張偉照，丁艷

（濱州市沾化區(qū)第二人民醫(yī)院外科，山東濱州 256803）

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，多由高能量外力直接或間接作用所致，會(huì)引起局部疼痛、畸形及活動(dòng)障礙等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。 目前，臨床針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折以手術(shù)治療為主，可有效進(jìn)行解剖復(fù)位，但術(shù)后骨質(zhì)修復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)僵硬、愈合畸形等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者預(yù)后[2]?？祻?fù)鍛煉是骨折術(shù)后恢復(fù)的重要手段，可通過(guò)持續(xù)性康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，加速功能恢復(fù)。但不同患者個(gè)體情況不同， 對(duì)康復(fù)鍛煉的具體需求亦存在明顯差異。多元化理念將患者視為一個(gè)完整個(gè)體， 關(guān)注其生理、心理等多方面需求，據(jù)此指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，可促使鍛煉內(nèi)容更具針對(duì)性[3-4]。 基于此，本研究選取本院2020年1月—2021年2月收治的94例脛骨平臺(tái)骨折患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，分析基于多元化理念的康復(fù)鍛煉對(duì)其軀體康復(fù)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者94例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢測(cè)確診為脛骨平臺(tái)骨折；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器性損害；喪失基本溝通、交流能力；存在免疫功能障礙。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬簽署同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組 47例。 對(duì)照組男 27例，女 20例；年齡28~62 歲，平均年齡（45.26±3.95）歲；致傷原因：交通事故18例，跌倒10例，重物砸傷13例，其他原因6例。 觀察組男 25例，女 22例；年齡 26~63 歲，平均年齡（45.31±3.99）歲；致傷原因：交通事故 17例，跌倒11例，重物砸傷 12例，其他原因 7例。 比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)康復(fù)鍛煉。 術(shù)后將患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)病房，指導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)背伸、屈曲鍛煉，10~15 min/次，2~3 次/d；術(shù)后7 d，輔助患者或指導(dǎo)其利用拐杖下地行走，10~15 min/次，1~2 次/d；術(shù)后 3~8 周，指導(dǎo)患者借助扶步器在不負(fù)重狀態(tài)下行走，15~20 min/次，1~2次/d；術(shù)后2個(gè)月后，指導(dǎo)患者盡可能獨(dú)立行走，20~30 min/次，1~2 次/d。 鍛煉時(shí)間為 3個(gè)月。

1.2.2 觀察組

實(shí)施基于多元化理念的康復(fù)鍛煉。（1）穴位按摩：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行按摩， 按摩穴位包括陽(yáng)陵泉、膝眼、梁丘、委中等，20 min/次，1 次/d。 （2）功能鍛煉：①術(shù)后1 周（以被動(dòng)鍛煉為主）：按摩后，協(xié)助患者進(jìn)行膝、趾、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，5 下/組，3 組/次，3 次/d，組間可適當(dāng)休息。 若患者恢復(fù)良好， 可指導(dǎo)其在助行器輔助下于床邊站立，進(jìn)行平穩(wěn)步態(tài)訓(xùn)練：原地踏步5 min 后；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練：2~3 s/次。 ②術(shù)后 2~3 周（以主動(dòng)鍛煉為主）：進(jìn)行膝關(guān)節(jié)微屈伸訓(xùn)練（角度為30°），3 次/d；后進(jìn)行坐位、立位、步行、上下樓梯等訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間均為10 min/次，3 次/d。 ③術(shù)后4~12 周：逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸范圍，增加頻率為5°/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重、行走鍛煉及肌力抗阻力訓(xùn)練，10~15 min/次，1~2 次/d。 若患者恢復(fù)較好，可鼓勵(lì)其進(jìn)行一些業(yè)余活動(dòng)，包括散步、打太極、體操等，15~20 min/次，1 次/d。 上述訓(xùn)練均以患者耐受為前提，遵循循序漸進(jìn)原則。 （3）水中步行鍛煉：指導(dǎo)患者于水中收腹挺胸，步行幅度不可過(guò)大，步行速度由慢至快，循序漸進(jìn)增加，水位從患者C7 逐漸降低至髂前上棘。 早期行走可借助雙杠，熟悉后可逐漸過(guò)渡至脫離輔助物慢走、快走等，水溫調(diào)節(jié)至35℃左右，30 min/次，3 次/周。 干預(yù)時(shí)間為 3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分表評(píng)估，包括6個(gè)維度，評(píng)分范圍為0~100 分，評(píng)分越高則患者膝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)[5]。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子水平：干預(yù)前、干預(yù)7 d 后抽取患者關(guān)節(jié)腔積液，離心分離上清液，通過(guò)酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素-1 受體拮抗劑 （IL-1Ra）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料以（）表示，分別采用χ2、t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分比較[（），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后t 值 P 值對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）t 值P 值50.26±5.13 50.22±5.36 0.037 0.971 61.38±4.24 71.50±4.79 10.846 0.000 11.455 20.295 0.000 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子水平比較

干預(yù)前， 兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)各項(xiàng)炎癥因子水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組IL-1Ra、IL-10 水平均高于對(duì)照組，IL-1β、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子水平比較[（），pg/mL]

表2 兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子水平比較[（），pg/mL]

組別對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）t 值P 值IL-1Ra干預(yù)前 干預(yù)后IL-10干預(yù)前 干預(yù)后IL-1β干預(yù)前 干預(yù)后112.62±10.36 112.97±10.40 0.164 0.871 142.46±20.17 173.53±20.89 7.335 0.000 72.29±5.96 73.30±5.98 0.820 0.414 87.79±10.72 95.02±10.18 3.353 0.001 24.75±3.05 24.96±2.77 0.349 0.728 15.68±1.95 12.81±2.32 6.492 0.000 TNF-α干預(yù)前 干預(yù)后35.72±3.72 36.25±3.83 0.681 0.498 19.40±3.32 14.53±3.19 7.252 0.000

3 討 論

脛骨承受人體軀干上半身質(zhì)量，周?chē)嬖谳^多神經(jīng)末梢及血管， 在維持站立位穩(wěn)定性方面尤為重要，若發(fā)生骨折，會(huì)造成局部血腫、肢體疼痛，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[6]。手術(shù)治療可有效恢復(fù)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，但膝關(guān)節(jié)為重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，加之關(guān)節(jié)創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，影響關(guān)節(jié)腔滑膜液更新，導(dǎo)致微環(huán)境處于失衡狀態(tài)，不利于骨折愈合及功能恢復(fù)[7]。

傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)鍛煉以持續(xù)關(guān)節(jié)、 肌肉訓(xùn)練為主，缺乏對(duì)患者個(gè)體情況的評(píng)估，易忽略骨折部位疼痛及患者耐受性，難以滿(mǎn)足患者個(gè)體化鍛煉需求，臨床應(yīng)用效果欠佳[8]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高于對(duì)照組，IL-1Ra、IL-10 水平均高于對(duì)照組，IL-1β、TNF-α 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于多元化理念的康復(fù)鍛煉應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折患者可有效減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)， 利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 其原因?yàn)?，多元化理念具有多方位、綜合性?xún)?yōu)點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)性化康復(fù)鍛煉方案， 能夠有效促進(jìn)患者局部血液及關(guān)節(jié)腔滑液循環(huán)，加快脛骨再生，利于炎癥反應(yīng)消退、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子高表達(dá)會(huì)加重患者疼痛，基于多元化理念的康復(fù)鍛煉對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行按摩，可促進(jìn)骨折周?chē)貉h(huán)，加快血腫消退，利于改善骨折部位血供，緩解疼痛。同時(shí)，主、被動(dòng)功能鍛煉結(jié)合，可促進(jìn)關(guān)節(jié)腔滑液循環(huán)，利于清除炎性細(xì)胞因子，預(yù)防粘連，進(jìn)而加快脛骨修復(fù)、再生，改善膝關(guān)節(jié)功能。 水的物理性質(zhì)包括熱力學(xué)、動(dòng)力學(xué)特性，利用其溫?zé)嵝?yīng)能夠增強(qiáng)酶活性，促進(jìn)淤血吸收，且水溫、水壓作用可減輕腫脹程度，促進(jìn)血液循環(huán)，利于減輕疼痛[10]。 水應(yīng)力的作用能夠加強(qiáng)骨生長(zhǎng)，促進(jìn)骨痂形成，進(jìn)而加快骨折恢復(fù)?；诙嘣砟畹目祻?fù)鍛煉充分考慮患者個(gè)體情況，并采取多種康復(fù)鍛煉方法，能夠提升鍛煉的趣味性及患者鍛煉耐受性，保證鍛煉效果，進(jìn)而更好的改善患者肌力，促進(jìn)炎癥消退，加速膝關(guān)節(jié)功能改善。

綜上所述，在脛骨平臺(tái)骨折患者中實(shí)施基于多元化理念的康復(fù)鍛煉，能夠有效降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子水平，提高膝關(guān)節(jié)功能，加速軀體功能康復(fù)。