王謙

【摘要】本文通過探討惡寒與畏寒，進一步說明表證的含義。古人并未將惡寒與畏寒嚴格區(qū)分，今人將惡寒與畏寒重新定義，但同時對惡寒與畏寒屬于何證產(chǎn)生了錯誤，現(xiàn)代中醫(yī)診斷教材既肯定古人“有一分惡寒，即有一份表證”的說法，又認為里實寒證也可以惡寒，這在理論上屬于矛盾。筆者通過討論，認為惡寒與畏寒是為了區(qū)分表里而設(shè)，惡寒是表證的必有表現(xiàn)，而畏寒則是里證的表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】惡寒；畏寒；表證；本質(zhì)

[中圖分類號]R228 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）11-0024-02

表里概念是中醫(yī)八綱辨證理論中的其中一個綱領(lǐng)，表里揭示的是疾病的層次，在表者，邪氣尚淺，程度尚輕。在里者，邪氣較深，程度較重。因此，在臨床上判斷疾病是表證還是里證，對于判斷疾病輕重、預(yù)后尤其是確立治則、治法上有重要的意義。中醫(yī)講“理、法、方、藥”，先認識了疾病的機理，才能確立治法，進一步才開出正確的方藥。因此，任何疾病，都要先明機理，或者從辨證施治來講，先辨證，先診斷明確，才能談治療。所以如果表證的概念尚不清楚，臨床何談去辨別表證。分不清表證，那治療也就自然錯亂。表證的定下如何去下？按照《中醫(yī)診斷學(xué)》教材的說法，表證的概念已成定論，但很多人在學(xué)習(xí)表證理論時，依然會心存困惑，包括依然有人不斷將表證的問題作為學(xué)術(shù)問題而討論不休。尤其對惡寒的說法討論較多，關(guān)于惡寒的疑點也較多。說明表證的概念問題一直未得到解決。筆者通過近年來對表證問題的思考與研究，得出了自己的一些看法，現(xiàn)從惡寒與畏寒關(guān)系角度來討論表證的實質(zhì)。如有不當(dāng)之處，請各位同行斧正。

1 當(dāng)今教材對惡寒與畏寒概念的描述

當(dāng)今各版本《中醫(yī)診斷學(xué)》教材對惡寒與畏寒的定義基本一致。惡寒為患者感覺怕冷，且通過加衣取暖不能緩解；畏寒也是患者感覺怕冷，但加衣取暖可以緩解。從上述描述來看，當(dāng)今中醫(yī)理論認為惡寒與畏寒是不同的，規(guī)定了惡寒與畏寒的特性，把不能通過外界干預(yù)措施如添衣加被、近火取暖等而解決的怕冷問題叫做惡寒。能通過外界干預(yù)措施而解決怕冷問題的叫畏寒。另外，五版《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]教材認為，惡寒見于外感表證，畏寒見于里寒證。里寒證包括里實寒證與里虛寒證（陽虛證）。而從六版開始及新世紀教材皆認為惡寒見于外感表寒證與里實寒證，而畏寒僅見于里虛寒證。也就是說，五版教材認為惡寒與畏寒之所以一個不能緩解，一個能緩解，是因為惡寒與畏寒一個是表證，一個是里證。表證才有惡寒，里證沒有惡寒?；蛘哒f有惡寒了就說明邪氣在表，也就古人所謂“有一分惡寒，即有一份表證”。而從六版開始及新世紀教材則變成了惡寒可見外感表證與里實寒證，畏寒僅僅指的是陽虛證。辨惡寒與畏寒的意義一下子從表里變成了虛實。儼然成了惡寒是感受了邪氣的實證，而畏寒是內(nèi)傷陽氣不足的虛證。由此可見，當(dāng)今中醫(yī)理論對惡寒、畏寒概念的描述基本一致，但是對于惡寒、畏寒見于什么情況，什么證該出現(xiàn)惡寒，什么證該出現(xiàn)畏寒卻有明顯的分歧。時至今日，惡寒畏寒到底區(qū)別在哪仍存有疑問。

2 惡寒與畏寒概念的歷史源流

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)使用惡寒、畏寒來描述怕冷的臨床表現(xiàn)，如《素問·五常政大論》曰：“心其畏寒”[2]?！端貑枴吩唬骸帮L(fēng)從外入，令人振寒”，“少陰所至為驚惑，惡寒戰(zhàn)栗”?！鹅`樞·寒熱病》中記載：“臂惡寒補之，不惡寒瀉之”?？梢妰?nèi)經(jīng)并未區(qū)分惡寒與畏寒。至東漢《傷寒雜病論》一書中，張仲景沿襲《內(nèi)經(jīng)》的用法，不管外感還是內(nèi)傷怕冷的癥狀均用惡寒指代。如“太陽之為病…頭項強痛而惡寒”“太陽病，發(fā)熱惡寒…?！边@里都是指的外感表證。而內(nèi)傷陽氣虛損產(chǎn)生的怕冷也用惡寒表示，如“發(fā)汗后惡寒者，虛故也”。“脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更發(fā)汗。更吐。更下也。”至宋代，朱肱所撰《類證活人書》用畏寒來明確代指外感表證的怕冷，而不是用的惡寒，與當(dāng)今正好相反。如“傷寒者畏寒不畏風(fēng)，傷風(fēng)者畏風(fēng)不畏寒”；“治傷寒中風(fēng)頭痛，憎寒壯熱，支體痛，發(fā)熱畏寒。”明代王肯堂《傷寒證治準繩》一書仍然保持這種用法，同時在明末清初時期，畏寒與惡寒還可以相互代指，清代各種醫(yī)著中，畏寒與惡寒混用的情況普遍存在?？傊?，畏寒與惡寒的用法，從最初《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》中主要用惡寒代指一切怕冷癥狀，經(jīng)歷了用畏寒部分代指外感怕冷，其后畏寒與惡寒混用的格局。直到近代，在高等教育的中醫(yī)診斷學(xué)教材中才將畏寒與惡寒在特點上通過是否添衣加被或近火取暖可緩解來嚴格區(qū)分，而且用惡寒描述的表示外感表證，用畏寒描述的表示里證。而隨著中診教材的發(fā)展，則變成了惡寒見于外感表證與里實寒證，畏寒僅僅指陽虛證或者說里虛寒證?？梢?，今天教材中惡寒與畏寒的定義是當(dāng)今人為規(guī)定的，并非古人本意。

3 惡寒與畏寒關(guān)系探討

3.1 惡寒與畏寒本質(zhì)上一致 雖然今天教材中對惡寒與畏寒做了區(qū)別，認為二者產(chǎn)生的機理不同。但筆者認為惡寒與畏寒本質(zhì)并無差別。鑒于上述五版教材與后來教材對惡寒畏寒的描述不一致，現(xiàn)暫以五版教材為準進行討論。即惡寒為患者自覺怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能緩解，惡寒見于表證；畏寒是患者自覺怕冷，多加衣被或近火取暖而能緩解，畏寒見于里證。筆者之所以認為惡寒、畏寒本質(zhì)并無差別，是指二者從患者自身感覺來講，都是怕冷！也就是說是否是惡寒或畏寒，是醫(yī)生人為界定，而對于患者來講，都是冷而已，是一種主觀感受，而這種主觀感受又是確實存在，并不以外界尤其是醫(yī)生意志為轉(zhuǎn)移。

3.2能不能緩解的說法存疑 今人為了區(qū)別外寒與內(nèi)寒的兩種不同的怕冷，抓住了他們的特性，一種怕冷通過加衣被或近火取暖可以緩解，一種則不能緩解，為了更好的區(qū)別和重視，今人才正式確立惡寒與畏寒的定義。這種說法對于臨床診斷確有一定的幫助，但此說法仍然存在疑問，也給今天學(xué)習(xí)中醫(yī)者帶來了一定的困惑。試問一個外感表寒證的人感覺到怕冷的時候，本能難道不是添加衣被或近火取暖，反而脫衣或暴露寒涼之地？怕冷而近暖這是人的本能，所以他一定會做出添加衣被或近火取暖的行為，能不能緩和？一定能！只是不能解除。而內(nèi)傷的怕冷通過添加衣被或近火取暖雖然不一定完全能解除，但卻可以明顯得到緩解，或者完全感覺不到冷。因此惡寒與畏寒并非一個不能緩解，一個可以緩解，而是應(yīng)該表達為惡寒添加衣被或近火取暖緩解不明顯，或者說雖有緩解，仍感到明顯怕冷；而畏寒添加衣被或近火取暖則為明顯緩解，或不再感到冷。

3.3 惡寒與畏寒產(chǎn)生的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理 畏寒、惡寒既然本質(zhì)上都是怕冷，為何一個通過添加衣被或近火取暖能緩解，一個則緩解不明顯。主要是他們產(chǎn)生的機理不同?，F(xiàn)代病理生理學(xué)認為發(fā)熱的臨床經(jīng)過大致分為三期：體溫上升期、高峰期和退熱期。體溫上升期的時候，人會感覺發(fā)冷，此時體溫調(diào)定點上移，體溫會逐漸上升，人會產(chǎn)生冷的感覺。也就是說，人自己覺得熱或冷都是一種感覺而已，而感覺來自比較。假定一個人體溫調(diào)定點設(shè)定36.5°，那么他自身體溫接近這個溫度時則感覺正常，當(dāng)他體溫低于這個溫度就會覺得冷，高于這個溫度就會覺得熱。因此當(dāng)體溫調(diào)定點上移時，不管添加衣被或近火取暖，都不可能使體溫達到新的體溫調(diào)定點，病人依然會覺得冷。而當(dāng)人體自身體溫調(diào)定點不變，而自身體溫下降或者局部溫度下降，人也會覺得冷，這時通過添加衣被或近火取暖往往可以使體溫接近體溫調(diào)定點，因此怕冷的癥狀明顯緩解。因此也就有了臨床上惡寒與畏寒的不同，從上述描述來看，惡寒屬于前者，畏寒屬于后者。

3.4惡寒與畏寒產(chǎn)生的中醫(yī)機理分析 五版教材對惡寒的解釋是，外邪襲表，影響衛(wèi)陽“溫分肉”的功能，肌表失去溫煦而惡寒。臨床常以此作為鑒別表證類型的主要依據(jù)。畏寒多由于寒邪入里傷及陽氣，或素體陽氣虛弱、久病傷陽，使陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。從教材可以看出，惡寒是由外邪引起，是外感表證的常見證，是發(fā)熱的前奏。而畏寒則是單純的怕冷，盡管也可以由外邪引起，但此時寒邪在里，并不發(fā)熱。所以惡寒往往伴隨著發(fā)熱，提示邪氣在表，發(fā)熱的目的則是調(diào)動人體的正氣驅(qū)邪。這點與上述西醫(yī)認為惡寒的原理也不謀而合。體溫調(diào)定點上移也是惡寒的開始，也是體溫升高的開始，而體溫升高也是為了提高人體免疫力從而殺滅感染機體的微生物如細菌、病毒等。而西醫(yī)認為感染性疾病的初期階段，實際上則是中醫(yī)理論中的表證階段。而畏寒則是體溫調(diào)定點不變，而機體由于各種原因?qū)е铝俗陨砘蚓植矿w溫的下降，本質(zhì)都是自身陽氣的耗損，從而產(chǎn)生怕冷的癥狀。因此，古人認為“有一分惡寒，即有一份表證”確是經(jīng)驗之談，而五版教材認為惡寒見于表證也是較為準確。而六版教材及新世紀教材關(guān)于惡寒也存在里實寒證的說法，確實值得商榷。從臨床來看，不伴有發(fā)熱的里實寒證，在通過添衣加被或近火取暖后確實可以得到明顯的緩解。因此按照今天給惡寒、畏寒下的定義來看，里實寒證的怕冷應(yīng)當(dāng)叫做畏寒，而惡寒只能是表證。

3.5 “有一分惡寒，即有一份表證”的真實含義 從古至今，很多中醫(yī)學(xué)者對“有一分惡寒，即有一份表證”的說法表示存疑，甚至加以批評。無疑這給臨床上辨證提供了理論上的幫助和指導(dǎo)。提醒我們臨床不能遇到惡寒就是表證。這句話有沒有問題，如果把這句話放在沒有任何既定語境下講，肯定是有問題。如果按照添衣加被或近火取暖都叫惡寒的話，那引起惡寒的原因有很多。比如內(nèi)有實熱外有寒象的真熱假寒證，比如氣郁導(dǎo)致的衛(wèi)氣不舒也會怕冷，比如腸癰等內(nèi)在臟腑感染化膿之證等[3]，這些都有惡寒或者惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)，但這些都不算表證，反而是里證，如果按照表證去治療反而無效甚至治壞。因此“有一分惡寒，即有一份表證”這句話，是有既定條件的。首先是患者此時有表證，如何判斷有表證，除了惡寒發(fā)熱之外，還應(yīng)該有頭痛、身體疼痛，或者咽喉腫痛等，而除了咳喘、咯痰之外，沒有其他臟腑明顯的癥狀。也就是說，主要的癥狀集中在體表，而表證經(jīng)過一段時間后有可能入里化熱，則此時又變成了里證，那么如何判斷表證完全入里與否，則通過觀察此時患者是否還有惡寒，若還有一分惡寒，則說明還有一分表證。所以說，“有一分惡寒，即有一份表證”這句話是針對外感表證入里而言，如果不加語境的討論，那這句話則成了無的放矢，則失去了這句話的討論意義。而這句話對于臨床判斷患者是否有表證具有非常重要的意義。

綜上所述，惡寒與畏寒的本質(zhì)一致，都是患者的一個主觀怕冷的感受。惡寒往往伴隨發(fā)熱，是表證的重要標志，而畏寒則不伴有發(fā)熱，是里證的表現(xiàn)。因此，可以說，表證最重要的臨床表現(xiàn)就是惡寒。

參考文獻

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[3] 王洪琦， 梁乃津， 沈炎南， 等. 從體溫調(diào)節(jié)角度研究陽虛惡寒陰虛發(fā)熱的機理[J]. 廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 1989， 24（3）： 160-163.

基金項目：江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金項目（編號：2019SJA2206）