胡艷婕 楊柳 臧杰 于淼 高艷紅 謝俏 董麗鳳

摘 要：目的：探討不同營養(yǎng)干預方式對重癥急性胰腺炎患者臨床治療效果及營養(yǎng)代謝指標的影響。方法：2018年1月—2020年12月期間來本院就診的重癥急性胰腺炎患者，依據(jù)NRS-2002營養(yǎng)篩查表篩查結果，選出可能存在營養(yǎng)風險的86例患者作為研究對象。然后采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組兩組，平均每組43例患者。對照組采用早期腸內外營養(yǎng)支持的干預方式，觀察組采用個體化綜合營養(yǎng)干預的方式，比較兩種不同的營養(yǎng)方式對兩組重癥急性胰腺炎患者的臨床治療效果及營養(yǎng)代謝相關指標的影響。結果：炎癥水平方面，干預后兩組患者白細胞（WBC）、超敏C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和血沉（ESR）較干預前均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;干預后觀察組各項指標降低程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。實驗室檢測及營養(yǎng)代謝指標方面，干預后兩組患者實驗室檢測指標血清淀粉酶水平較干預前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平較干預前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;干預后觀察組血清淀粉酶降低和營養(yǎng)代謝指標升高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。APACHE-Ⅱ評分結果，干預后兩組患者APACHE-Ⅱ評分較干預前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;干預后觀察組患者APACHE-Ⅱ評分降低程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。臨床結局及并發(fā)癥方面，干預后觀察組腹痛腹脹減輕時間、排氣時間和住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后觀察組各種并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：重癥急性胰腺炎患者采用個體化綜合營養(yǎng)干預方式具有良好的臨床治療效果，有利于減輕炎癥反應，提高免疫功能，改善患者的營養(yǎng)代謝狀況和臨床結局，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎;營養(yǎng)干預;治療效果;營養(yǎng)代謝

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種較為常見的病情險惡、并發(fā)癥多、死亡率高的急腹癥，患者發(fā)病后多出現(xiàn)能量代謝增強、分解代謝紊亂及急性胃腸功能障礙等問題[1-2]，而常規(guī)禁食及胃腸減壓治療，易使患者機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，增加患者出現(xiàn)營養(yǎng)風險的機率。因此，營養(yǎng)干預成為重癥急性胰腺炎主要治療方式，在患者營養(yǎng)代謝和病情恢復預后方面取得了一定的療效。目前，臨床上主要采用腸內外營養(yǎng)支持的方式，但不同的干預方式、干預時間及干預途徑對患者臨床治療效果存在較大的差異[3-7]。基于前期研究基礎，我們對存在營養(yǎng)風險的重癥急性胰腺炎患者采取常規(guī)營養(yǎng)干預和個體化綜合營養(yǎng)干預兩種不同方式，旨在探究更適合的營養(yǎng)支持方式，為臨床治療重癥急性胰腺炎提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年1月—2020年12月期間來本院就診的重癥急性胰腺炎患者，依據(jù)NRS-2002營養(yǎng)篩查表篩查結果，選出可能存在營養(yǎng)風險的86例患者作為研究對象。然后采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組兩組，平均每組43例患者。其中，對照組男性患者23例、女性患者20例，平均年齡（46.80±4.22）歲，平均病程（11.65±2.06）h;觀察組男性患者21例、女性患者22例，平均年齡（47.31±4.75）歲，平均病程（12.02±2.13）h。營養(yǎng)干預前比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且該研究實施前經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批同意，征得患者及其家屬的知情同意。

1.2 納排標準

納入標準：①結合臨床表現(xiàn)及檢查結果，符合《中國急性胰腺炎診治指南》[8]關于SAP的診斷標準;②急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分大于8分;③采用NRS-2002營養(yǎng)篩查評分大于或等于3分存在營養(yǎng)風險的患者;④首次發(fā)病，病程小于48 h，且未接受過其他營養(yǎng)治療;⑤患者意識清醒正常，依從性較好;⑥患者及其家屬知情同意。

排除標準：①合并心、肺等重要臟器功能不全者;②合并慢性代謝性疾病（如糖尿?。盒阅[瘤、感染性疾病或其他影響營養(yǎng)狀態(tài)及臨床結局的疾病;③妊娠期、哺乳期、精神疾病患者;④體位限制者、腹內壓力過高者、組織低灌注者、存在腸內營養(yǎng)禁忌證者。

1.3 營養(yǎng)干預方法

1.3.1 營養(yǎng)風險篩查及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分 營養(yǎng)風險篩查主要由專業(yè)的營養(yǎng)師采用NRS-2002營養(yǎng)篩查表對所有入院患者進行營養(yǎng)風險的篩查。NRS-2002營養(yǎng)篩查表包括近期營養(yǎng)狀況、疾病嚴重程度和年齡3部分，這3部分得分之和即為總分。若NRS-2002評分大于或等于3分代表存在營養(yǎng)風險，可納入研究對象范疇。干預前后分別對兩組患者進行APACHE Ⅱ 評分。

1.3.2 營養(yǎng)干預方案 兩組SAP患者入院后均接受常規(guī)基礎治療，治療周期均為10 ～14 d。對照組：采用早期腸內外營養(yǎng)支持的干預方式，患者入院第3天在胃鏡的輔助下將鼻空腸管放置在屈式韌帶下30 cm左右的空腸管部，并輸500 mL等滲生理鹽水，加速胃腸道動力，促進蠕動;開始行早期腸內營養(yǎng)支持，主要選擇短肽型營養(yǎng)配方制劑（百普力），滴速控制在30 mL/h，劑量控制在250～500 mL/d。隨著患者腸功能恢復，逐漸使用整蛋白纖維型腸內營養(yǎng)配方，滴速逐日增加，最終控制在100～120 mL/h為宜。若患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不耐受情況，應及時調整滴速、溫度和濃度，后期在腸內營養(yǎng)支持的基礎上聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療。觀察組：采用個體化綜合營養(yǎng)干預方式，由營養(yǎng)師1人、醫(yī)師2人、護士3人組成營養(yǎng)管理團隊，在營養(yǎng)篩查的基礎上，針對不同患者個體制定詳細的營養(yǎng)干預方案。營養(yǎng)管理團隊根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)及病情特征，經(jīng)研究討論后按照不同個體需求分別采取腸外營養(yǎng)支持、部分腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)支持、全腸內營養(yǎng)支持。干預過程中動態(tài)監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況，隨時調整干預方案，待營養(yǎng)支持達1周后，根據(jù)血液檢驗結果，選擇和補充缺乏的營養(yǎng)素，同時對患者術后康復期膳食結構進行跟蹤指導。

1.4 觀察指標

兩組患者干預前、后均抽取10 mL外周靜脈血，離心，分離血清，保存待檢。（1）炎性因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測CRP，免疫發(fā)光法檢測降鈣素原，使用全自動血液流變學快測儀檢測血沉。（2）營養(yǎng)代謝指標水平：采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司，AU680]測定血清淀粉酶、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）及血清Ca2+的水平。（3）急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ），主要包括患者年齡、慢性健康狀況和急性生理學三大部分，最高分71分。隨著分值的增高，提示病情加重。（4）臨床結局指標：腹痛腹脹減輕時間、排氣時間、轉院時間。（5）并發(fā)癥指標：腹脹、腹瀉、反流、消化道出血等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗;計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢查。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 營養(yǎng)風險篩查結果

自2018年1月—2020年12月來本院就診的重癥急性胰腺炎患者共205例，由營養(yǎng)師采用NRS-2002營養(yǎng)篩查表進行營養(yǎng)風險篩查，結果NRS-2002評分大于或等于3分者86例、小于3分者119例，存在營養(yǎng)風險的患者占比41.95%。

2.2 炎癥水平

干預后兩組患者WBC、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原和血沉水平較干預前均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;干預后觀察組各項指標降低程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）（表1）。

2.3 實驗室檢測及營養(yǎng)代謝指標

干預后兩組患者實驗室檢測指標血清淀粉酶水平較干預前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;Hb、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平較干預前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;干預后觀察組血清淀粉酶下降和營養(yǎng)代謝相關指標升高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）（表2）。

2.4 急性生理學及慢性健康狀況（APACHE-Ⅱ）評分

干預后兩組患者APACHE-Ⅱ評分較干預前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;干預后觀察組患者APACHE-Ⅱ評分降低程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

2.5 臨床結局及并發(fā)癥指標

干預后，觀察組腹痛腹脹減輕時間、排氣時間和住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4、表5）。

3 討論

重癥急性胰腺炎患者多處于高代謝狀態(tài)，機體能量消耗明顯增加，加之臨床上為減輕胰腺負擔采取的禁食措施，一定程度上會對胃腸道黏膜造成損傷，使絕大多數(shù)患者面臨營養(yǎng)風險。因此，采取合理有效的營養(yǎng)支持，有利于維持機體對于營養(yǎng)物質的需求，維護腸黏膜的屏障功能，提升患者綜合抵抗力，這與許小紅、張娟[9-10]等觀點一致。高營養(yǎng)風險不僅不利于患者機體功能恢復，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭，嚴重者威脅患者安全[11-12]。本研究結果表明，重癥急性胰腺炎患者中存在營養(yǎng)風險者高達41.95%，遠高于其他類型胰腺炎患者[13-14]?？梢?，篩查并重視重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)風險指數(shù)，有利于判斷潛在的、現(xiàn)有的營養(yǎng)狀況致患者出現(xiàn)不良預后的風險，應在臨床治療中加以推廣應用。

不同營養(yǎng)干預方式對重癥急性胰腺炎患者治療效果不同。黃凱濤等[15]研究表明，早期給與腸內營養(yǎng)支持效果優(yōu)于延遲腸內營養(yǎng)支持或腸內外聯(lián)合治療等方式，徐娟等[16]研究綜合營養(yǎng)干預由于單純營養(yǎng)干預效果。因此，為進一步探究更有效的營養(yǎng)干預方式，本研究中對照組采用早期腸內外營養(yǎng)干預的方式，觀察組采用個體化綜合營養(yǎng)干預方式，針對不同個體情況，綜合多學科營養(yǎng)支持與治療手段，按需給予營養(yǎng)干預。相關研究表明[17]，重癥急性胰腺炎患者發(fā)病過程中腸道黏膜細胞發(fā)生萎縮、凋亡，致使腸道黏膜通透性降低，從而引起腸道菌群失衡，患者體內炎癥遞質釋放增多，誘發(fā)全身或局部炎癥反應。本項研究結果表明，86名存在營養(yǎng)風險的重癥急性胰腺炎患者，炎癥相關因子水平明顯增高，采取不同的營養(yǎng)干預方式后，均有不同程度降低，可見營養(yǎng)干預有利于減輕重癥急性胰腺炎患者炎性反應。臨床研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原（PCT）濃度與胰腺炎嚴重程度、分型及預后密切相關，同時還可作為炎癥和感染的重要評價指標。重癥急性胰腺炎患者PCT濃度明顯高于輕癥患者，營養(yǎng)干預后均有所下降，且PCT濃度下降明顯的觀察組患者炎癥水平與感染的發(fā)生率低于對照組。營養(yǎng)代謝方面，患者Hb、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平均較干預前明顯增加，表明干預后機體的營養(yǎng)狀態(tài)得到了一定程度的恢復。觀察組重癥急性胰腺炎患者臨床結局及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與曾令眾等[18]研究中采用早期腸內和早期腸外營養(yǎng)干預方式，重癥急性胰腺炎患者并發(fā)癥發(fā)生率相比較，MODS的發(fā)生率明顯下降，對照組感染的發(fā)生率略高于早期腸內營養(yǎng)干預方式，低于早期腸外營養(yǎng)干預方式，但觀察組感染發(fā)生率均明顯低于其他營養(yǎng)干預方式，這可能受研究對象自身情況影響，也與樣本量的大小有關。在本研究中，從各方面指標可以看出，采用個體化綜合營養(yǎng)干預方式效果優(yōu)于早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的干預方式，指出采用個體化綜合營養(yǎng)干預方式可能更有利于患者的治療和預后，這與本研究APACHE-Ⅱ評分結果相一致。

綜上所述，營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者治療和預后至關重要，采用個體化綜合營養(yǎng)干預方式可有效提高患者臨床治療效果，改善患者營養(yǎng)代謝狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可作為臨床營養(yǎng)干預方式進一步推廣試用?！?/p>

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Effect of Different Nutritional Intervention Methods on Clinical Treatment Effect and Nutritional Metabolism Indexes of Patients with Severe Acute Pancreatitis

HU Yan-jie，YANG Liu，ZANG Jie，YU Miao，GAO Yan-hong，XIE Qiao，DONG Li-feng

（Department of Gastroenterology，Weeping Willow Hospital，Tsinghua University，Beijing 100022，China）

Abstract：Objective To explore the effects of different nutritional interventions on the clinical treatment and nutritional metabolism indexes of patients with severe acute pancreatitis.Method NRS-2002 nutritional screening table was used to screen patients with severe acute pancreatitis who came to our hospital from January 2018 to December 2020.86 patients with nutritional risk were selected as the research objects.They were randomly divided into control group and observation group，43 cases in each group.The control group was treated with early enteral nutrition combined with parenteral nutrition，and the observation group was treated with individualized comprehensive nutritional intervention.The clinical treatment effect and the changes of nutritional metabolism indexes of the two groups before and after the intervention in different ways were compared.Result In terms of inflammatory level，White Blood Ccell （WBC），C-reactive protein （CRP），procalcitonin and erythrocyte sedimentation rate （ESR）levels were lower than before intervention，the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.After the intervention，the decrease degree of each index in the observation group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.In terms of laboratory and nutritional metabolism indexes，after intervention，the serum amylase level of the two groups was significantly lower than that before intervention （P<0.01）.The levels of Hb，PA，ALB and serum Ca2+ were increased than those before intervention （P<0.05 or P<0.01）.After intervention，the changes of various indexes in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05 or P<0.01）.The results of APACHE -Ⅱ score were significantly lower in the two groups than before intervention （P<0.01）.The difference was statistically significant （P<0.01）.The decrease of APACHE -Ⅱ score in the observation group was higher than that of the control group （P<0.01）.In terms of clinical outcomes and complications，after the intervention，the abdominal pain relief time，abdominal distension relief time，exhaust time and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The individualized comprehensive nutritional intervention in patients with severe acute pancreatitis has good clinical effect，which is conducive to easing the inflammatory reaction，improving the immune function and nutritional metabolism，and reducing the incidence of complications .

Keywords：severe acute pancreatitis;nutritional intervention;therapeutic effect;nutritional metabolism