鄒春喜 顧增輝

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310016；2.中國人民解放軍第一一七醫(yī)院骨科，江蘇南京 310007

膿毒癥是重癥感染的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》[2]介紹，盡早對(duì)患者實(shí)行液體復(fù)蘇對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要，延遲復(fù)蘇治療會(huì)引起患者器官功能衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。早期識(shí)別組織灌注不足及早期足量的液體復(fù)蘇是決定膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵因素，故尋找膿毒癥中判斷組織灌注的有效指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷組織低灌注是決定復(fù)蘇的成敗關(guān)鍵。在早期的研究中，乳酸、乳酸清除率及中心靜脈血氧飽和度（oxygen saturation in central venous blood，ScvO2）均被用于指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇[3]，盡管乳酸及乳酸清除率在無氧酵解中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但其在氧參數(shù)指導(dǎo)的以乳酸為導(dǎo)向的集束化復(fù)蘇策略中發(fā)揮的效果不一。River 等[4]以ScvO2＞70%為目標(biāo)進(jìn)行集束化復(fù)蘇治療明顯改善了患者的預(yù)后，降低了死亡率。但近期研究并不支持這一結(jié)果，近期研究顯示患者在入住重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit，ICU）時(shí)ScvO2雖已正常，但其仍存在組織灌注不良的表現(xiàn)，故單一使用這一指標(biāo)并不能確保足夠的組織灌注[5]。本研究以ΔPCO2/ΔCa-vO2，即靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差和動(dòng)脈-靜脈血氧含量差的比值作為早期組織灌注不足的指導(dǎo)目標(biāo)，以此為中心設(shè)計(jì)液體復(fù)蘇方案，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2017 年6 月至2019 年6 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院收治的120 例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ΔPCO2/ΔCa-vO2組及ScvO2組，每組各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為膿毒癥[2]；②年齡＞18 周歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病，包括但不限于肝腎功能不全、肺部疾病等；②預(yù)計(jì)生存期＜24 h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過杭州市西湖區(qū)區(qū)域倫理中心審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均建立上腔深靜脈導(dǎo)管及動(dòng)脈導(dǎo)管，擴(kuò)容速度為30 min 內(nèi)輸入500 ml 晶體液，累計(jì)量可達(dá)30 ml/kg或更多。

1.2.1 ScvO2組方案 ①6 h 內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；ScvO2≥70%。②未達(dá)標(biāo)前，至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估1 次。③若液體復(fù)蘇后CVP 達(dá)8～12 mmHg，而MAP<65 mmHg，則給予去甲腎上腺素滴定治療至MAP≥65 mmHg（當(dāng)單純使用去甲腎上腺素維持血壓困難時(shí)，可考慮應(yīng)用腎上腺素；對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩患者可使用多巴胺）。④若ScvO2<70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血紅蛋白≥90 g/L，或輸注多巴酚丁胺[1～20 μg/（kg·min）]/米力農(nóng)[0.1～1.0 μg/（kg·min）]以達(dá)到目標(biāo)。⑤維持6 h 內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)至少24 h。

1.2.2 ΔPCO2/ΔCa-vO2組方案 ΔPCO2/ΔCa-vO2組液體復(fù)蘇方案流程見圖1。①6 h 內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)：CVP 在8～12 mmHg；MAP≥65 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；ΔPCO2/ΔCa-vO2＜1.8。②和③步驟同ScvO2組。容量反應(yīng)性評(píng)估首選被動(dòng)抬腿試驗(yàn)。若條件許可，還可選擇下腔靜脈膨脹指數(shù)、呼氣末屏氣試驗(yàn)等進(jìn)行輔助評(píng)估。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)為安靜狀態(tài)下，體位由半臥位45°轉(zhuǎn)向平臥位雙腿抬高45°，如30～90 s 內(nèi)觀察到有創(chuàng)血壓脈壓增加≥10%，提示存在容量反應(yīng)性。

圖1 ΔPCO2/ΔCa-vO2 組液體復(fù)蘇方案流程

1.2.3 集束化方案 在進(jìn)行循環(huán)復(fù)蘇的同時(shí)，根據(jù)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)制訂的2016 年版膿毒性休克指南進(jìn)行集其他束化治療[6]。①抗感染治療。②應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。③血糖控制。④呼吸支持：采用小潮氣量（6 ml/kg）通氣策略；限制氣道平臺(tái)壓力在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以內(nèi)；使用呼氣末正壓避免肺泡塌陷；嚴(yán)重低氧患者需行肺復(fù)張；感染誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征患者在動(dòng)脈血氧分壓/吸入氣氧濃度≤100 mmHg 可考慮俯臥位通氣；保持床頭抬高30°～45°避免誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組治療前后的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、MAP、CVP、乳酸、乳酸清除率、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）。②治療效果指標(biāo)包括入住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、達(dá)到6 h 內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)所消耗的液體量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，兩組HR 及乳酸水平低于治療前，MAP、CVP、乳酸清除率均高于治療前，ΔPCO2/ΔCa-vO2組CI 高于治療前，且ΔPCO2/ΔCa-vO2組CVP、CI、乳酸清除率均高于ScvO2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05。ΔPCO2/ΔCa-vO2：靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差和動(dòng)脈-靜脈血氧含量差的比值；ScvO2：中心靜脈血氧飽和度；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；CVP：中心靜脈壓；CI：心臟指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組治療結(jié)果指標(biāo)比較

ΔPCO2/ΔCa-vO2組入住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于ScvO2組，達(dá)到6 h 內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)所消耗的液體量低于ScvO2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療結(jié)果指標(biāo)比較

3 討論

雖然精準(zhǔn)抗感染治療及早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的液體復(fù)蘇可極大地改善膿毒癥患者的預(yù)后，但膿毒癥休克仍是ICU 死亡率較高的疾病[7-8]，王兆等[9]分析其原因可能與臨床中不能準(zhǔn)確識(shí)別患者組織缺氧，從而延緩液體復(fù)蘇有關(guān)，故尋找適合的膿毒癥患者組織低灌注指標(biāo)對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。本研究以ΔPCO2/ΔCa-vO2為中心制訂的液體復(fù)蘇方案治療膿毒癥早期組織低灌注，結(jié)果提示ΔPCO2/ΔCa-vO2可反應(yīng)患者組織缺氧及低灌注程度，結(jié)果可靠。

ScvO2可反映人體上半身的氧平衡，在早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中非常重要，常用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇[10-12]。但是由于ScvO2易受到血紅蛋白、氧耗及心輸出量等的影響，近期有研究表明其反映膿毒癥休克患者無氧代謝的能力非常有限，且早期復(fù)蘇后ScvO2與乳酸清除率無明顯相關(guān)性[13]。張北源等[14]的研究表明，過高或過低的ScvO2都提示組織缺氧，故若使用ScvO2作為單獨(dú)指標(biāo)，當(dāng)ScvO2值達(dá)標(biāo)后，是否繼續(xù)行液體復(fù)蘇將難以判斷。乳酸及乳酸清除率也可反映組織缺氧的情況[15-18]，與ScvO2比較，乳酸和乳酸清除率作為休克患者液體復(fù)蘇的指標(biāo)更為可靠，但在膿毒癥休克患者中，乳酸的升高不僅限于組織缺氧，其他原因如炎癥介質(zhì)釋放促進(jìn)糖酵解、相關(guān)酶功能的抑制及乳酸清除率受損等均可引起乳酸的升高[19]。在部分膿毒癥休克患者中，即使乳酸含量升高也不能說明其機(jī)體缺氧，故以乳酸作為檢測(cè)目標(biāo)可能會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)過度復(fù)蘇情況[20]。

近年來ΔPCO2/ΔCa-vO2被眾多研究者推薦為可反映組織低灌注的指標(biāo)之一，高ΔPCO2是獨(dú)立預(yù)測(cè)膿毒癥不良預(yù)后的指標(biāo)，同時(shí)與乳酸水平相關(guān)性較好[21]。然而，在膿毒癥休克狀態(tài)下，早期外周阻力降低心排出量增加的特點(diǎn)阻止了靜脈血中CO2蓄積，即使存在嚴(yán)重的組織低灌注，ΔPCO2仍可能表現(xiàn)為正常[22]；同樣由于霍爾丹效應(yīng)，患者ΔPCO2升高時(shí)，也可能不存在組織低灌注。因此通過O2的變化來評(píng)估CO2較為可靠。在有氧代謝狀態(tài)下，O2的利用應(yīng)超過CO2的產(chǎn)生[23]，這樣ΔPCO2/ΔCa-vO2值可以代替呼吸商，識(shí)別患者體內(nèi)有無氧代謝的風(fēng)險(xiǎn)[24]。即當(dāng)ΔPCO2/ΔCa-vO2升高時(shí)，患者的高乳酸血癥則傾向于無氧代謝，若在高乳酸狀態(tài)下，ΔPCO2/ΔCa-vO2值正常則提示患者的高乳酸血癥可能來自于其他原因，不能盲目進(jìn)行液體復(fù)蘇[25]。綜上所述，ΔPCO2/ΔCa-vO2可以用來識(shí)別膿毒癥休克早期的組織低灌注，可為膿毒癥休克患者提供早期復(fù)蘇治療的依據(jù)，改善預(yù)后。

但本研究仍存在一定不足，首先本研究樣本量較??；其次只觀察單一指標(biāo)作為判斷組織低灌注標(biāo)志，后期將觀察將不同指標(biāo)聯(lián)合，作為判斷患者組織灌注有效指標(biāo)；最后ΔPCO2/ΔCa-vO2組的生存率并無明顯升高，具體原因及改進(jìn)措施仍需大樣本量研究探討。