王興東，王 楠，宋 娟

(中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210000)

隨著當(dāng)前我國(guó)社會(huì)人口老齡化速度的加快，老年人群體基數(shù)在不斷擴(kuò)大[1]。老年人因機(jī)體功能衰退易患有多種疾病，其中，心血管疾病為老年患者中發(fā)病率以及致死率較高的疾病類型[2-3]。針對(duì)心血管疾病患者，往往需采取多重藥物治療。老年心內(nèi)科患者常伴有身體機(jī)能減退或器官衰竭等狀況，導(dǎo)致處方中潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)風(fēng)險(xiǎn)升高[4]。針對(duì)老年心內(nèi)科患者的PIM情況進(jìn)行分析，對(duì)于規(guī)范心內(nèi)科用藥、提高患者治療安全性以及臨床用藥合理性具有重要意義[5]。老年人不適當(dāng)處方篩查工具(screening tool of older persons’prescriptions，STOPP)/老年人處方遺漏篩查工具(screening tool to alert doctors to right treatment，START)標(biāo)準(zhǔn)是一套由愛(ài)爾蘭科克大學(xué)組織18名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^(guò)德爾菲法制定的老年人群PIM篩查標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)(2014版)評(píng)估老年心內(nèi)科患者的PIM情況，并通過(guò)Logistic回歸分析其影響因素，探討老年心內(nèi)科患者用藥危機(jī)的管理措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)選取2019年8月至2020年11月中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科收治300例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)臨床診斷為心血管疾?。?3)住院時(shí)間為3～30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者；(2)合并嚴(yán)重的肝腎等臟器功能障礙者；(3)基礎(chǔ)資料不全者。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)過(guò)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理審核。

1.2 方法

回顧性查閱患者的病歷資料，記錄患者的年齡、性別、疾病診斷、住院時(shí)間和臨床用藥等信息。以STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)(2014版)中心血管系統(tǒng)用藥、抗血小板藥/抗凝血藥部分的標(biāo)準(zhǔn)作為患者PIM判斷依據(jù)，分析納入患者的PIM情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)老年患者PIM的單因素分析進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；老年患者PIM的多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年心內(nèi)科患者的基本資料

300例老年心內(nèi)科患者中，男性患者183例，女性患者117例；年齡65～89歲，平均(74.2±4.8)歲；罹患疾病2～15種，平均(5.8±2.4)種；聯(lián)合用藥3～21種，平均(14.2±4.8)種；住院時(shí)間3～30 d，平均(12.8±5.2)d。

2.2 老年心內(nèi)科患者的PIM情況

300例老年心內(nèi)科患者中，存在PIM者共235例，PIM涉及STOPP標(biāo)準(zhǔn)104例次、START標(biāo)準(zhǔn)271例次，存在合并多個(gè)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)的PIM情況，見表1。

2.3 老年心內(nèi)科患者PIM影響因素的單因素分析

單因素分析老年心內(nèi)科患者PIM的影響因素發(fā)現(xiàn)，患者年齡、罹患疾病數(shù)、聯(lián)合用藥品種數(shù)、心血管疾病史以及是否接受抗栓治療與老年心內(nèi)科患者PIM的發(fā)生存在相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

表2 老年心內(nèi)科患者PIM影響因素的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of influencing factors of PIM in elderly patients in cardiology

2.4 老年心內(nèi)科患者PIM影響因素的Logistic回歸分析

本研究以老年心內(nèi)科患者PIM作為因變量，將單因素分析提示存在顯著相關(guān)性變量(患者年齡、罹患疾病數(shù)、聯(lián)合用藥品種數(shù)、心血管疾病史以及是否接受抗栓治療)納入自變量，其中二分類變量賦值方面，患病設(shè)為1、不患病設(shè)為0，有序變量按疾病等級(jí)賦值(1～3，不患病設(shè)為0)，依次進(jìn)行Logistic多因素逐步分析。結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、聯(lián)合用藥和抗栓治療是導(dǎo)致PIM的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年心內(nèi)科患者PIM影響因素的Logistic回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of influencing factors of PIM in elderly patients in cardiology

3 討論

3.1 STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)在PIM評(píng)價(jià)中的優(yōu)勢(shì)

老年患者常罹患各類疾病，臨床針對(duì)老年患者的治療往往需采取聯(lián)合用藥方案，導(dǎo)致患者PIM風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。針對(duì)老年患者PIM的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多樣，臨床上較常采用美國(guó)Beers標(biāo)準(zhǔn)和歐洲STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)。Beers標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)老年患者用藥的分類，評(píng)價(jià)與治療藥物相關(guān)的PIM[8]。而STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)則采用生理系統(tǒng)分類，老年患者機(jī)體免疫及生理功能均下降，因此，STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)更適用于對(duì)老年患者PIM因素進(jìn)行分析[9-10]。由于老年心內(nèi)科患者的臨床疾病種類復(fù)雜，影響該類患者的PIM因素具有多樣性，STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)可較全面地分析老年心內(nèi)科患者的不適當(dāng)處方，更具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與客觀性。

3.2 老年心內(nèi)科患者PIM影響因素

本研究中，235例老年心內(nèi)科患者存在PIM，涉及STOPP標(biāo)準(zhǔn)的PIM 104例次，涉及START標(biāo)準(zhǔn)的PIM 271例次，存在合并多個(gè)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)的PIM情況；單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、罹患疾病數(shù)、聯(lián)合用藥品種數(shù)、心血管疾病史以及是否接受抗栓治療與老年心內(nèi)科患者PIM的發(fā)生存在相關(guān)性；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、聯(lián)合用藥和抗栓治療是導(dǎo)致PIM的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)是老年心內(nèi)科患者PIM的危險(xiǎn)因素之一，心房顫動(dòng)患者的PIM風(fēng)險(xiǎn)為非心房顫動(dòng)患者的2.174倍，臨床針對(duì)心房顫動(dòng)患者需采用藥物聯(lián)合治療，是導(dǎo)致PIM風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因；穩(wěn)定型心絞痛患者的PIM風(fēng)險(xiǎn)為非心絞痛患者的2.469倍，考慮與穩(wěn)定型心絞痛患者治療中未預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑存在相關(guān)性，穩(wěn)定型心絞痛患者在應(yīng)用抗血小板藥和非甾體抗炎藥治療時(shí)應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以降低PIM風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)合用藥品種數(shù)>10種患者的PIM風(fēng)險(xiǎn)為聯(lián)合用藥品種數(shù)<5種患者的1.058倍，提示老年心內(nèi)科患者使用藥物聯(lián)合治療可能增加PIM風(fēng)險(xiǎn)；接受抗栓治療患者的PIM風(fēng)險(xiǎn)為未接受抗栓治療患者的3.026倍，提示抗栓治療會(huì)增加老年心內(nèi)科患者的PIM風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 老年心內(nèi)科患者的用藥危機(jī)管理措施

針對(duì)老年心內(nèi)科患者存在的PIM風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師應(yīng)從藥學(xué)管理角度改進(jìn)，通過(guò)用藥危機(jī)管理措施減少風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.1 規(guī)范藥品的分類與存放：心內(nèi)科藥物存放時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循藥物的存放條件，進(jìn)行規(guī)范化的分類與存放[11-12]。針對(duì)不同類型的藥物，應(yīng)采取單架存放形式進(jìn)行保存；針對(duì)不同的規(guī)格、種類的藥品，應(yīng)以不同的排列與層次進(jìn)行有序存放；針對(duì)部分具有較高存放要求的特殊藥物，應(yīng)嚴(yán)格考慮藥物存放條件，選取適宜存放的環(huán)境；針對(duì)部分需冷藏保存的藥物，應(yīng)配備冰箱進(jìn)行保存。為避免在處方配藥過(guò)程中拿錯(cuò)藥物，所有高危藥品以原包裝形式進(jìn)行保存。此外，要求藥師定期對(duì)各藥品外包裝的標(biāo)簽進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)藥品標(biāo)簽上字跡模糊或存在污損等現(xiàn)象，需及時(shí)進(jìn)行更換；對(duì)接近保質(zhì)期的藥品，應(yīng)單獨(dú)存放，在用藥時(shí)優(yōu)先選擇使用該類藥品；針對(duì)部分已超過(guò)保質(zhì)期而未使用的藥品，應(yīng)集中進(jìn)行處理與更換。

3.3.2 根據(jù)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)，完善心內(nèi)科用藥：本研究中，老年心內(nèi)科患者涉及STOPP標(biāo)準(zhǔn)中的PIM主要包括抗血小板藥聯(lián)合直接凝血酶抑制劑治療穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管?。话⑺酒チ峙c氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)未預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑；非甾體抗炎藥與維生素K抑制劑、Ⅹa因子抑制劑聯(lián)合應(yīng)用；阿司匹林、維生素K抑制劑、雙嘧達(dá)莫聯(lián)合用于控制效果不佳的重度高血壓患者；袢利尿劑一線用于高血壓患者等。老年心內(nèi)科患者涉及START標(biāo)準(zhǔn)中的PIM主要包括合并冠狀動(dòng)脈疾病史，遺漏血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療；合并腦血管病、冠狀動(dòng)脈疾病或周圍血管疾病，遺漏抗血小板治療；合并腦血管病、冠狀動(dòng)脈疾病或周圍血管疾病，遺漏他汀類藥物治療；合并缺血性心臟病，遺漏β受體阻斷劑治療；合并慢性心房顫動(dòng)，遺漏直接凝血酶抑制劑、維生素K抑制劑或Ⅹa因子抑制劑抗凝治療等。主要原因在于臨床醫(yī)師和臨床藥師對(duì)于心內(nèi)科患者臨床用藥存在疏漏和錯(cuò)誤，針對(duì)該類患者，臨床應(yīng)參考STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥，避免錯(cuò)誤用藥或遺漏用藥[13-16]。

3.3.3 規(guī)范心內(nèi)科用藥流程：心內(nèi)科醫(yī)師與臨床藥師需對(duì)患者藥物的發(fā)放環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真分析，結(jié)合患者個(gè)人現(xiàn)狀、治療需求優(yōu)化用藥流程，使患者的用藥與其生活規(guī)律相符，避免發(fā)生用藥安全隱患，減少不合理用藥[17-18]。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，藥師需及時(shí)告知患者所用的藥物種類、使用方法、服用時(shí)間以及可能存在的藥品不良反應(yīng)。藥師應(yīng)囑咐護(hù)理人員不能將整盒的藥物發(fā)放給患者，需結(jié)合分餐時(shí)間嚴(yán)格發(fā)放藥物，讓患者嚴(yán)格遵循餐后服藥。對(duì)患者的用藥需嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，進(jìn)行雙人核對(duì)、雙人簽名的用藥管理。對(duì)于部分危險(xiǎn)藥品、存在相似包裝的藥品，藥師需嚴(yán)格做好分類處理，分裝并書寫標(biāo)簽，若患者對(duì)用藥產(chǎn)生疑問(wèn)，藥師與護(hù)理人員需及時(shí)查清患者疑問(wèn)，確保藥品準(zhǔn)確發(fā)放?；颊哂盟幥埃帋熜鑼?duì)所用藥品的功效、藥理作用、使用方法以及注意事項(xiàng)等進(jìn)行綜合評(píng)估；結(jié)合患者個(gè)人資料、疾病狀況以及相關(guān)生命指標(biāo)等，對(duì)患者服用藥物的有效性與安全性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，避免藥物禁忌證和配伍禁忌[19-20]。

綜上所述，老年心內(nèi)科患者PIM的危險(xiǎn)因素主要包括心房顫動(dòng)、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、聯(lián)合用藥(11～21種)及抗栓治療；采取規(guī)范藥品的分類與存放、根據(jù)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)完善心內(nèi)科用藥以及規(guī)范心內(nèi)科用藥流程等用藥危機(jī)管理措施，對(duì)于降低老年心內(nèi)科患者的PIM風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。