魏 炘

(宿州市第一人民醫(yī)院檢驗科，安徽 宿州 234000)

呼吸道感染是臨床常見的感染性疾病。目前，除心腦血管疾病外，急性呼吸道感染引起的死亡人數(shù)已居首位，且呼吸道感染易成為臟器功能衰竭的誘因和惡化因素[1-2]。近年來，由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和激素等藥物的大量使用，加之人口老齡化進程加快，導(dǎo)致呼吸道感染的病原菌分布不斷產(chǎn)生新的變化，細(xì)菌和真菌的耐藥率逐漸呈現(xiàn)升高趨勢[3]。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)呼吸道感染的菌群及藥物敏感試驗結(jié)果多有不同[4-7]。因此，了解下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥性，對臨床治療具有指導(dǎo)意義。本研究對宿州市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)下呼吸道感染的菌群分布和耐藥情況進行分析，以期為臨床下呼吸道感染抗菌藥物的合理選用及經(jīng)驗性治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以2015年1月至2020年1月我院收集的下呼吸道感染患者的合格待檢標(biāo)本作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《下呼吸道感染實驗診斷規(guī)范》中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)痰標(biāo)本涂片均符合上皮細(xì)胞<10/LP、白細(xì)胞>25/LP的合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)。共納入1 636例患者(1 636份痰標(biāo)本)，年齡為21～80歲，平均年齡為(58.6±11.8)歲；平均病程為(1.65±1.02)年；其中78.73%為男性患者，21.27%為女性患者；90.85%患者具有吸煙史，38.03%的患者長期臥床；患者主要病種為支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、墜積性肺炎和吸入性肺炎，見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=1 636)Tab 1 General information of research subjects(n=1 636)

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本來源：所有痰標(biāo)本均來自下呼吸道感染患者，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[9]進行常規(guī)涂片，革蘭染色、接種培養(yǎng)及分離鑒定，同一患者1周分離株只按次計算，剔除重復(fù)菌株，共分離出853株病原菌。對分離出的病原菌的菌種分布和耐藥性進行描述性統(tǒng)計分析。

1.2.2 菌株鑒定及藥物敏感試驗：將分離出病菌接種于血平板，采用巧克力瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基進行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)菌落生長形態(tài)特點，對可疑病原菌落進行分離純化和生化鑒定。采用VITEK Compact全自動微生物分析儀進行藥物敏感試驗，采用紙片擴散法做補充；依據(jù)2016年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會標(biāo)準(zhǔn)，計算細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率[10]。

1.2.3 質(zhì)控菌株：大腸埃希菌(Escherichiacoli，Eco)ATCC25922、銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa，Pae)ATCC27853、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，Sau)ATCC25923為質(zhì)控菌，購自上海市臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 檢出病原菌的種類分布

1 636份痰標(biāo)本中分離出853株病原菌，包括革蘭陰性菌703株(占82.42%)，其中菌株數(shù)排序居前4位的分別為Pae、肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumonia，Kpn)、Eco和鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，Aba)；革蘭陽性菌112株(占13.13%)，主要為Sau和肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumonia，Spn)；真菌38株(占4.45%)，主要為白假絲酵母菌(Canidiaalbicans，Cal)、光滑假絲酵母菌(Candidaglobosa，Cgl)和熱帶假絲酵母菌(Candidatropicalis，Ctr)，見表2。

表2 檢出病原菌的種類分布(n=853)Tab 2 Distribution of species of detected pathogenic bacteria(n=853)

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

主要革蘭陰性菌對不同抗菌藥物的耐藥性情況見表3。(1)Pae：Pae對頭孢唑林的耐藥率最高(100.00%)，其次為氨芐西林舒巴坦(84.50%)、阿莫西林克拉維酸(62.02%)，對美羅培南(4.65%)和亞胺培南(4.65%)的耐藥率最低。(2)Kpn：Kpn對氨芐西林舒巴坦的耐藥率最高(100.00%)，其次為復(fù)方磺胺甲唑(34.17%)、頭孢曲松(32.5%)，對美羅培南(5.00%)、哌拉西林他唑巴坦(5.00%)和亞胺培南(5.00%)的耐藥率最低。(3)Eco：Eco對氨芐西林舒巴坦的耐藥率最高(57.30%)，其次為復(fù)方磺胺甲唑(42.70%)、頭孢曲松(41.60%)，對美羅培南(1.12%)和亞胺培南(1.12%)的耐藥率最低。(4)Aba：Aba對氨芐西林舒巴坦(100.00%)和頭孢唑林(100.00%)的耐藥率最高，其次為氨曲南(98.44%)、氨芐西林舒巴坦(98.44%)，對亞胺培南(57.81%)和美羅培南(54.69%)的耐藥率最低。

表3 主要革蘭陰性菌對不同抗菌藥物的耐藥性情況Tab 3 Resistance of major Gram-negative bacteria to different antibiotics

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥性分析

主要革蘭陽性菌對不同抗菌藥物的耐藥性情況見表4。(1)Sau：Sau對青霉素的耐藥率最高(100.00%)，其次為氨芐西林舒巴坦(97.30%)、頭孢西丁(48.65%)、苯唑西林(48.65%)和紅霉素(36.49%)，對呋喃妥因(0%)、替加環(huán)素(0%)、利奈唑胺(0%)、萬古霉素(0%)和左氧氟沙星(0%)的耐藥率最低。(2)Spn：Spn對紅霉素(100.00%)、克林霉素(100.00%)和四環(huán)素(100.00%)的耐藥率最高，其次為復(fù)方磺胺甲唑(88.00%)、青霉素(40.00%)，對苯唑西林(0%)、阿莫西林(0%)、頭孢西丁(0%)、妥布霉素(0%)、利福平(0%)、慶大霉素(0%)、環(huán)丙沙星(0%)、替拉考寧(0%)、萬古霉素(0%)、呋喃妥因(0%)、替加環(huán)素(0%)、利奈唑胺(0%)和左氧氟沙星(0%)的耐藥率最低。

表4 主要革蘭陽性菌對不同抗菌藥物的耐藥性情況Tab 4 Resistance of major Gram-positive bacteria to different antibiotics

2.4 主要真菌的耐藥性分析

主要真菌對不同抗菌藥物的耐藥性情況見表5。(1)Cal：Cal對氟康唑的耐藥率最高(20.00%)，其次為兩性霉素B(13.33%)，對伏立康唑的耐藥率最低(6.67%)。(2)Cgl：Cgl對氟康唑(60.00%)、伊曲康唑(60.00%)的耐藥率最高，對兩性霉素B(0%)、伏立康唑(0%)的耐藥率最低。(3)Ctr：Ctr對伊曲康唑(66.67%)的耐藥率最高，其次為氟康唑(33.33%)，對兩性霉素B(0%)、伏立康唑(0%)的耐藥率最低。

表5 主要真菌對不同抗菌藥物的耐藥性情況Tab 5 Resistance of main fungi to different antibiotics

3 討論

下呼吸道感染的病原菌較為復(fù)雜。由于用藥習(xí)慣的不同，細(xì)菌的耐藥性表現(xiàn)也不一致，從而導(dǎo)致各地區(qū)下呼吸道感染的病原菌也不同[11-12]。因此，研究本地區(qū)下呼吸道感染的病原菌分布以及耐藥情況，可為合理選用抗菌藥物提供臨床指導(dǎo)。

本研究結(jié)果表明，1 636份患者痰標(biāo)本中分離出853株細(xì)菌和真菌，表明我院下呼吸道感染的病原菌多為細(xì)菌和真菌。其中，革蘭陰性菌703株(占82.42%)，革蘭陽性菌112株(占13.13%)，真菌38株(占4.45%)，表明我院下呼吸道感染的病原菌多為革蘭陰性菌。革蘭陰性菌中，菌株數(shù)排序居前4位的分別為Pae、Kpn、Eco和Aba；革蘭陽性菌主要為Sau、Spn；真菌主要為Cal、Cgl和Ctr。上述結(jié)果和菌群分布與其他研究結(jié)果大體一致[13-15]。

革蘭陰性菌的藥物敏感試驗結(jié)果顯示，Pae對頭孢唑林的耐藥率為100.00%，其次為氨芐西林舒巴坦(84.50%)和阿莫西林克拉維酸(62.02%)，對美羅培南(4.65%)和亞胺培南(4.65%)的耐藥率最低，表明Pae對氨基糖苷類抗菌藥物、美羅培南和亞胺培南的耐藥率低。研究結(jié)果表明，Pae對β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥物的主要耐藥機制為質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶和(或)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶合并膜孔蛋白OprD的缺失或主動外排泵的激活[16]。Kpn對氨芐西林舒巴坦的耐藥率為100.00%，其次為復(fù)方磺胺甲唑(34.17%)，對美羅培南(5.00%)、哌拉西林他唑巴坦(5.00%)和亞胺培南(5.00%)的耐藥率最低。我院下呼吸道感染中，Kpn感染率高，Kpn對氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，對亞胺培南和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物的耐藥性低，提示臨床可經(jīng)驗性選擇上述藥物進行治療。Eco對氨芐西林舒巴坦的耐藥率最高(57.30%)，其次為復(fù)方磺胺甲唑(42.70%)和頭孢曲松(41.60%)，對美羅培南(1.12%)和亞胺培南(1.12%)的耐藥率最低，表明Eco對美羅培南和亞胺培南的耐藥率低，提示臨床可以選用碳青霉烯類抗菌藥物或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑作為Eco感染經(jīng)驗性治療的首選。Aba對氨芐西林舒巴坦和頭孢唑林的耐藥率均為100.00%，其次為氨曲南(98.44%)和阿莫西林克拉維酸(98.44%)，對亞胺培南(57.81%)和美羅培南(54.69%)的耐藥率最低。Aba在下呼吸道感染病原菌中所占比例較大，考慮與近年來我院不規(guī)范使用碳青霉素烯類抗菌藥物有關(guān)。Aba的耐藥機制為富含高表達(dá)性外排泵基因，可快速獲得和傳播耐藥性的能力[17]。

氟喹諾酮類抗菌藥物的效力較低，可能與我院第2、3代頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛使用有關(guān)。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和亞胺培南具有很強的抗菌作用，表明亞胺培南和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可用于臨床。另外，本研究中的細(xì)菌多對氟喹諾酮類抗菌藥物有較高的耐藥性。靶酶介導(dǎo)的耐藥性是氟喹諾酮類多種耐藥機制中最常見和最重要的機制[18]。因此，臨床因根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果合理用藥，預(yù)防多重耐藥菌的產(chǎn)生。

革蘭陽性菌的藥物敏感試驗結(jié)果顯示，Sau對青霉素的耐藥率為100.00%，其次為氨芐西林舒巴坦(97.30%)、頭孢西丁(48.65%)、苯唑西林(48.65%)和紅霉素(36.49)，對呋喃妥因、替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素和左氧氟沙星的耐藥率均為0%。Spn對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均為100.00%，其次為復(fù)方磺胺甲唑(88.00%)和青霉素(40.00%)，對苯唑西林、阿莫西林、頭孢西丁、妥布霉素、利福平、慶大霉素、環(huán)丙沙星、替拉考寧、萬古霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素、利奈唑胺和左氧氟沙星的耐藥率均為0%。近年來，革蘭陽性菌的感染率逐漸低于革蘭陰性菌。革蘭陽性菌的耐藥機制復(fù)雜，多與細(xì)胞本身的主動外排機制、細(xì)胞膜上藥物靶位和通透性的變化有關(guān)，包括細(xì)胞壁的肽聚糖交聯(lián)減少、細(xì)胞壁增厚、P結(jié)合蛋白合成的改變、自溶性降低、醋酸鹽的分解代謝較前降低以及相關(guān)染色體突變等[19-20]。革蘭陽性菌對青霉素的耐藥率普遍較高，臨床應(yīng)注意減少青霉素的使用，可考慮謹(jǐn)慎使用左氧氟沙星、萬古霉素等治療。

真菌的藥物敏感試驗結(jié)果顯示，Cal對氟康唑的耐藥率最高(20.00%)，其次為兩性霉素B(13.33%)，對伏立康唑的耐藥率最低(6.67%)；Cgl對氟康唑(60.00%)和伊曲康唑(60.00%)的耐藥率最高，對兩性霉素B和伏立康唑的耐藥率均為0%；Ctr對伊曲康唑的耐藥率最高(66.67%)，其次為氟康唑(33.33%)，對兩性霉素B和伏立康唑的耐藥率均為0%。真菌感染多與患者年齡大、免疫功能低下有關(guān)。具有肺部疾病的患者，氣管纖毛運動受損，在經(jīng)過一段時間的廣譜抗菌藥物、激素或有創(chuàng)通氣治療后，氣管內(nèi)原有菌群遭到破壞，當(dāng)患者免疫功能降低后，易出現(xiàn)真菌感染[21]。藥物敏感試驗結(jié)果提示，可選用伏立康唑或兩性霉素B治療。

綜上所述，近年來我院下呼吸道感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，對廣譜青霉素類抗菌藥物的耐藥性較高，對碳青霉烯類抗菌藥物及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥率低。臨床上應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥情況合理選用抗菌藥物，定制個體化的治療方案，提高療效，遏制多重耐藥菌產(chǎn)生。