劉玲玲 韓 磊

（東阿縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252201）

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象最早是由Tabme等學(xué)者于1972年首次提出的，它被定義為在除外心外膜冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄、冠狀動(dòng)脈痙攣以及心臟瓣膜病等心臟器質(zhì)性病變后，出現(xiàn)的在冠狀動(dòng)脈造影過程中對(duì)比劑在管腔正?；颡M窄程度≤40%的冠狀動(dòng)脈內(nèi)延遲充盈及排空的現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象在臨床中并不少見，研究顯示在因可疑冠心病就診的患者中冠狀動(dòng)脈慢血流患者的檢出率為1%～7%，此類人群大多會(huì)有胸悶、胸痛、心悸等相關(guān)的臨床癥狀，且多數(shù)會(huì)因此來院就診并進(jìn)一步住院診治，會(huì)影響其活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)急性心肌梗死、惡性心律失常等心臟惡性事件而危及患者生命，所以冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象不容忽視，而是應(yīng)當(dāng)高度重視和評(píng)估[1]。關(guān)于冠狀溝動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制目前尚不確切，目前存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮功能紊亂、血漿內(nèi)皮素-1水平的升高、NO水平的下降以及炎癥假說等。眾多研究均表明，冠狀動(dòng)脈慢血流會(huì)造成患者心臟功能甚至心臟結(jié)構(gòu)的早期損害。本項(xiàng)研究的目的是通過探討冠狀動(dòng)脈慢血流患者與冠狀動(dòng)脈造影陰性的健康對(duì)照組的超敏CRP水平及左室舒張功能的區(qū)別，同時(shí)冠狀動(dòng)脈慢血流與超敏CRP及左室舒張功能的相關(guān)性，找到評(píng)估冠狀動(dòng)脈慢血流程度的相對(duì)簡(jiǎn)便無創(chuàng)指標(biāo)，同時(shí)觀察冠狀動(dòng)脈慢血流對(duì)左室舒張功能的損害情況，以此指導(dǎo)臨床對(duì)此類患者的早期評(píng)估及心功能損害的早期預(yù)防及治療，從而改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2020年8月我院患者數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行相關(guān)性分析，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈慢血流，無冠狀動(dòng)脈狹窄，并排除存在高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病及瓣膜病、心肌病等其他心臟疾病的患者32例作為慢血流組。選取同期在我院住院體檢冠狀動(dòng)脈造影陰性，同時(shí)排除高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病及瓣膜病、心肌病等其他心臟疾病的患者30例作為健康對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈慢血流的患者32例。②冠狀動(dòng)脈造影陰性的體檢者30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、感染性疾病、腎臟疾病、風(fēng)濕免疫疾病。②瓣膜病、心肌病、先心病等其他心臟疾病。所有參與研究的患者年齡在40～60歲。

1.2 方法 所有入試者入院當(dāng)天完善hs-CRP檢驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖檢查。超聲儀為飛利浦公司高端心臟彩超機(jī)EPIQ7C，超聲醫(yī)師為經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的心血管?？瞥曖t(yī)師，需要數(shù)據(jù)包括在左室長軸切面測(cè)量左房前后徑；在心尖四腔心切面將取樣線放置于二尖瓣瓣尖水平，應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣血流頻譜，測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍攴逯盗魉伲‥）和舒張晚期二尖瓣峰值流速（A）。應(yīng)用組織多普勒記錄二尖瓣瓣環(huán)（室間隔側(cè)）運(yùn)動(dòng)頻譜，測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度（E'），由上述指標(biāo)計(jì)算所得E/A、E/E'。

本次研究由我院醫(yī)務(wù)人員將患者資料錄入Excel表格進(jìn)行記錄，并且對(duì)患者基本資料中相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查。分別分析冠狀動(dòng)脈慢血流組與健康對(duì)照組E/A、E'、E/E'左房前后徑、hs-CRP等參數(shù)的對(duì)比情況以及觀察冠狀動(dòng)脈慢血流組E/A、E'、E/E'左房前后徑、hs-CRP各指標(biāo)的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。變量間的相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠狀動(dòng)脈慢血流組與健康對(duì)照組兩組間E/A及hs-CRP的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠狀動(dòng)脈慢血流組E/A比值相對(duì)較低，hs-CRP顯著升高。冠狀動(dòng)脈慢血流組E/A與E'呈現(xiàn)中度正相關(guān)，E'與hs-CRP呈中度負(fù)相關(guān)，E/E'與LA前后徑呈高度正相關(guān)。

2.1 基本情況統(tǒng)計(jì)分析 兩組患者一般資料比較，兩組性別分布無顯著差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組性別分布比較[n（%）]

2.2 冠狀動(dòng)脈慢血流組與健康對(duì)照組各指標(biāo)比較結(jié)果 兩組患者年齡、E/A、E'、E/E'、LA前后徑、hs-CRP比較，年齡、E/A及hs-CRP存在顯著性差異，慢血流組年齡、hs-CRP高于健康對(duì)照組，E/A低于健康對(duì)照組P＜0.05，兩組之間E'、E/E'、LA前后徑無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組各指標(biāo)比較結(jié)果

2.3 冠狀動(dòng)脈慢血流組各指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果 冠狀動(dòng)脈慢血流組E/A與E'呈現(xiàn)中度正相關(guān)，E'與hs-CRP呈中度負(fù)相關(guān)，E/E'與LA前后徑呈高度正相關(guān)。見表3。

表3 冠狀動(dòng)脈慢血流組各指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象是指在排除了心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄等疾病的情況下，出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管對(duì)比劑灌注延遲的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象是目前被公認(rèn)存在的一種臨床現(xiàn)象。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，還有待于進(jìn)一步研究，既往曾經(jīng)提出多個(gè)相關(guān)理論學(xué)說，如動(dòng)脈硬化理論、內(nèi)皮功能受損理論、血管內(nèi)皮炎癥理論、冠狀動(dòng)脈解剖理論、血小板理論以及代謝紊亂理論等[2]。Salusin-β主要從動(dòng)脈粥樣斑塊中釋放，它在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中有著重要的促進(jìn)作用。Akyüz等[3]研究者通過研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及Salusin-β可作為冠狀動(dòng)脈慢血流的預(yù)測(cè)因素，且Salusin-β同校正的 TIMI 幀數(shù)法平均TFC有著較好的相關(guān)性。UrotensinⅡ（UⅡ）為一種血管相關(guān)多肽，它在高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病及血管重塑等方面發(fā)揮著強(qiáng)力的縮血管作用。?at?ro?lu等[4]研究顯示冠狀動(dòng)脈慢血流患者的UⅡ濃度明顯高于冠狀動(dòng)脈造影陰性的患者，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓有明確相關(guān)。感染已經(jīng)被證實(shí)參與了血管內(nèi)皮功能紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈慢血流等現(xiàn)象的病理生理過程。本研究結(jié)果提示，冠狀動(dòng)脈慢血流組與健康對(duì)照組兩組間hs-CRP的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠狀動(dòng)脈慢血流組hs-CRP顯著升高。Kayapinar等[5]專家研究顯示，冠狀動(dòng)脈慢血流（CSF）患者的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、纖維蛋白原水平明顯高于冠狀動(dòng)脈造影陰性的健康對(duì)照組；hs-C反應(yīng)蛋白水平與血漿白蛋白比值以及血漿單位蛋白原與血漿白蛋白比值亦明顯高于健康對(duì)照組，研究顯示二者為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈慢血流的顯著有效指標(biāo)。國內(nèi)學(xué)者王汝意[6]關(guān)于瑞舒伐他汀對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6的影響的研究顯示，冠狀動(dòng)脈慢血流組經(jīng)積極治療后臨床癥狀及上述指標(biāo)均會(huì)下降，而給予瑞舒伐他汀治療組下降更為顯著，這也間接說明冠狀動(dòng)脈慢血流與hs-CRP、IL-6等炎癥指標(biāo)具有相關(guān)性。一項(xiàng)關(guān)于冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素與臨床特征分析的研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)、同型半胱氨酸、纖維蛋白原均為冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素[7]。邱敏與徐少華[8]研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流患者的脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2及超敏C反應(yīng)蛋白的水平顯著高于健康對(duì)照組，且二者為冠狀動(dòng)脈慢血流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其水平與冠狀動(dòng)脈慢血流的嚴(yán)重程度相關(guān)。

那么對(duì)于我們來說冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（CSF）到底是一種良性的存在，還是一種不良的預(yù)兆？針對(duì)這個(gè)問題Sadr-Ameli等[9]學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈慢血流患者在未來更容易進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化及阻塞性冠狀動(dòng)脈病變，因此我們不能僅僅認(rèn)為冠狀動(dòng)脈慢血流是一種良性現(xiàn)象而不需要處理，相反對(duì)于這類人群我們應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的心血管一級(jí)和二級(jí)預(yù)防干預(yù)。趙春穎與李玉宏[10]應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2D-STI）評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈慢血流患者左心室整體及局部收縮及舒張功能的研究顯示同健康對(duì)照組相比冠狀動(dòng)脈慢血流組患者的左室整體縱向應(yīng)變相關(guān)指標(biāo)、局部心肌應(yīng)變指標(biāo)、舒張?jiān)缙诳v向峰值應(yīng)變率、舒張晚期縱向峰值應(yīng)變率及應(yīng)變現(xiàn)象舒張指數(shù)均有不同程度的降低，而兩組之間左室射血分?jǐn)?shù)及E/A比值無顯著差異。哈生林等[11]國內(nèi)學(xué)者通過研究冠狀動(dòng)脈慢血流患者的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流患者的室間隔及左室后壁厚度、左室舒張末內(nèi)徑、右室前后徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑均大于健康對(duì)照組，而二尖瓣前向峰值流速（E峰）、主動(dòng)脈瓣前向峰值流速均低于健康對(duì)照組。Wang等[12]的關(guān)于應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估冠狀動(dòng)脈慢血流患者左室及右室收縮及舒張功能的研究結(jié)果提示，冠狀動(dòng)脈慢血流患者的左室舒張?jiān)缙谡w縱向峰值應(yīng)變率（LSRe）、左室收縮期縱向峰值應(yīng)變（LS）及應(yīng)變率（LSRs）均低于健康對(duì)照組，而兩組之間左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）無顯著性差異；對(duì)于右心功能，兩組之間右室收縮期縱向峰值應(yīng)變（RS）、應(yīng)變率（RSRs）及右室面積變化率（FAC）無顯著差異。另有學(xué)者研究顯示，冠狀動(dòng)脈慢血流患者的反應(yīng)左室舒張功能的指標(biāo)如等容舒張時(shí)間明顯長于健康對(duì)照組，而舒張晚期二尖瓣前向峰值流速則顯著低于健康對(duì)照組[13]。

本項(xiàng)研究結(jié)果提示，同健康對(duì)照組相比冠狀動(dòng)脈慢血流患者的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）顯著升高，左室舒張功能相關(guān)指標(biāo)E/A（通過二尖瓣口的左室舒張?jiān)缙谇跋蚍逯盗魉倥c左室舒張晚期前向峰值流速的比值）顯著減低。然而此項(xiàng)研究的缺點(diǎn)是樣本量不足，可能對(duì)結(jié)果有一定的影響，下一步我們會(huì)繼續(xù)納入病例進(jìn)一步觀察結(jié)果的變化。