)患者進(jìn)行體位管理，安排其仰臥于床上，用毯子遮蓋隱私部位，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，以清淡流質(zhì)食物為主；觀察患者的臨床體征，注意術(shù)后排尿、排便，注意陰部皮膚護(hù)理，術(shù)后取去枕平臥，禁食6 h。 對(duì)疼痛不可耐受的患者，可使用阿司匹林、雙氯芬酸鈉等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。（4）術(shù)后探視：術(shù)后3 d 進(jìn)行訪視，觀察并記錄患者術(shù)后康復(fù)情況和切口恢復(fù)情況，了解患者需求并及時(shí)做出應(yīng)對(duì)，告知患者術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，囑其出院后定期復(fù)查。 干預(yù)至出院。

1.2.2 研究組

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期提肛肌訓(xùn)練。（1）術(shù)前訓(xùn)練：于術(shù)前12 h 指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練。 囑患者取側(cè)臥位，康復(fù)人員消毒雙手后穿戴無(wú)菌手套，于食指上涂抹石蠟油，而后將食指輕輕插入患者肛門，同時(shí)指導(dǎo)患者規(guī)律地深呼吸，并松弛肛門和會(huì)陰肌肉，有規(guī)律地重復(fù)收縮動(dòng)作，直至掌握訓(xùn)練要點(diǎn)，若康復(fù)人員食指感受到患者肛門收縮有力則表示訓(xùn)練方式正確，此后可指導(dǎo)患者以正確的方式自主鍛煉，2 組/d，每組35 次收縮循環(huán)，每次收縮保持10 s，不限制體位。 待患者完全掌握訓(xùn)練方法后，康復(fù)人員為其講解處于站立和坐下兩種姿勢(shì)時(shí)的訓(xùn)練要點(diǎn)，囑患者坐在床邊，雙足交叉，雙手叉腰起立并收縮上提肛門，保持10 s 后放松重新坐下，重復(fù)訓(xùn)練該動(dòng)作35次為 1 組，3 組/d。 （2）術(shù)后訓(xùn)練：術(shù)后 1 d，康復(fù)人員至患者病床前進(jìn)行指導(dǎo)，囑其取仰臥位，在病床上進(jìn)行訓(xùn)練，以患者雙足跟、頭部作為支撐點(diǎn)緩慢上抬臀部，同時(shí)用力收緊會(huì)陰部肌肉，放下臀部時(shí)放松肌肉，術(shù)后第 1 天重復(fù)動(dòng)作 10 次為 1 組，2 組/d， 之后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)， 直至35 次/組，根據(jù)其恢復(fù)情況自主決定鍛煉組數(shù)。 干預(yù)至出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）疼痛程度：分別于術(shù)后6 h、干預(yù)結(jié)束后（出院前）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)估兩組患者的術(shù)后疼痛程度，采用長(zhǎng)10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺正面有 10個(gè)刻度，兩端分別為“0 分”和“10 分”，0 分表示無(wú)痛，10 分表示不可忍受的劇痛，患者根據(jù)自身疼痛感受進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。 （2）康復(fù)情況：觀察并記錄兩組患者術(shù)后的排便后出血時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間。 （3）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者干預(yù)14 d 期間尿潴留、排便困難、切口感染、局部水腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，VAS 評(píng)分、住院時(shí)間等計(jì)量資料用（）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛程度組間比較

術(shù)后6 h，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)結(jié)束時(shí)，兩組患者的 VAS 評(píng)分均較前降低， 且研究組上述評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者 VAS 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組患者 VAS 評(píng)分比較[（），分]

組別 術(shù)后6 h 干預(yù)結(jié)束時(shí)t 值 P 值研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值7.21±1.35 7.33±1.41 0.435 0.665 2.35±0.87 3.21±0.98 4.641 0.000 42.397 32.996 0.000 0.000

2.2 康復(fù)情況組間比較

研究組的排便后出血時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)情況比較[（），d]

表2 兩組患者康復(fù)情況比較[（），d]

組別 排便后出血時(shí)間 切口愈合時(shí)間 住院時(shí)間研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值6.05±1.21 7.34±1.35 5.032 0.000 10.52±1.87 14.38±2.12 9.655 0.000 12.35±1.98 15.33±2.35 6.857 0.000

2.3 并發(fā)癥組間比較

干預(yù)14 d 期間，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

有研究證實(shí)，環(huán)狀混合痔患者多伴有尿肌力下降癥狀，50%以上的混合痔增生患者伴尿肌不穩(wěn)定癥狀，影響其正常排泄[7]。 現(xiàn)階段，PHH 是治療環(huán)狀混合痔的常用術(shù)式，可保留肛墊、齒狀線的完整性，改善患者臨床癥狀[8]。 但環(huán)狀混合痔患者術(shù)后常伴有難以耐受的疼痛，且PHH 手術(shù)的創(chuàng)傷也較大，會(huì)損傷患者尿道平滑肌和尿道外括約肌， 導(dǎo)致其尿道長(zhǎng)度縮短，括約肌收縮力下降，致使術(shù)后出現(xiàn)尿潴留等多種并發(fā)癥[9]。因此，臨床針對(duì)環(huán)狀混合痔患者的術(shù)后康復(fù)應(yīng)盡早展開(kāi)，以達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生、加快患者恢復(fù)的目的。

環(huán)狀混合痔患者在接受PHH 治療后， 由于切口損傷刺激皮膚的神經(jīng)末梢，易造成患者會(huì)陰部血液流通障礙，導(dǎo)致局部水腫，進(jìn)而加劇疼痛，若不能及時(shí)緩解，則會(huì)影響患者的睡眠和食欲，不利于其預(yù)后[10-11]。本研究通過(guò)比對(duì)兩組患者術(shù)后各時(shí)段的VAS 評(píng)分以明確早期提肛肌訓(xùn)練的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束時(shí)，兩組患者的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后6 h，且研究組上述評(píng)分低于對(duì)照組，提示早期提肛肌訓(xùn)練可有效減輕患者的術(shù)后疼痛。 其原因在于，患者術(shù)前多對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，盆底肌肉多處于緊繃狀態(tài)，血液流通受阻，手術(shù)結(jié)束后，疼痛程度隨之增強(qiáng)[12-13]。 而術(shù)前心理干預(yù)通過(guò)告知患者手術(shù)流程、麻醉方式等，可消除其對(duì)未知的恐慌，降低患者敏感性；而在術(shù)前1 d開(kāi)展早期提肛肌訓(xùn)練，可提前幫助患者放松盆底肌肌肉，加速血液流通，降低手術(shù)難度，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛[14]。本研究通過(guò)比較兩組患者的術(shù)后康復(fù)情況，明確早期提肛肌訓(xùn)練的效果。 結(jié)果顯示，研究組的排便后出血時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示早期提肛肌訓(xùn)練可縮短環(huán)狀混合痔患者PPH 術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。 其原因在于，早期提肛肌功能訓(xùn)練中，康復(fù)人員食指插入患者肛門，指導(dǎo)其規(guī)律呼吸并放松會(huì)陰和肛門，不斷重復(fù)收縮動(dòng)作，可快速幫助患者掌握訓(xùn)練方法；指導(dǎo)患者站立和坐下時(shí)的訓(xùn)練要點(diǎn)，可幫助其擺脫體位上的限制；規(guī)律性的重復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作， 可在一定程度上促進(jìn)患者肛門附近的血液流速，改善肛門直腸部位微循環(huán)，有利于加速患者肛周直腸代謝物質(zhì)釋放，提高吸收影響物質(zhì)的效率，進(jìn)而縮短切口恢復(fù)時(shí)間，加速康復(fù)；此外，通過(guò)早期訓(xùn)練可提高患者的肛門收縮力，加速切口吸收，改善愈合效果[15-16]。

本研究觀察記錄了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，干預(yù)期間，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 提示早期提肛肌訓(xùn)練應(yīng)用于環(huán)狀混合痔患者PPH 術(shù)后康復(fù)中的安全性較好， 不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。 其原因在于，早期提肛肌訓(xùn)練中術(shù)后患者以雙足跟、頭部作為支撐點(diǎn)緩慢上抬臀部，通過(guò)規(guī)律地收縮盆底肌肉， 對(duì)患者腸壁的感覺(jué)神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，能夠提高肛門括約肌的收縮能力；根據(jù)患者的耐受情況不斷加大訓(xùn)練頻次，可改善其直腸內(nèi)部及會(huì)陰底部的血液循環(huán)，增強(qiáng)肛門括約肌彈性，還可增強(qiáng)患者腸道的蠕動(dòng)，進(jìn)而使患者術(shù)后規(guī)律排便，加速切口水腫狀態(tài)的吸收和消退速度，避免切口感染[16-18]。

綜上所述， 早期提肛肌訓(xùn)練對(duì)環(huán)狀混合痔患者PPH 術(shù)后康復(fù)的效果顯著，可減輕患者疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且不會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較好。