吳穎

【摘 要】如何在高職高專的《外科護(hù)理學(xué)》理論教學(xué)過程中，有機(jī)融合混合式教學(xué)？這是職業(yè)教育教師必須去實(shí)踐和思考的問題。從課前預(yù)習(xí)、課堂探究、課后訓(xùn)練三個(gè)環(huán)節(jié)中，通過線上線下混合式教學(xué)的實(shí)踐，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和自律性，逐漸讓學(xué)生成為了學(xué)習(xí)的主人；同時(shí)也提升了教師的教學(xué)效能，更好地整合教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)媒介。

【關(guān)鍵詞】外科護(hù)理學(xué)；理論；混合式教學(xué)；實(shí)踐；教學(xué)效能

教學(xué)是高等學(xué)校實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)途徑，它是由教師和學(xué)生、以及教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)媒介構(gòu)成的系統(tǒng)[1]。從學(xué)習(xí)主體的角度看，大學(xué)教學(xué)過程是學(xué)生獨(dú)立性、自主性、探索性逐漸增強(qiáng)的過程。而傳統(tǒng)教學(xué)更突出的是教師的主體地位，如何更好突出學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，讓學(xué)生成為有實(shí)踐性、創(chuàng)造力的復(fù)合型人才？我認(rèn)為混合式教學(xué)不僅能突出學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，還能提升教師的教學(xué)效能，也能更好地整合教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)媒介。通過一年的實(shí)踐，我嘗試到了《外科護(hù)理學(xué)》理論教學(xué)混合式教學(xué)的優(yōu)越性，只有在教學(xué)過程中有機(jī)融合線上線下教學(xué)，才能激發(fā)和挖掘?qū)W生學(xué)習(xí)的積極性，讓高職高專的學(xué)生逐漸成長(zhǎng)為學(xué)習(xí)的主人，為今后的執(zhí)業(yè)考試、臨床工作、繼續(xù)教育打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 課前預(yù)習(xí)：“拋磚引玉”的實(shí)踐與思考

課前預(yù)習(xí)是學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，高職高專的學(xué)生基本沒有預(yù)習(xí)的習(xí)慣。如何培養(yǎng)學(xué)生的預(yù)習(xí)習(xí)慣？如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性？我結(jié)合教學(xué)大綱、課程標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)士資格證考試的要求，以PPT的形式通過雨課堂，推出預(yù)習(xí)課件，包括：

1.1 教學(xué)目標(biāo)、重點(diǎn)、難點(diǎn)和思維導(dǎo)圖，讓學(xué)生先建立一個(gè)基本概念。

1.2 典型的情景案例，要求學(xué)生。

1.2.1 嘗試分析護(hù)理評(píng)估資料。

1.2.1.1 結(jié)合健康史、身體狀況、輔助檢查，推出臨床初步診斷。

1.2.1.2 評(píng)估患者及家屬的心理、社會(huì)方面的問題，思考人文關(guān)懷的

重要性[2]。

1.2.1.3 結(jié)合案例擬出適合于患者的治療原則。

1.2.2 嘗試以問題形式提出護(hù)理診斷。

1.2.2.1 共性的如：有疼痛嗎？有發(fā)熱嗎？有焦慮嗎？有體液不足嗎？有并發(fā)癥的危險(xiǎn)嗎？

1.2.2.2 ?？频娜纾孩偕窠?jīng)外科：有意識(shí)障礙嗎？有腦疝的危險(xiǎn)嗎？②心胸外科：有氣體交換受損嗎？有活動(dòng)無耐力嗎？③普外科：頸部：有呼吸困難嗎？有吞咽困難嗎？乳房：有形象紊亂嗎？有上肢活動(dòng)受限嗎？腹部：有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嗎？有體液不足嗎？周圍血管：有活動(dòng)受限嗎？有組織壞死的危險(xiǎn)嗎？④泌尿、男生殖科：有排尿障礙嗎？有性功能障礙嗎？⑤骨科：有軀體移動(dòng)障礙嗎？有癱瘓的危險(xiǎn)嗎？

1.2.3.嘗試列出術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施。

1.2.3.1 術(shù)前護(hù)理措施。非手術(shù)護(hù)理：①一般護(hù)理：體位、飲食等。②病情觀察：生命體征、?？魄闆r（如神經(jīng)外科重在觀察意識(shí)、顱內(nèi)壓升高；胸外科重在觀察呼吸、循環(huán)；腹部外科重在觀察腹痛、腹膜刺激征；泌尿外科重在觀察尿量、尿色；骨科重在觀察肢體形態(tài)、活動(dòng)）、輔助檢查、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等。③配合醫(yī)生的相關(guān)治療，如止痛、擴(kuò)容、使用抗生素等。術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理：常規(guī)：①呼吸道準(zhǔn)備；②胃腸道準(zhǔn)備；③皮膚準(zhǔn)備；④休息；⑤交叉配血、藥物過敏試驗(yàn)；⑥適應(yīng)性訓(xùn)練；⑦手術(shù)日晨護(hù)理。特殊：①營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理；②體液失調(diào)的護(hù)理；③心血管疾病的護(hù)理；④肝臟疾病的護(hù)理；⑤腎臟疾病的護(hù)理；⑥糖尿病的護(hù)理；⑦急診手術(shù)護(hù)理。

1.2.3.2 術(shù)后護(hù)理措施：體位：首先從麻醉方式入手安排；麻醉過后測(cè)量血壓，血壓不穩(wěn)，應(yīng)平臥以免休克；血壓平穩(wěn)后，抬高患處，利于呼吸、引流、止痛、促血供等。飲食：非胃腸道術(shù)后，進(jìn)食時(shí)間以麻醉方式作為依據(jù)；胃腸道術(shù)后，肛門排氣是進(jìn)食指征。進(jìn)食順序：流質(zhì)、半流質(zhì)、普食。病情觀察：①生命體征；②專科癥狀與體征；③傷口情況；④引流情況；⑤有無并發(fā)癥出現(xiàn)，如傷口感染、傷口出血、傷口裂開等。傷口護(hù)理：①預(yù)防感染、處理感染；②拆線。引流護(hù)理：①妥善固定；②無菌操作；③保持通暢；④觀察記錄；⑤適時(shí)拔管。?？谱o(hù)理：①神經(jīng)外科：降顱壓，防腦疝。②胸外科：保持呼吸道通暢、恢復(fù)循環(huán)功能。③普外科：頸部術(shù)后，注意并發(fā)癥的護(hù)理；乳癌術(shù)后，做好放、化療護(hù)理，皮瓣護(hù)理等；腹部術(shù)后，恢復(fù)胃腸道功能；周圍血管術(shù)后，促血供，防組織缺血壞死。④泌尿、男生殖科：保持尿流通暢，防腎衰；恢復(fù)男性性功能。⑤骨科：防功能障礙、防畸形。

1.3 在多媒體平臺(tái)推出較細(xì)化的填空題、比較表等，要求學(xué)生結(jié)合書本、網(wǎng)絡(luò)知識(shí)完成并提交，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自律性，讓預(yù)習(xí)成為一種學(xué)習(xí)習(xí)慣。

1.4 拓展與討論問題，這部分設(shè)計(jì)注重橫向與縱向知識(shí)的聯(lián)系，旨在幫助學(xué)生建立邏輯思維和對(duì)知識(shí)的遷移能力。比如在腹外疝的預(yù)習(xí)課件中，我推出如下問題讓學(xué)生思考：①畫出腹外疝的病理解剖簡(jiǎn)易圖。②用流程圖說明易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝的聯(lián)系。③滑動(dòng)性疝應(yīng)屬于哪種臨床類型？④分析逆行性嵌頓疝（Maydl疝）和腸管壁疝（Richter疝）的臨床意義。⑤熟記和理解書本上的比較表—斜疝和直疝的臨床特點(diǎn)區(qū)別；并嘗試加入股疝的區(qū)別。⑥談?wù)勍腹庠囼?yàn)對(duì)腹股溝斜疝與鞘膜積液的臨床意義。⑦分析腹內(nèi)壓增高對(duì)疝治療的影響。⑧列出腦疝與腹外疝的比較要點(diǎn)。

2 課堂探究：“落地生根”的實(shí)踐與思考

2.1 “不可小覷”的教學(xué)組織 教學(xué)組織是對(duì)學(xué)生進(jìn)行課程思政的首要環(huán)節(jié)，通過雨課堂，落實(shí)學(xué)生考勤情況，培養(yǎng)學(xué)生的紀(jì)律性和責(zé)任感，讓學(xué)生有緊迫感，盡快進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。教師負(fù)責(zé)任的態(tài)度，也起到了“立德樹人”的示范作用。

2.2 新課導(dǎo)入是檢驗(yàn)課前預(yù)習(xí)的“試金石”

2.2.1 教師首先公布學(xué)生在雨課堂上預(yù)習(xí)習(xí)題的完成情況，然后教師組織學(xué)生討論，引導(dǎo)形成問題清單，有待解決。

2.2.2 請(qǐng)學(xué)習(xí)小組成員帶領(lǐng)學(xué)生分析課前推出的情景案例，師生共同找出存在的問題，列入問題清單，有待解決。

2.3 新課呈現(xiàn)是利用知識(shí)解決問題的“破冰利刃” 如何引導(dǎo)學(xué)生利用知識(shí)解決問題？這才是課堂探究的精髓。在雨課堂上以PPT或小視頻形式呈現(xiàn)。

2.3.1.呈現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、重點(diǎn)、難點(diǎn)和思維導(dǎo)圖 讓學(xué)生結(jié)合自己的預(yù)習(xí)情況，談?wù)剬?duì)這些內(nèi)容的認(rèn)知，教師評(píng)估學(xué)生對(duì)這部分知識(shí)目前的認(rèn)知水平和存在問題。

2.3.2 呈現(xiàn)外科疾病的護(hù)理程序 由教師引導(dǎo)學(xué)生從定義、病因、病理開始，進(jìn)入護(hù)理評(píng)估中的健康史、身體狀況、輔助檢查、心理社會(huì)評(píng)估、治療原則，提出護(hù)理診斷或問題，列出護(hù)理目標(biāo)，擬定術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施，作出護(hù)理評(píng)價(jià)。這是培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維的關(guān)鍵。在重、難點(diǎn)部分，可以在每個(gè)點(diǎn)設(shè)計(jì)3個(gè)～5個(gè)選擇題，在雨課堂推出，現(xiàn)場(chǎng)了解學(xué)生的掌握情況。

2.3.3 呈現(xiàn)拓展與討論內(nèi)容 讓學(xué)生先發(fā)表自己的見解，然后由學(xué)習(xí)小組組織討論，將有爭(zhēng)議的內(nèi)容提交教師，由教師引導(dǎo)學(xué)生，利用知識(shí)點(diǎn)和遷移的方法，抽絲剝繭，揭示問題、解決問題。

2.4 解決問題清單才能“撥云見日”

2.4.1 呈現(xiàn)習(xí)題的問題清單，由學(xué)習(xí)小組組織討論、分析，教師引導(dǎo)學(xué)生評(píng)價(jià)自身解決問題的方法與能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

2.4.2 呈現(xiàn)情景案例的問題清單，學(xué)習(xí)小組組織討論，找出當(dāng)時(shí)分析中的癥結(jié)，評(píng)估目前對(duì)本案例的解決能力。

2.5 課堂小結(jié)是對(duì)課堂探究的“思維遷移” 先由學(xué)生從思維導(dǎo)圖入手，回顧和深化知識(shí)結(jié)構(gòu)，再由學(xué)習(xí)小組結(jié)合護(hù)理程序帶領(lǐng)學(xué)生理出知識(shí)鏈，最后教師引導(dǎo)學(xué)生將思維導(dǎo)圖進(jìn)行擴(kuò)充和延伸，并反思學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)。

3 課后訓(xùn)練：“強(qiáng)基固本”的實(shí)踐與思考

如何評(píng)估學(xué)生對(duì)本次課的掌握情況？學(xué)生能否學(xué)以致用？能否與臨床實(shí)際無縫連接？根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線的規(guī)律，先快后慢，呈負(fù)加速型[3]。課后迅速推出以下環(huán)節(jié)，真正使課后訓(xùn)練達(dá)到“強(qiáng)基固本”的作用。

3.1 紙質(zhì)作業(yè)是課后訓(xùn)練的“不動(dòng)產(chǎn)” 紙質(zhì)作業(yè)是對(duì)知識(shí)概念、重點(diǎn)的訓(xùn)練，也是培養(yǎng)學(xué)生重視和掌握基本知識(shí)的關(guān)鍵。我通常布置如下內(nèi)容：①3個(gè)～5個(gè)概念性的名詞解釋。②2題～3題關(guān)于術(shù)前、術(shù)后?？菩暂^強(qiáng)的護(hù)理措施，如神經(jīng)外科中的降低顱內(nèi)壓的護(hù)理措施？胸外科中的胸腔閉式引流的護(hù)理措施？普外科中的甲狀腺大部切除術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理措施？乳癌術(shù)后患肢的功能鍛煉？胃腸道手術(shù)后的飲食護(hù)理？周圍血管術(shù)后促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的護(hù)理措施？泌尿外科中對(duì)各種管道的護(hù)理措施？骨外科中功能鍛煉的護(hù)理措施？③學(xué)會(huì)做橫向知識(shí)的比較表，如等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水的比較、腹股溝斜疝與腹股溝直疝的比較等。④嘗試做示意圖、流程圖等，培養(yǎng)形象思維，如：在紙上臨摹出自己的手，做出手部化膿性感染的示意圖；根據(jù)書本知識(shí)、網(wǎng)絡(luò)、臨床見習(xí)畫出手術(shù)室布局的流程圖等。

3.2 線上測(cè)試是課后訓(xùn)練的“頭腦風(fēng)暴” 通過雨課堂，限定時(shí)間，結(jié)合學(xué)習(xí)指導(dǎo)、護(hù)士資格證考試內(nèi)容，推出護(hù)士資格證考試的相關(guān)題型，按A1、A2、A3、A4的順序，要求學(xué)生閉卷測(cè)試，檢測(cè)學(xué)習(xí)效果。

3.3 情景案例拓展是課后訓(xùn)練的“認(rèn)知策略”

3.3.1 請(qǐng)學(xué)習(xí)小組在自習(xí)課的時(shí)間，以課前預(yù)習(xí)案例為基點(diǎn)，依據(jù)護(hù)理程序，豐富與拓展評(píng)估資料，嘗試做出護(hù)理計(jì)劃。再由學(xué)習(xí)小組結(jié)合護(hù)士資格證考試內(nèi)容，組織學(xué)生討論，挖掘每個(gè)案例中涉及的高頻考點(diǎn)。

3.3.2 針對(duì)護(hù)理學(xué)生，從護(hù)理評(píng)估做出疾病初步診斷這一薄弱環(huán)節(jié)，請(qǐng)學(xué)生嘗試做出每個(gè)疾病的小案例，強(qiáng)化這部分臨床思維。如：某女，45歲，無意間發(fā)現(xiàn)右乳有一腫塊來診。檢查：右乳外上象限有一3×4cm2腫塊，形狀不規(guī)則，邊界不清，質(zhì)地硬，活動(dòng)度小，無壓痛。請(qǐng)考慮病人的初步診斷？引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成抓住重點(diǎn)，分析問題的能力。

3.3.3 鼓勵(lì)學(xué)生利用書本知識(shí)、網(wǎng)絡(luò)素材、臨床見習(xí)，自行設(shè)計(jì)案例，提交學(xué)習(xí)小組，選出優(yōu)秀案例，在班群做展示，每學(xué)期由學(xué)習(xí)小組、班委、老師做評(píng)價(jià)，推薦2個(gè)～3個(gè)優(yōu)秀案例至學(xué)校精品課程網(wǎng)站做范例。

3.4 臨床見習(xí)是學(xué)生與臨床的“橋梁樞紐” 我們學(xué)校沒有直屬的教學(xué)醫(yī)院，每學(xué)期只有2次～3次見習(xí)機(jī)會(huì)，為了高效利用見習(xí)機(jī)會(huì)。在見習(xí)前，根據(jù)安排，教師先與見習(xí)科室護(hù)士長(zhǎng)溝通，確定見習(xí)內(nèi)容，并與學(xué)生擬出見習(xí)目的、要求。見習(xí)過程中，教師會(huì)征得科室?guī)Ы汤蠋煹耐?，將見?xí)過程拍成視頻，回來剪輯后，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行播放，讓學(xué)生方便學(xué)習(xí)和保存。見習(xí)回來后，督促學(xué)生書寫見習(xí)體會(huì)和整理案例資料。

3.5 線上線下交流是學(xué)生與教師有效的“人際溝通” 為了更好地幫助學(xué)生學(xué)習(xí)，我在釘釘或雨課堂上，將每個(gè)章節(jié)的難點(diǎn)，制成PPt或小視頻，以錄播鏈接的形式放到班群，方便學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)，并鼓勵(lì)學(xué)生在線上提交問題，我會(huì)及時(shí)答疑解惑。同時(shí)提倡學(xué)生在線下，找老師、同學(xué)探討存疑的問題，群策群力、共同解決。有效的交流能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的探究精神，更能營(yíng)造和諧的師生關(guān)系?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》通過一年混合式教學(xué)的實(shí)踐，取得了顯著的教學(xué)效果。我授課的2018級(jí)護(hù)理的兩個(gè)班，混合式教學(xué)前，即2019年秋季學(xué)期，理論及格率42%，總評(píng)及格率87.5%，優(yōu)秀率8%；混合式教學(xué)后，即2020年春季學(xué)期，理論及格率73.2%，總評(píng)及格率100%，優(yōu)秀率21.6%；我目前授課的2019級(jí)護(hù)理的兩個(gè)班，即2020年秋季學(xué)期，理論及格率78.9%，總評(píng)及格率97.4%，優(yōu)秀率25.8%。作為一名高職高專的教師，面臨學(xué)生基礎(chǔ)較差，學(xué)習(xí)自律性不足的情況，只有在教學(xué)的每個(gè)環(huán)節(jié)中，融入混合式教學(xué)，才能讓學(xué)生學(xué)有所依、學(xué)有所思，最終達(dá)到學(xué)有所用、學(xué)以致用的目的。

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