劉娟娟，吳明俊

（荊州市第三人民醫(yī)院，湖北荊州 434000）

中心血管置管在ICU患者治療中具有廣泛的運(yùn)用[1]，但由于ICU室醫(yī)護(hù)資源相對(duì)緊缺、患者病情嚴(yán)重以及其他原因，患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血行感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，并被列為ICU室主要的院內(nèi)感染重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容[2]。臨床實(shí)踐表明，導(dǎo)管相關(guān)血行感染常規(guī)控制措施效果不佳，因此，探尋更有效的控制措施具有重要意義[3]。本研究旨在探究采取基于計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程控制模式對(duì)ICU室相關(guān)血行感染控制的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院ICU室2018年8月至2020年8月收治的200例患者，根據(jù)患者入室時(shí)間分為對(duì)照組（2018年8月至2019年4月，n=65）、觀察1組（2019年5—12月，n=68）、觀察2組（2020年1—8月，n=67）。對(duì)照組男32例，女33例；平均年齡（53.02±9.44）歲；平均入室APACHEⅡ評(píng)分（19.76±7.25）分。觀察1組男30例，女38例；平均年齡（51.99±10.78）歲；平均入室APACHEⅡ評(píng)分（20.16±6.89）分。觀察2組男35例，女32例；平均年齡（51.84±10.94）歲；平均入室APACHEⅡ評(píng)分（20.26±7.06）分。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間留置中心血管導(dǎo)管；置管時(shí)間＞48 h；符合導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：在住院期間死亡；發(fā)生菌血癥、敗血癥。

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)感染控制措施管理，包括維持導(dǎo)管通暢、定期更換導(dǎo)管、注意導(dǎo)管的固定等[4]。觀察1組和觀察2組基于計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程控制模式管理，進(jìn)行感染控制，其中觀察1組為第一循環(huán)，僅完成計(jì)劃-行動(dòng)-觀察3個(gè)環(huán)節(jié)，觀察2組為第二循環(huán)，通過(guò)對(duì)觀察1組管理實(shí)踐的總結(jié)，進(jìn)行反思，并予以進(jìn)一步的管理改善。計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思過(guò)程控制模式管理具體如下：

（1）計(jì)劃階段。進(jìn)行現(xiàn)狀分析和行動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃的制定。系統(tǒng)分析住院期間導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生情況以及感染控制中存在的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)討論和總結(jié)，認(rèn)識(shí)到血行感染教育培訓(xùn)流于形式，導(dǎo)管穿刺與維護(hù)等操作水平有待提高，血行感染控制思想認(rèn)識(shí)不足等是造成感染的主要原因[5-6]。根據(jù)現(xiàn)狀分析所得出的結(jié)論，采取加強(qiáng)教育與培訓(xùn)、提高思想認(rèn)識(shí)、嚴(yán)格感染管理考核等具體措施。

（2）行動(dòng)階段。根據(jù)所制定的改進(jìn)措施，采取相應(yīng)的行動(dòng)。①?gòu)?qiáng)化感染控制意識(shí)教育。依托院感科等科室，進(jìn)行感染控制意識(shí)教育，增強(qiáng)ICU室對(duì)感染控制的認(rèn)識(shí)。感染控制意識(shí)教育圍繞優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)避醫(yī)療糾紛等方面進(jìn)行系統(tǒng)講授，使ICU室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到感染控制與自身利益相關(guān)，從而增強(qiáng)感染控制的主動(dòng)性和積極性[7]；②進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、頭腦風(fēng)暴等措施，經(jīng)ICU室具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)且從業(yè)年限＞10年的醫(yī)護(hù)人員集中編寫(xiě)《導(dǎo)管相關(guān)血行感染控制培訓(xùn)教材》。該教材主要包括中心靜脈導(dǎo)管基本知識(shí)、穿刺部位選擇方法、導(dǎo)管維護(hù)與意外情況處理、感染危險(xiǎn)因素分析及控制措施等。培訓(xùn)以集中輪訓(xùn)的方式進(jìn)行，培訓(xùn)未合格者，予以降級(jí)使用；③嚴(yán)格感染控制管理措施。進(jìn)行績(jī)效考核，將感染控制成果與工資、獎(jiǎng)金、職稱(chēng)晉升等關(guān)聯(lián)。采用末尾淘汰制，對(duì)考核排名靠后，需接受新一輪培訓(xùn)的小組和醫(yī)護(hù)人員，扣除相應(yīng)績(jī)效考核獎(jiǎng)金。

（3）干預(yù)方法。對(duì)照組接受常規(guī)中心血管導(dǎo)管留置護(hù)理，包括心理護(hù)理、固定護(hù)理、局部清潔護(hù)理、定期消毒和更換、定期檢查暢通度、定期行導(dǎo)管內(nèi)和外周血細(xì)菌培養(yǎng)等；觀察組（包括觀察1組和觀察2組）在過(guò)程控制管理實(shí)施后接受常規(guī)中心血管導(dǎo)管留置護(hù)理基礎(chǔ)上的改進(jìn)護(hù)理措施。

（4）觀察階段。根據(jù)《醫(yī)院院感控制管理辦法》和院感科對(duì)ICU室下達(dá)的院感控制目標(biāo)，進(jìn)行定期檢查和考核。檢查包括操作技能檢查和檔案資料檢查，并采取定期檢查與不定期檢查相結(jié)合的方式。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀摩導(dǎo)管置入、維護(hù)以及意外情況處理等實(shí)際操作，評(píng)估實(shí)際操作技能。要求操作人員每天填寫(xiě)院統(tǒng)一編制的《導(dǎo)管操作觀察記錄表》，記錄表包括患者基本資料、導(dǎo)管置入時(shí)間、部位、導(dǎo)管類(lèi)型、導(dǎo)管維護(hù)記錄等，供檢查人員檢查。同時(shí)，認(rèn)真聽(tīng)取患者及家屬對(duì)導(dǎo)管置管等方面的意見(jiàn)，并作為評(píng)價(jià)置管成效的依據(jù)之一[8-9]。

（5）反思與循環(huán)改進(jìn)階段。定期統(tǒng)計(jì)前一階段感染發(fā)生情況，并對(duì)感染控制工作進(jìn)行總結(jié)，分析感染控制存在的不足。經(jīng)過(guò)第一循環(huán)階段，認(rèn)識(shí)到隨著ICU室家屬探視的增多，需加強(qiáng)家屬手衛(wèi)生建設(shè)，在家屬探視時(shí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，并指導(dǎo)家屬洗手等。此外，觀察記錄表的文字填寫(xiě)過(guò)多，影響填寫(xiě)效率，應(yīng)改良觀察記錄表書(shū)寫(xiě)方式。在觀察記錄表的完善過(guò)程中，則經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)優(yōu)化后，將多個(gè)條目由以前的文字書(shū)寫(xiě)改為符號(hào)，以提高填寫(xiě)效率[10]。

1.3 觀察指標(biāo)比較3導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生情況。置管期間收集患者導(dǎo)管血和外周血進(jìn)行培養(yǎng)，判斷患者是否發(fā)生血行感染并記錄各組患者置管期間導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生例數(shù)。導(dǎo)管相關(guān)血行感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：留置中心靜脈導(dǎo)管達(dá)48 h至拔管后48 h，導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，體溫＞38℃、寒戰(zhàn)或低血壓，并經(jīng)確認(rèn)上述表現(xiàn)與其他部位感染源無(wú)關(guān)。經(jīng)導(dǎo)管血較外周血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間＞2 h，并分離出同一種細(xì)菌，或外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)分離出同一種細(xì)菌，導(dǎo)管半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞15 cfu。導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率=感染例數(shù)/中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間×1000‰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察1組和觀察2組感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率比較

3 討論

據(jù)CDC統(tǒng)計(jì)，ICU中的院內(nèi)獲得性感染約20%為血行性感染，其中近87%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。而ICU內(nèi)血行性感染的患者病死率為20%～60%，因此，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染已成為ICU室導(dǎo)管護(hù)理主要內(nèi)容之一。隨著ICU室人性化管理實(shí)踐的深入推進(jìn)，家屬探視條件和時(shí)限不斷放寬，進(jìn)一步加大了導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。過(guò)程控制模式最早運(yùn)用于企業(yè)質(zhì)量管理，并取得了顯著的成績(jī)。隨后被廣泛運(yùn)用于各類(lèi)管理活動(dòng)中，并在不斷的實(shí)踐過(guò)程中，形成了計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思持續(xù)循環(huán)的過(guò)程管理模式。該模式通過(guò)對(duì)現(xiàn)狀的分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)原因，然后提出具體的行動(dòng)方案，并在行動(dòng)中觀察、評(píng)估，并不斷反思，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)管理中存在的新問(wèn)題和新不足，并進(jìn)行下一輪循環(huán)改正。相比于傳統(tǒng)的感染控制管理措施，基于計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程控制模式，能實(shí)現(xiàn)管理的持續(xù)改進(jìn)，從而提升管理水平[12]。

本研究結(jié)果表明，觀察1組和觀察2組感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過(guò)過(guò)程管理模式后，可有效降低ICU室的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率，與李東峰等[13]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋^(guò)程管理模式實(shí)現(xiàn)了ICU室感染控制的流程優(yōu)化，使管理更加細(xì)化，從而形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，為降低感染發(fā)生率奠定了更好的管理基礎(chǔ)。研究[14-15]表明，優(yōu)化ICU室的過(guò)程管理，可達(dá)到明確薄弱環(huán)節(jié)、實(shí)現(xiàn)自我檢查和監(jiān)督等作用，并使感染預(yù)防管理更規(guī)范，且經(jīng)過(guò)反思后的第二輪循環(huán)管理可取得更好的效果。本研究結(jié)果表明，觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究時(shí)間短、病例數(shù)少有關(guān)，未來(lái)還需進(jìn)一步延長(zhǎng)研究期限，并擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，相比于常規(guī)感染控制管理，基于計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程控制模式，可更好的降低ICU室導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率，值得臨床推廣運(yùn)用。