張璐 鄭麗麗

【摘要】目的：探討上肢操在乳腺癌患者PICC護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選擇2017年1月至2020年3月在我院PICC門診留置PICC的乳癌患者，實(shí)驗(yàn)組81例，對(duì)照組80例，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上練習(xí)上肢操；觀察實(shí)驗(yàn)組患者的置管后第7 d、第14 d、第21 d的肱動(dòng)脈血流速度、28 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者的置管后第14 d、第21 d的肱動(dòng)脈血流速度、28 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論：乳癌PICC患者置管后練習(xí)上肢操可增加上肢肱動(dòng)脈血流速度，降低28 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】上肢操；乳腺癌；PICC；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）11-0138-02

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherallyinserted central catheters，PICC）憑借創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、留置時(shí)間較長(zhǎng)等約點(diǎn)在臨床得到了廣泛的使用。特別是對(duì)于靜脈化療乳癌患者來(lái)說(shuō)，PICC相當(dāng)于一條生命線。在我院血液腫瘤科，PICC留置率達(dá)到75 %。患者一般需經(jīng)過(guò)6～8個(gè)化療周期才會(huì)停止使用PICC，長(zhǎng)時(shí)間的留置PICC會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染等并發(fā)癥，血栓脫落會(huì)引起嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命。目前多項(xiàng)研究指出患者PICC置管的最初一個(gè)月是無(wú)癥狀血栓的高發(fā)期[1-2]，臨床往往使用抗凝藥物來(lái)降低血栓的發(fā)生率，但是也帶來(lái)患者局部出血、腦出血的隱患。我院血液腫瘤科經(jīng)過(guò)醫(yī)生、護(hù)士共同研究，制訂了一套上肢操，并應(yīng)用于乳癌患者，取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2020年3月在我院PICC門診留置PICC的乳癌患者，共170例，采用回顧性調(diào)查，年齡19～74歲，平均年齡（51.02±11.33）。其中實(shí)驗(yàn)組86例；對(duì)照組84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)清，具備一般性的語(yǔ)言理解能力；②患者上肢肢體活動(dòng)自如，能夠配合者；③ 置管前凝血四項(xiàng)報(bào)告正常④了解該實(shí)驗(yàn)的目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者多器官病變，病情危重；②語(yǔ)言溝通障礙；③患者有血栓史，或糖尿病、靜脈炎、高血壓、心臟瓣膜疾病等血栓高危因素。④不同意參與本研究。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成等基礎(chǔ)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均使用相同公司生產(chǎn)的三廂瓣膜4fr導(dǎo)管，導(dǎo)管外徑1.35 mm，長(zhǎng)65 cm，容積0.33 mL，選擇肱動(dòng)脈留置PICC，均一次性穿刺成功。

1.2方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，患者留置PICC后，臨床護(hù)士按照流程宣教帶管日常注意事項(xiàng)，以握拳為主的上肢活動(dòng)，每日交接班對(duì)PICC 置管肢體進(jìn)行測(cè)量和記錄，患者出院后臨床護(hù)士通過(guò)微信、電話回訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組成立臨床PICC管理小組，成員包括1名血管外科醫(yī)生、1名腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)、2名取得PICC操作證書的有8年以上置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，醫(yī)生與護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，和置管護(hù)士一起制定上肢活動(dòng)的具體方案，由護(hù)士長(zhǎng)將之整理成卡片形式，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)；血管外科醫(yī)生負(fù)責(zé)在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中患者指標(biāo)的測(cè)量，和護(hù)士實(shí)際操作中的答疑；臨床護(hù)士負(fù)責(zé)將具體活動(dòng)方法教授患者，保證其活動(dòng)正常進(jìn)行，進(jìn)行隨訪及數(shù)據(jù)的收集整理。上肢活動(dòng)的方案是以Virchow靜脈血栓形成三大要素經(jīng)典理論[3]為基礎(chǔ)，參考靜脈血栓的預(yù)防指南、BARD公司帶管患者生活指導(dǎo)中提及的患者上肢活動(dòng)要求，別家醫(yī)院的相關(guān)上肢操等，結(jié)合本科室置管患者特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)反復(fù)修改成的上肢活動(dòng)方案。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后，臨床護(hù)士手持卡片（上印有上肢操動(dòng)作圖示和預(yù)定完成時(shí)間）對(duì)患者講解活動(dòng)的方式，并將卡片發(fā)予患者，院內(nèi)每日下午交接班時(shí)，詢問(wèn)患者是否完成當(dāng)日的活動(dòng)量，患者院外由責(zé)任護(hù)士電話、微信聯(lián)系，督促患者按時(shí)按量完成定額的活動(dòng)：①手指關(guān)節(jié)活動(dòng)：置管側(cè)手指做五指張開-握拳動(dòng)作，各保持2 s；握拳依次伸出大拇指、食指、中指、無(wú)名指、小指做背伸動(dòng)作（已伸出手指不回縮），各保持2 s；②腕部活動(dòng)：做腕部的前屈、背伸動(dòng)作，各保持2 s，腕部做內(nèi)旋轉(zhuǎn)一周（2 s），外旋轉(zhuǎn)一周（2 s）；③肘部運(yùn)動(dòng)：置管側(cè)肘關(guān)節(jié)做屈曲（握拳），前臂與上臂角度呈60°，保持2 s后緩慢伸直成一直線，再以肘部為中心，前臂做前后擺動(dòng)一次；④肩部運(yùn)動(dòng)：患者雙側(cè)肩部做聳肩動(dòng)作，放下，雙側(cè)上肢平舉后、雙手治愈胸前，輕拍手掌后再雙側(cè)上肢平舉放下，整個(gè)肩部運(yùn)動(dòng)大約4 s。以上動(dòng)作連貫練習(xí)20次為一組，10 min/次，3次/d?；颊咧霉芡戤?4h后，即有臨床護(hù)士一對(duì)一示范動(dòng)作要領(lǐng)，并帶領(lǐng)患者做運(yùn)動(dòng)，確?；颊吣軌蛘莆??；颊叱鲈汉笞o(hù)士會(huì)把相關(guān)運(yùn)動(dòng)視頻發(fā)至患者或家屬微信，通過(guò)微信、電話監(jiān)督患者完成鍛煉，3次/d，持續(xù)28 d。在該研究中，有9例患者失訪，其中實(shí)驗(yàn)組5例、對(duì)照組4例。

1.3評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)患者的肱動(dòng)脈血流速度、留置PICC 28 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率?；颊吡糁肞ICC第7 d、第14 d、第21 d、第28 d使用彩超對(duì)患者留置導(dǎo)管上肢肱動(dòng)脈血流速度、血栓形成狀況進(jìn)行檢查。

1.4觀察指標(biāo) 本研究為計(jì)數(shù)計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)和c2檢驗(yàn)，將所得數(shù)據(jù)輸入spss17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者的置管前肱動(dòng)脈血流速度與對(duì)照組比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）；置管后第7 d、第14 d、第21 d的肱動(dòng)脈血流速度、28 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

3 討論

我院血液腫瘤科的乳癌PICC患者占置管患者總量的50%，她們的化療周期一般較長(zhǎng)，減少PICC并發(fā)癥、延長(zhǎng)留置時(shí)間就成為我科室護(hù)理工作的重點(diǎn)。通過(guò)患者聯(lián)系上肢操可有效提升上肢血液流速，根據(jù)Virchow的血栓形成的經(jīng)典理論，血栓形成的三大要素是血流緩慢、血管內(nèi)皮受損害和高凝狀態(tài)，留置PICC為有創(chuàng)性操作，腫瘤患者本身凝血狀態(tài)異常、導(dǎo)管造成的占位性阻滯均可誘發(fā)血栓的形成。特別是乳癌患者由于傷口疼痛，害怕管道脫落等原因，自發(fā)減少肢體活動(dòng)對(duì)血栓形成有促進(jìn)作用。在本次研究中，護(hù)士耐心說(shuō)服患者練習(xí)上肢操，利用手臂眾多肌肉的活動(dòng)，對(duì)上肢動(dòng)脈進(jìn)行擠壓、推拉，有利于上肢局部的血液循環(huán)。

眾多文獻(xiàn)報(bào)道PICC相關(guān)性血栓在置管的最初一月內(nèi)發(fā)生率較高，早期及時(shí)實(shí)施上肢的有效活動(dòng)對(duì)乳癌患者有重要的意義。乳癌患者得知自己患病、需要化療、置管等信息，往往難以接受或表現(xiàn)為過(guò)度的緊張，多數(shù)患者處于脫離勞動(dòng)狀態(tài)[4-5]。護(hù)士通過(guò)向患者宣教，拉近了護(hù)患的距離，在一定程度上緩解患者陌生、緊張感，示范運(yùn)動(dòng)便于患者掌握動(dòng)作要領(lǐng)，將卡片發(fā)予患者并規(guī)律督促患者進(jìn)行活動(dòng)，保證了上肢操的實(shí)施頻度和數(shù)量，特別是患者出院后，臨床護(hù)士通過(guò)微信、電話與患者溝通，保證了院外患者遵醫(yī)行為的施行。在實(shí)驗(yàn)中患者通過(guò)練習(xí)上肢操，將患者PICC血栓發(fā)生率12.5%由將為 2.46%。早期的超聲監(jiān)測(cè)，有利于及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀血栓，采取有效干預(yù)，避免其進(jìn)一步發(fā)展，也提升了醫(yī)療安全水平。

4 結(jié)論

上肢操可有效地提升置管后第7 d、第14 d、第21 d的肱動(dòng)脈血流速度，降低28 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率，在指導(dǎo)患者的過(guò)程中，有利于形成良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)患互動(dòng)也有利于護(hù)士增加積累自身知識(shí)的意愿，提升自身健康教育的指導(dǎo)水平，將上肢操作為乳癌患者PICC健康教育的一部分，可以憑借較小護(hù)理成本，得到可觀收益，確實(shí)值得在腫瘤科室護(hù)理工作中推廣。本研究持續(xù)時(shí)間較短，病例較少，難免有不足之處，請(qǐng)各位專家給予批評(píng)指正。

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作者簡(jiǎn)介：張璐（1981-），女，碩士，主管護(hù)師，研究方向：內(nèi)科護(hù)理學(xué)。