程 惠，金凡志，王文斌

（安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2醫(yī)學影像中心，3普外科，合肥 230011）

漿液性癌(low-grade serous carcinoma, LGSC)是卵巢上皮性癌最常見的組織學亞型，約占病例的70%[1-2]，分為低級別漿液性癌(low-grade serous carci?noma , LGSC)和高級別漿液性癌(high-grade serous carcinoma, HGSC)2 個 亞 型。LGSC 相 比HGSC 較 少見，僅占漿液性癌的5%[3-4]。大多數(shù)LGSC 是從良性漿液性囊腺瘤到漿液性交界性腫瘤(serous borderline tumor, SBT)，再逐步緩慢進展成為侵襲性LGSC。SBT是卵巢交界性腫瘤最常見的亞型，約占病例的50%~55%[5]，約6.8% 的SBT 患者可能進展為LGSC[6]。大多數(shù)SBT 預后良好，SBT 患者的5 年和10 年相對存活率高于LGSC 患者[6]。SBT 患者往往較LGSC 患者更年輕，起病更早，單側保守性輸卵管卵巢切除術是有生育要求的年輕女性患者的首選治療方法[7]。SBT患者的處理不同于良性和惡性卵巢腫瘤，術前明確診斷對手術計劃的制定至關重要。已有研究報道了LGSC病灶的CT 影像特征[8-9]和SBT 病灶的核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特征[10]，但目前對于LGSC 和SBT 的影像學診斷仍存在爭議，無統(tǒng)一診斷標準。因此，本研究旨在分析LGSC 病灶和SBT 病灶的MRI 表現(xiàn)及鑒別要點，探索MRI 在LGSC 和SBT 中的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2013 年3 月－2020 年3 月在安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診，并經(jīng)病理學檢查明確的LGSC 患者和SBT 患者資料。其中LGSC 患者16 例，年齡32 ~79 歲，平均年齡（63±13.5）歲，雙側6 例，單側10 例。SBT 患者24 例，年齡29~65歲，平均年齡（45.6±11.8）歲，雙側8例，單側16例。

1.2 儀器與方法采用MRI 掃描儀(1.5T 西門子、3.0T 飛利浦超導磁共振成像系統(tǒng)) 和體部相控陣線圈。所有MRI 圖像層厚均為5 mm，層間距為1 mm。軸位和矢狀位T2W 快速自旋回波(TR/TE，3856/100 ms；視野28 cm×28 cm)，軸位T1W 自旋回波(TR/TE，568/10ms，視野28 cm×28 cm)。DWI 單次激發(fā)自旋平面回波成像序列(TR/TE，4 000/69 ms；視野40 cm×40 cm；b值分別為0和1 000 s/mm2)。軸位和矢狀位脂肪抑制Gd 增強T1 加權自旋回波(TR/TE，669/10 ms；視野28 cm×28 cm)圖像。在靜脈注射釓雙胺對比劑，濃度0.2 mL/kg，速率為3.0 mL/s。

1.3 圖像分析由具有8 年和10 年婦產(chǎn)科影像工作經(jīng)驗的兩位醫(yī)生分別對MRI 影像進行分析。出現(xiàn)任何分歧，通過討論、協(xié)商達成一致。

1.3.1 定性評估 (1)評估腫瘤囊性或實性優(yōu)勢成分：囊性為主，是單房或多房；實性為主，是純實性腫塊或伴有瘤內囊腫的實性腫塊。(2)乳頭狀生長模式：內生性長和外生性生長。當腫瘤在T2WI 上呈高信號、分葉狀輪廓和低信號的纖細分支，定義為內生性乳頭狀生長模式[11]。當腫瘤在T2WI上伴有卵巢表面的外生生長時，定義為外生性乳頭狀生長模式[12]。

1.3.2 定量評估 在T1W 和T2W 上定義囊性成分的感興趣區(qū)(ROI)，在Gd增強的T1W 上定義實性成分的ROI，并記錄MRI 信號強度。測量與病變水平相同的髂腰肌的信號強度，并計算囊性或實性成分與肌肉的信號強度比。在ADC 圖上測量固實性成分的表觀擴散系數(shù)(ADC)值。感興趣區(qū)盡可能廣泛地覆蓋囊性或實性成分。

1.4 統(tǒng)計學分析使用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（±s）表示，用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher's精確檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LGSC 患者與SBT 患者基本資料比較16 例LGSC 患者共22 個病灶，24 例SBT 患者共32 個病灶。LGSC患者的年齡明顯大于SBT患者(P=0.009)。

表1 LGSC患者與SBT患者基本資料比較

2.2 LGSC 與SBT 的 病 灶MRI 對 比LGSC 病灶 中有13 個(59.1%)以囊性為主，9 個(40.9%)以實性為主(圖1、2)。組織病理學結果發(fā)現(xiàn)，所有以囊性為主的LGSC 病灶都有潛在的SBT 病灶，而以實性為主的LGSC 病灶沒有潛在的SBT 病灶。以囊性SBT 病灶為主的有28 個(87.5%)，實性為主4 個(12.5%)。LGSC 病灶實性為主的發(fā)生率高于SBT(P<0.05)。囊性為主的LGSC 病灶均表現(xiàn)為多房性并囊壁伴有附壁結節(jié)，而囊性為主的SBT 病灶單房為8 個(28.6%)，多房為20個(71.4%)。實性為主的LGSC 病灶6 個(66.7%)表現(xiàn)為純實性腫塊，3個(33.3%)表現(xiàn)為實性腫塊伴瘤內囊腫；而實性為主的SBT病灶均為純實性腫塊4(100%)。LGSC 和SBT 病灶之間的囊性成分、囊腔分布和實性成分性質差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

圖1 以囊性腫塊為主的LGSC病灶MRI

SBT 病灶可見21 個內生性乳頭狀生長模式(65.6%)和11 個外生性乳頭狀生長模式(34.5%)。在LGSC 病灶中也觀察到6 個外生性乳頭狀生長模式(27.3%)，但未觀察到內生性乳頭狀生長模式; SBT 病灶明顯多于LGSC (P<0.001)。在28 個囊性為主的SBT 病灶中，21 個能觀察到分葉狀乳頭狀結果，內部并帶有纖細分支(圖3)；7 個以囊性為主，但無內生性乳頭狀生長模式的SBT 病灶中，2 個壁結節(jié)既無分葉狀輪廓，也無內分支低信號，壁結節(jié)呈分葉狀輪廓，但無內部纖細分支低信號。13 個囊性為主，且有內生性乳頭狀生長模式的LGSC 病灶中，7 個壁結節(jié)既無分葉狀輪廓，也無纖細分支低信號，而6例LGSC病灶壁結節(jié)呈分葉狀輪廓，無內部纖細分支低信號。

圖2 實性腫塊為主的LGSC病灶MRI

圖3 SBT病灶的MRI

2.3 LGSC與SBT的病灶MRI定量參數(shù)的比較LG?SC 病灶的實性成分T2W 的信號強度比顯著低于SBT(P<0.05)。而T1W 實性成分信號、T1W 及T2W 的囊性成分信號強度比無明顯差異(P均>0.05)。LGSC 病灶實性成分ADC 值明顯低于SBT (P<0.05)。腫瘤和實性成分的最大直徑?jīng)]有明顯差異(P均>0.05)。

表2 LGSC病灶與SBT病灶的MRI形態(tài)學和定量參數(shù)的比較

3 討論

卵巢癌在世界范圍內每年導致超過10 萬名女性死亡。SBT是卵巢中最常見的交界性腫瘤，常伴有漿液性囊腺瘤或腺纖維瘤，局限于卵巢，病程緩慢[13]。據(jù)報道，約有60%的LGSC 與SBT 相關，晚期SBT 患者常復發(fā)為LGSC[2]。LGSC是卵巢癌的一種罕見的亞型，顯微鏡下將LGSC 定義為一種侵襲性漿液性癌，具有1 級或2 級核不典型增生和低的有絲分裂指數(shù)，與潛在的SBT 病灶無關[14]。LGSC 可從漿液性囊腺瘤發(fā)展為SBT，也稱為非典型增殖性漿液性腫瘤，再發(fā)展為非侵襲性(微乳頭狀)LGSC，然后發(fā)展為侵襲性LGSC。已有報道稱與SBT 相關的LGSC 病灶發(fā)病率從31% 到100% 不等，這取決于LGSC 病灶的病理標準[1,6,13]。本研究顯示，16 例LGSC 病灶中有9 例經(jīng)病理證實存在潛在的SBT病灶。

LGSC和SBT的區(qū)別基于病理組織學中破壞性基質浸潤的存在。兩者主要依靠微觀檢查進行鑒別，以MRI 宏觀在宏觀層面鑒別LGSC 和SBT 具有一定的挑戰(zhàn)性。LGSC病灶在超聲下可表現(xiàn)為多房囊性病變，內伴乳頭狀突起，伴強回聲鈣化影；而SBT病灶多表現(xiàn)為非乳頭樣實性腫塊，伴散在囊性改變、出血或壞死圖像[15]。MRI表現(xiàn)與CT基本一致，SBT病灶分房數(shù)量較少，囊內呈短、稍短或等T1 長T2 信號，常見囊壁結節(jié)及分隔強化；LGSC 病灶一般表現(xiàn)為單側或雙側實性、囊實性占位伴鈣化及腹膜受累等征象[12]。一項關于LGSC 的CT 表現(xiàn)研究顯示，14 例LGSC 病灶不帶有SBT 的表現(xiàn)中，4 例為囊性為主腫塊，4 例為囊實性混合腫塊，4 例為實性腫塊，2 例為實性為主腫塊；然而11 例帶有SBT 的LGSC 病灶，9 例表現(xiàn)為囊性為主腫塊，1例表現(xiàn)為混合囊實性腫塊，1例表現(xiàn)為實性為主腫塊[9]。已有研究提示，盡管LGSC 的影像學特征復雜多樣，但帶有SBT 的LGSC 病灶往往表現(xiàn)為囊性的腫塊。在本研究中，13 個帶有SBT 的LGSC 病灶均表現(xiàn)為囊性的腫塊，而沒有SBT 的7 個LGSC 病灶均表現(xiàn)實性腫塊，與既往研究基本一致。Nougaret等[8]用CT 特征區(qū)分LGSC 與SBT 病灶，發(fā)現(xiàn)LGSC 的實性瘤體體積比SBT 大。在本研究中，雖然LGSC 病灶中實性瘤體的最大直徑大于SBT，但沒有統(tǒng)計學意義的差異，猜測可能是因樣本含量不同導致。內生性乳頭狀生長模式又稱海葵樣外觀，是SBT病灶的特征性MRI 征象[10-12]。Zhao 等[16]發(fā)現(xiàn)在24 例以囊性為主的SBT 病灶中，有4 例觀察到具有內生性乳頭狀生長模式，而8 例實性SBT 病灶全部觀察到這種情況。意味著內生性乳頭狀生長模式出現(xiàn)頻率取決于SBT病灶的囊性和實性比率。由于本次研究包括28例以囊性為主的SBT 病灶和4 例實性為主病灶，從而造成實性為主的SBT 病灶出現(xiàn)內生性乳頭狀生長模式頻率相對較低，這可能是與既往報道結果不一致的主要原因。

在本研究中，LGSC病灶的T2WI上實性成分的信號強度比和ADC 值明顯低于SBT。SBT 的組織病理學特點是乳頭和假乳頭呈層次化分支，伴有少細胞、水腫性或玻璃化的纖維間質，內襯結構復雜的上皮增生。T2 加權圖像可能是水腫、乳頭突起的松散結構和分枝乳頭束的液體滲入裂隙的結果[13,15]。相反，LGSC的特點是微乳頭和小的圓形細胞巢以隨意的方式滲透到間質中。雖然在先前的臨床病理研究中，37% 的LGSC 病灶有明顯的纖維化[17]，但T2 加權圖像上LGSC 病灶的低信號強度反映的是更多的細胞性增加而非纖維化。有研究分析了卵巢上皮腫瘤多種亞型的ADC 值[18]，SBT 作為卵巢上皮腫瘤最常見的病理亞型，其結果也適用于SBT。在本研究中也發(fā)現(xiàn)LGSC 病灶的ADC 值明顯低于SBT,與先前結果基本相似。本次研究具有一定的局限性，雖然MRI 的診斷技術已較為成熟，但已有的針對SBT的影像學研究以CT 和超聲為主，MRI 報道的數(shù)量和納入的病例數(shù)相對較少。關于T2W 信號強度和ADC值的研究數(shù)據(jù)也相對缺乏，尚未出現(xiàn)統(tǒng)一的降低標準以判斷腫瘤病灶的特征性。

綜上所述，盡管LGSC 病灶表現(xiàn)出各種各樣的MRI 影像特征，但是它們大多以實性腫塊表現(xiàn)為主。與SBT相比，LGSC病灶在T2WI上的信號強度和ADC值相對較低。LGSC病灶中沒有觀察到內生性分葉狀的乳頭狀結果，這可能是SBT病灶的一種特有的MRI影像特征。