石武

（營口經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院（營口市第六人民醫(yī)院）泌尿外科，遼寧營口 115007）

上尿路結石是泌尿科常見疾病，發(fā)病機制較多，主要與遺傳、飲食、氣候等因素相關。目前臨床以藥物、碎石術治療為主，其中常規(guī)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術作為主要治療方式，雖具有一定療效，但由于術中工作通道擴張較大，易出現(xiàn)腎盂撕裂等不良癥狀，不利于患者預后[1]。隨著手術器械的發(fā)展，輸尿管軟鏡被逐漸應用于上尿路結石治療中；其中輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是通過可彎曲的輸尿管軟鏡，逆行置入腎盂，達到碎石效果，具有較高的安全性、有效性[2]。基于此，本研究旨在探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石對患者膀胱功能及結石清除率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年8月至2019年8月于本院接受治療的上尿路結石患者88例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡30～67歲，平均年齡（48.15±3.67）歲；病程7～35周，平均病程（20.62±3.65）周；結石直徑1.5～5.5 cm，平均直徑（3.17±0.46）cm；結石類型：輸尿管上段結石31例，腎結石13例。對照組男25例，女19例；年齡31～68歲，平均年齡（48.82±3.80）歲；病程6～36周，平均病程（20.54±3.71）周；結石直徑1.4～5.8 cm，平均直徑（3.20±0.49）cm；結石類型：輸尿管上段結石30例，腎結石14例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：均符合上尿路結石診斷標準[3]；患者認知功能正常，知情本研究并簽署知情同意書；無手術禁忌證或麻醉藥物過敏史。排除標準：患有凝血功能障礙者；合并心、肝、腎等氣管嚴重受損者；患有嚴重泌尿系統(tǒng)感染、前列腺增生等疾病者。

1.3 方法兩組術前均行常規(guī)檢查，檢測結石具體位置、大小、數(shù)量等情況。

1.3.1 對照組采用常規(guī)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療，患者取膀胱截石位，采用全麻方式進行麻醉，行輸尿管插管；常規(guī)消毒會陰部，鋪墊無菌手術巾；經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱，遞輸尿管鏡，連接冷光源、攝像系統(tǒng)、0.9%氯化鈉溶液灌注管；經(jīng)尿道逆行放置5F輸尿管導管，與導尿管固定后；更換手術體位，協(xié)助其呈俯臥位，腹部放置軟枕；常規(guī)消毒后，于B超機透視下經(jīng)皮腎穿刺（使用18號經(jīng)皮腎穿刺針），穿刺點取第11肋間或第12肋下、腋后線于肩胛下線范圍內，見到液體流出表示穿刺成功；隨后由針鞘置入斑馬導絲，用筋膜擴張器擴張穿刺道（由8F逐漸擴張至16F），建立標準操作通道，通過針鞘將輸尿管鏡置入，尋找結石位置；采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)聯(lián)合超聲系統(tǒng)擊碎結石，并吸出體外；經(jīng)B超檢查后，如無明顯結石殘留，拔除輸尿導管，術后常規(guī)置入雙J管、腎造瘺管，術后根據(jù)實際情況決定是否拔除。術后行常規(guī)抗生素抗感染處理。

1.3.2 觀察組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，患者取截石位，采用全身麻醉，向患側輸尿管口置入超滑導絲，并在其牽引下，置入輸尿管擴張鞘；拔除軟鏡鞘內芯，留下外鞘；置入輸尿管軟鏡，進入腎盂查看結石位置、大小等情況后，通過工作通道插入200μm鈥激光光纖，將其與鈥激光碎石機連接，根據(jù)體內結石的大小、硬度調節(jié)碎石的能量、頻率，使用功率為0.8～1.0 J；頻率為2.5～20 Hz，使用連續(xù)脈沖法，發(fā)射激光粉碎結石，經(jīng)高壓水流將碎石流出體外；最后撤出光纖，將輸尿管軟鏡、鏡鞘拔除，術后常規(guī)置入輸尿管D-J管，留置尿管。術后根據(jù)患者詳情應用抗生素進行常規(guī)抗感染處理。

1.4 觀察指標比較兩組膀胱功能，包括腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙等。比較兩組結石清除率，于術后3 d、1個月、3個月檢測患者結石清除率，通過復查KUB檢測碎石情況，無殘留結石，或殘留結石直徑＜3 mm，表示碎石清除成功。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組膀胱功能比較觀察組腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膀胱功能比較[n（%）]

2.2 兩組結石清除率比較術后3 d，觀察組結石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1、3個月，觀察組結石清除率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組結石清除率比較[n（%）]

3 討論

上尿路結石又稱腎和輸尿管結石，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、膀胱刺激等癥狀，可能會損害泌尿系統(tǒng)，嚴重影響患者的生活質量，故選擇合適的治療方式尤為重要。本研究結果顯示，觀察組腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；術后3 d，觀察組結石清除率高于對照組（P＜0.05），術后1、3個月，觀察組結石清除率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石效果顯著，可提高結石清除率，對膀胱功能影響較小。分析原因為，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術在治療中、下段輸尿管結石時，易使結石沖至上段輸尿管或腎內，使手術失去目標，且其僅能在輸尿管硬鏡下進行；建立工作通道時，其擴張較大，易損傷腎臟組織；術中通過高壓灌注大量灌流液，將結石沖出體外，易引起血液流變學、電解質等發(fā)生紊亂，損傷腎功能，因此，不利于患者預后效果[4-5]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是一種新術式，通過發(fā)射脈沖式近紅外線激光進行治療的微創(chuàng)手術，具有以下優(yōu)點：①通過使用輸尿管軟鏡，其可自由彎曲，對輸尿管等檢查范圍較大，與光學系統(tǒng)等輔助治療，能明顯提高手術視野，利于查看結石具體情況，可逆行進入腎盂，提高碎石成功率，降低損傷腎臟發(fā)生率[6-7]。②通過使用鈥激光，可根據(jù)患者病情需求，改變激光發(fā)射頻率、能量，對患者體內結石進行準確的粉碎，有效抑制出血，提高手術效率；激光的能量僅對結石產(chǎn)生作用，并不會損傷輸尿管，其穿透深度較淺，僅為0.4 mm，不會損害其他周圍組織，且鈥激光光纖為彎曲的，可通過硬性、軟性輸尿管鏡導入，對任何部位的輸尿管結石、腎結石等進行碎石。③術中使用超滑導絲，可有效避免損傷輸尿管，利于手術順利進行；術中使用軟鏡輸送鞘，利于輸尿管軟鏡進入腎盂，降低因失誤操作而引發(fā)輸尿管損傷[8-10]。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石可提高結石清除率，對膀胱功能影響較小，值得臨床推廣運用。