陳欽龍 李建偉

摘要：目的：探討CT掃描聯(lián)合磁共振成像用于診斷肋骨骨折，闡述其診斷價(jià)值及臨床意義。方法： 選擇2019年8月-2021年2月期間本院和東莞市人民醫(yī)院收治的82例胸部外傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，各41例，對(duì)照組給予CT掃描檢查，研究組采用CT掃描聯(lián)合磁共振成像檢查，觀察肋骨及肋軟骨損傷情況及周邊組織解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，以及肋軟骨損傷的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果：對(duì)照組的漏診率為 26.21%（27 處骨折），研究組的漏診率為 4.85%（5 處骨折）。與對(duì)照組相比，用CT掃描聯(lián)合磁共振成像診斷的漏診率更低（P<0.05）。結(jié)論：CT掃描聯(lián)合磁共振成像在診斷肋骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值較高，可明顯降低漏診率，準(zhǔn)確性顯著提高。

關(guān)鍵詞：CT掃描;磁共振成像;肋骨骨折;診斷價(jià)值

中圖分類號(hào)：R445.2;R683文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.05.09

Diagnostic Value and Clinical Significance of CT Scanning Combined with Magnetic Resonance Imaging in Rib Fracture

Chen Qin-long1， Li Jian-wei2

（1. Department of Radiology， Peoples Hospital of Xinhui District， Jiangmen City， Guangdong 529100，China; 2. Department of Radiology， Peoples Hospital of Dongguan City， Guangdong 523000， China）

Abstract： Objective： The diagnostic value and clinical significance of CT scan combined with magnetic resonance imaging（MRI） were investigated in the diagnosis of rib fracture. Methods： Eighty-two patients with chest trauma admitted to our hospital and Dongguan Peoples Hospital from August 2019 to February 2021 were selected as the study subjects and randomly divided into two groups， 41 cases for each group. The control group was given CT scan examination， and the study group was examined by CT scan combined with magnetic resonance imaging， i.e. To observe the injury of ribs and costal cartilage and the anatomical structure of surrounding tissues， as well as the diagnostic accuracy of costal cartilage injury. Results： 26.21% （27 fractures） of the patients in the control group and 4.85% （5 fractures） of the patients in the study group were missed. Compared with the control group， the missed diagnosis rate of rib fractures in this group of patients diagnosed with CT scan combined with magnetic resonance imaging was lower（P<0.05）.Conclusion： CT scan combined with magnetic resonance imaging is of high value in the diagnosis of rib fracture. It can significantly reduce the missed diagnosis rate of rib fracture and significantly improve the accuracy.

Key Words： CT scan; magnetic resonance imaging; rib fracture; diagnostic value

臨床上肋骨骨折是常見(jiàn)的胸部損傷之一，最常出現(xiàn)在胸部鈍挫傷后，但也可由重度咳嗽、體育活動(dòng)以及非意外性創(chuàng)傷引起[1]。肋骨骨折的伴發(fā)損傷及并發(fā)癥從輕微不適至危及生命的疾?。ɡ鐨庑?、脾裂傷及肺炎）不等。目前，影像學(xué)檢查是診斷此病的主要手段。既往臨床上常采用DR檢查診斷肋骨骨折，但診斷效果并不理想。CT成為胸部外傷診斷的主要檢測(cè)手段，尤其針對(duì)事故性外傷引起的肋骨骨折，也是后續(xù)責(zé)任鑒定的重要判定依據(jù)[2-3]。但肋骨形態(tài)和走行特殊，較多重疊處，而常規(guī)CT橫斷面觀察敏感度較低[4]。有研究報(bào)道，DR檢查無(wú)法準(zhǔn)確定位患者骨折的具體位置，發(fā)生漏診或誤診概率較大。近年來(lái)，CT檢查、磁共振成像在診斷肋骨骨折方面得到了廣泛的應(yīng)用[5]。目前，臨床術(shù)前分期診斷主要采用CT和磁共振成像（MRI），這兩種診斷方式均具有較高的診斷價(jià)值，但臨床上對(duì)于術(shù)前分期選擇哪種診斷方式能確保分期診斷的準(zhǔn)確率仍存在極大的爭(zhēng)議。本文主要探究CT 檢查在診斷肋骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月-2021年2月納入本院和東莞市人民醫(yī)院的82例肋骨骨折患者。男40例，女41例;年齡23-70歲，平均年齡（49.65±5.04）歲。所有患者總共出現(xiàn)126處骨折，其中，單發(fā)肋骨骨折3例，多于2處肋骨骨折27例，平均1.6處骨折;合并氣胸9例、胸腔積液7例、肺挫傷3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)碾娮硬v獲得具有胸部外傷;②由于胸部外傷采用CT 檢查和核磁共振成像診斷肋骨骨折;③CT檢查包括多處無(wú)創(chuàng)傷史的肋骨以及2名資深放射科醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折;④肋骨骨折經(jīng)手術(shù)或3個(gè)月以上的CT隨訪確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 成像不佳，后處理重組無(wú)法操作者;②先天性肋骨發(fā)育不良或畸形患者;③具有明顯radial骨或運(yùn)動(dòng)偽影的圖像，會(huì)影響肋骨骨折的診斷;④骨破壞或骨腫瘤。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行CT掃描檢查，使用64排螺旋CT飛利浦64排128層（新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院）及飛利浦Brilliance iCT（東莞市人民醫(yī)院）對(duì)患者的胸部進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)設(shè)置為：管電流為 220mAs，管電壓為100-120 kV，重建層厚為 2mm，重建間隔為 2mm，從胸廓至臍部進(jìn)行掃描，持續(xù)掃描時(shí)間為6-8 s。使用容積技術(shù)和表面遮蓋技術(shù)對(duì)掃描所得圖像進(jìn)行三維重建。研究組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合磁共振成像，選用 MR西門(mén)子1.5t（新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院）及西門(mén)子verio 3.ot MR（東莞市人民醫(yī)院）進(jìn)行掃描。參數(shù)設(shè)置：TE96 ms，TR4000ms，矩陣 384×256，層厚 4mm，F(xiàn)OV24 至30cm，層間距 0mm;再進(jìn)行T2高分辨率軸位圖像掃描：序列選擇 FR-FSE，參數(shù)設(shè)置：TE102ms，TR5000ms，矩陣 256×256，層厚 3mm，F(xiàn)OV16cm，層間距 0mm。

所有患者均接受 128 層螺旋 CT 掃描（上海聯(lián)盈醫(yī)療科技有限公司）。在掃描過(guò)程中，患者被要求抬起手臂，吸氣并屏住呼吸。掃描參數(shù)設(shè)置如下：管電壓為 120kV，陽(yáng)極旋轉(zhuǎn)時(shí)間為 0.5s，掃描厚度為 5mm，間隔為 5mm。采用骨骼重建算法，切片厚度和切片間隙為3 mm，重建角度大致平行于肋骨長(zhǎng)軸，以在同一平面上顯示目標(biāo)肋骨。CT 還可以更全面地評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和塌陷椎骨的穩(wěn)定性，通常有助于計(jì)劃放射治療或手術(shù)干預(yù)。全身多排CT檢測(cè)骨溶解的敏感性優(yōu)于WBXR，特別是對(duì)于位于脊柱、骨盆或胸廓的病變。此外，在 CT 上可以看到髓外病變，當(dāng) MRI不可用時(shí)，CT 還可以識(shí)別脊髓和/或神經(jīng)根受壓。當(dāng)前的協(xié)議試圖通過(guò)應(yīng)用“低劑量”協(xié)議來(lái)減少輻射暴露，同時(shí)保持圖像質(zhì)量。骨病變通常包括皮質(zhì)突破和擴(kuò)展到軟組織。硬膜外擴(kuò)張的發(fā)現(xiàn)引起了特別的關(guān)注，因?yàn)樗赡軙?huì)壓迫脊髓，這是一種腫瘤緊急情況。MRI診斷能力的主要研究概括在最初聚焦于中軸骨骼（整個(gè)脊柱、骨盆和股骨近端）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩種檢查方式的檢出敏感度與用時(shí)

82例患者共出現(xiàn)126處骨折，分別檢出108處、123處，兩種方法的檢出敏感度分別為85.71%及97.62%，研究組檢出用時(shí)高于對(duì)照組，且組間差異明顯（P<0.05）。

2.2 比較兩種檢查方式的漏診率

82例患者共有103處肋骨骨折，用CT檢查診斷本組患者所患肋骨骨折的漏診率為14.29%，用CT掃描聯(lián)合磁共振成像診斷本組患者所患肋骨骨折的漏診率為4.85%。與采用CT平片相比，用CT掃描聯(lián)合磁共振成像診斷本組患者所患肋骨骨折的漏診率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肋骨骨折是最常見(jiàn)的持續(xù)傷害鈍性胸部創(chuàng)傷，占比超過(guò)非穿透性創(chuàng)傷胸部損傷的一半[6-7]。雖然很少生命本身危險(xiǎn)，但其是腹部和胸部?jī)?nèi)更嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷的外部指示器。老年人肋骨骨折最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是從高處跌落。當(dāng)骨折端明顯移位時(shí)，通?？梢愿鶕?jù)肋骨的標(biāo)準(zhǔn)X光片或胸部X光片進(jìn)行診斷。如果骨折是細(xì)微、非位移的，標(biāo)準(zhǔn)射線照相術(shù)可能會(huì)顯示正常的結(jié)果，盡管臨床癥狀的存在和攝取增加對(duì)骨骼顯像[8-9]。超聲可檢測(cè)比常規(guī)射線照相術(shù)更高的精度肋骨骨折，但它依賴于操作者，而不是用于在緊急情況下設(shè)定[10]。目前，CT被認(rèn)為是評(píng)估創(chuàng)傷患者（包括胸外傷患者）的首選方式[11]。此技術(shù)需要很短的掃描時(shí)間，并能夠準(zhǔn)確診斷出受傷情況。盡管與其他放射學(xué)方法相比，CT診斷肋骨骨折的敏感性和特異性更高，但是漏診肋骨骨折仍然是目前存在的問(wèn)題。

肋骨骨折遺漏的原因可歸因于以下事實(shí)：大多數(shù)掃描圖像上沒(méi)有或只有很少的骨折跡象。在我們的研究中，前弧是遺漏的肋骨骨折中最常見(jiàn)的部位，并且前弧的傾斜方向可能會(huì)阻止在軸向圖像上檢測(cè)到骨折。漏掉的骨折最常見(jiàn)的形狀是帶扣。屈曲骨折是由力不足造成骨骼完全不連續(xù)的損傷而引起皮質(zhì)屈曲。這類骨折最常發(fā)生在兒童中，因?yàn)樗麄兊墓趋劳ǔ１瘸赡耆说墓趋栏邚椥訹12]。盡管有許多研究報(bào)道小兒帶扣骨折，但很少有關(guān)于成年人這類骨折的報(bào)道。據(jù)報(bào)道[13]，在21-76歲的成年人中，肋骨骨折的細(xì)微樣式（不完全和屈曲骨折）的發(fā)生率相對(duì)較高。有學(xué)者進(jìn)行了體外實(shí)驗(yàn)[14]，盡管肋骨形態(tài)發(fā)生了異質(zhì)性變化，但仍要檢查在受控負(fù)荷條件下肋骨骨折模式是否一致。他們發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的樣式（如橫向、螺旋、蝶形和帶扣形狀）明顯可變且不可預(yù)測(cè)，在對(duì)薄壁結(jié)構(gòu)施加載荷的情況下會(huì)發(fā)生屈曲。CT檢查診斷肋骨骨折具有如下優(yōu)點(diǎn)：①可以在不增加掃描劑量的情況下快速掃描患者的胸部，從而可以有效減少呼吸引起的圖像偽影;②對(duì)患者骨折部位的薄層掃描可以提供對(duì)患者特定情況的詳細(xì)觀察;③檢查圖像清晰，可以從多個(gè)角度立體顯示骨折部位的具體情況;④在檢查過(guò)程中無(wú)需因?yàn)槲恢枚磸?fù)移動(dòng)患者，從而減少了對(duì)患者的傷害;⑤可以同時(shí)觀察到心、肺、肝、脾和其他器官的損害。

為進(jìn)一步探討CT在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本文回顧性研究了82例肋骨骨折的臨床資料。研究結(jié)果表明，經(jīng)CT診斷的肋骨骨折漏診率為26.21%，MRI診斷為4.85%。該組患者的肋骨骨折漏診率低于CT平片。MRI是磁共振成像技術(shù)，也是一種斷層掃描。它主要利用磁共振原理從檢查者的身體中獲取相應(yīng)的電磁信號(hào)，并使用成像技術(shù)重建圖像以進(jìn)行診斷[15]。與CT相比，MRI可以更清晰地檢測(cè)患者病變的位置并做出準(zhǔn)確的判斷。此外，圖像清晰度高于CT，因此漏診和漏診率較低，診斷準(zhǔn)確性較高。肋骨骨折是胸椎鈍傷最頻繁觀察到的損傷，大約40%～80%，表示創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。在一個(gè)系列中，有兩個(gè)或多個(gè)肋骨骨折的患者中有81%患有氣胸或血胸。隨著越來(lái)越多地使用胸部多層CT掃描，肋骨骨折的檢出率明顯提高[16]。然而，這是耗時(shí)且勞動(dòng)密集型的，需檢測(cè)數(shù)百薄切片CT圖像，錯(cuò)過(guò)“24個(gè)肋”肋骨骨折并不少見(jiàn)。因此，有必要提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率。CT 掃描已成為放射學(xué)評(píng)估的支柱。據(jù)報(bào)道，其診斷膀胱癌的敏感性為 85%，特異性為 94%，扁平病灶、原位癌、小于 1cm 的腫瘤以及近期進(jìn)行過(guò)切除的腫瘤更可能出現(xiàn)假陰性。既往活檢、炎癥、全身化療和膀胱內(nèi)藥物也會(huì)干擾解釋。雖然 64 層多排 CT 提供了高空間分辨率，但在確定局部區(qū)域疾病的范圍方面并不可靠，受觀察者間變異性和無(wú)法區(qū)分膀胱肌肉層的限制。MRI是一種功能性成像技術(shù)，它依賴于細(xì)胞膜對(duì)水分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）的抑制作用，通過(guò)應(yīng)用兩個(gè)大小相同但方向相反的擴(kuò)散敏化梯度來(lái)產(chǎn)生圖像對(duì)比度，可識(shí)別可能受益于治療方法改變的早期無(wú)反應(yīng)者。

本研究還存在局限性。首先，受到回顧性設(shè)計(jì)的限制，納入了接受胸部CT或骨掃描隨訪的患者。因此，重傷患者的比例可能大于輕傷患者的比例。在輕傷的情況下，遺漏的肋骨骨折可能更常見(jiàn)。其次，在圖像分析過(guò)程中未考慮傷害的嚴(yán)重程度和機(jī)制。肋骨骨折的特征性發(fā)現(xiàn)可能根據(jù)力的軸而發(fā)生。第三，未測(cè)量?jī)纱螁为?dú)報(bào)告的時(shí)間差。遺漏的肋骨骨折并不少見(jiàn)，放射科醫(yī)生應(yīng)熟悉成像掃描中經(jīng)常遺漏的帶扣骨折。額外的冠狀位影像可幫助診斷在軸向影像上看不到的、漏掉的肋骨骨折。

綜上所述，CT 檢查在診斷肋骨骨折中的應(yīng)用程度較高。此手段檢查診斷肋骨骨折可有效地提高對(duì)隱匿性肋骨骨折的檢出率，降低漏診率。CT和MRI在肋骨骨折具有一定的診斷價(jià)值，但本次研究結(jié)果顯示，CT聯(lián)合MRI 在肋骨骨折中的診斷價(jià)值較高，將掃描獲得數(shù)據(jù)和圖像進(jìn)行處理創(chuàng)建后獲取比較清晰的圖像，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。

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