甘書智 留碧麗 呂娟 姚春 包劍鋒

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛，主動及被動運動均受限制為主要臨床表現(xiàn)的疾病，常見夜間痛，呈自限性，又稱凍結(jié)肩，以女性多見[1]。粘連性關(guān)節(jié)囊炎累及肩關(guān)節(jié)多個解剖結(jié)構(gòu)，如肩峰下滑囊、肩袖間隙、盂肱關(guān)節(jié)囊等。肩峰下滑囊是比較大的肩關(guān)節(jié)囊，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)的上方[2]。其中肩峰下滑囊的炎癥及增厚表現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)主動及被動運動受限中起關(guān)鍵作用。筆者采用經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊造影（PUSB）檢查動態(tài)觀察對比劑在肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)的彌散情況，旨在觀察肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連情況，提高對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的認識。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年5月至2021年1月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院疑似為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者100例，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)周圍有固定壓痛點，活動功能受限[3]。納入標準:（1）肩關(guān)節(jié)存在疼痛、無力、功能受限者；（2）體格檢查存在肩關(guān)節(jié)壓痛、體征異?；蚧顒诱系K者；（3）保守治療無效、同意進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并配合隨訪者。排除標準:（1）無法完成全部檢查者；（2）患側(cè)有肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史者；（3）嚴重心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病者；（4）凝血功能障礙者；（5）無法配合完成康復(fù)隨訪者[4]。采用信封抽取方法將患者分為經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊造影組（PUSB組）和常規(guī)超聲組，每組50例。PUSB組男22例，女28例，年齡42～71（53.0±5.4）歲，患肩為右側(cè) 30 例，左側(cè) 20 例；常規(guī)超聲組男 23 例，女 27 例，年齡 40～67（51.0±5.4）歲，患肩為右側(cè)30例，左側(cè)20例。兩組患者性別、年齡、患肩位置等基本信息差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 使用美國GE公司醫(yī)用超聲儀，型號logic E9，頻率10～15 MHz的線陣探頭，選擇檢查條件為肌肉、骨骼。按照Teefey等[5]檢查方法，患者取端坐位，面向檢查者，常規(guī)超聲組行肩峰下滑囊進行縱、橫切面掃查；PUSB組行PUSB檢查，患肩局部消毒、鋪巾，探頭表面涂以適量耦合劑后包裹一次性無菌探頭套。抽取1 ml復(fù)方倍他米松注射液、0.5 ml鹽酸利多卡因、0.5 ml 0.9%氯化鈉注射液及0.5 ml對比劑（意大利博萊科公司SonoVue聲諾維），混合均勻。選擇實時雙幅超聲造影模式，二維超聲實時引導(dǎo)針尖進入肩峰下滑囊，確認針尖位于滑囊內(nèi)后，緩慢推注混合液，動態(tài)觀察對比劑在滑囊的彌散情況。用時5 min，保存動態(tài)圖像[6]。所有超聲影像資料由2位有經(jīng)驗的主治及以上超聲診斷醫(yī)師共同分析，多切面掃查，進行定位診斷，避免漏診、誤診，意見不一致時，經(jīng)討論達成一致。以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標準，計算常規(guī)超聲及PUSB檢查診斷粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的靈敏度、特異度及診斷準確率（即陽性病例數(shù)占總病例數(shù)的比例）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲組檢查結(jié)果 50例患者中診斷為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎32例；經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查證實，診斷為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎28例（其中有肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)局限性條狀混合回聲18例，條狀稍高回聲10例），正常肩峰下肩關(guān)節(jié)囊4例（2例肩超聲顯示為靠近肩關(guān)節(jié)囊面的局限性低回聲，2例肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)小片狀低回聲）；疑似為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的18例患者中，肩關(guān)節(jié)囊部分變薄12例（但關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果均為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎）。另外6例為正常肩關(guān)節(jié)。見表1、圖1。

表1 常規(guī)超聲與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的比較（例）

圖1 常規(guī)超聲檢查示肩關(guān)節(jié)內(nèi)粘連帶（箭頭所示）

2.2 PUSB組檢查結(jié)果 50例患者中診斷為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎40例；經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查證實，診斷為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎38例（有肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)局限性條狀混合回聲28例，肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)條狀稍高回聲10例），單純肩關(guān)節(jié)囊炎2例（超聲造影均顯示肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)對比劑彌散不均，肩關(guān)節(jié)鏡證實為肩關(guān)節(jié)囊滑膜增生，厚薄不均）；疑似為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的10例患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果均為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎5例。另外5例為正常肩關(guān)節(jié)囊。見表2、圖2。

表2 PUSB檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查的比較（例）

圖2 經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下肩峰下清囊造影（PUSB）檢查顯示肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連帶（箭頭所示）

2.3 兩組靈敏度、特異度、診斷準確率的比較 常規(guī)超聲組和PUSB組對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷的靈敏度、特異度、診斷準確率分別為0.700、0.600、68.0%和0.883、0.714、86.0%，PUSB對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷的靈敏度、診斷準確率高于常規(guī)超聲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.295、4.574，P=0.038、0.032），但兩組間特異度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.235，P=0.627）。

3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎臨床表現(xiàn)主要是疼痛和活動障礙[7]，病理改變主要為炎癥與纖維反應(yīng)，導(dǎo)致非細菌性炎性充血和滑膜異常增厚[8]。目前MRI檢查對于粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷較為成熟[9]，但是近年來隨著肌骨超聲技術(shù)的深入發(fā)展，應(yīng)用肌骨超聲技術(shù)對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷日漸成熟[10]，可實時比較觀察肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)的表現(xiàn)，明確肩關(guān)節(jié)囊炎的程度和類型，使診斷更接近病理情況，成為肩關(guān)節(jié)囊炎診斷的一種重要檢查手段。

兩組患者粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的聲像圖包括肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)局限性條狀混合回聲及條狀稍強回聲。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，說明肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)局限性條狀混合回聲及條狀稍強回聲在一定程度上可作為診斷粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的依據(jù)。2例假陽性患者在常規(guī)超聲檢查中肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)小片狀低回聲，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實為正常肩關(guān)節(jié)囊，分析其原因可能因聲束不規(guī)則散射引起的小片狀低回聲而誤診[11]。另外2例肩關(guān)節(jié)超聲顯示為靠近肩關(guān)節(jié)囊面的局限性低回聲，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實診斷為肩關(guān)節(jié)肩袖撕裂，分析原因肩袖撕裂可引起肩關(guān)節(jié)囊的損傷，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊的病變，這在常規(guī)超聲中不好區(qū)分是肩袖撕裂還是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，需要進行PUSB來進一步診斷，在進行PUSB檢查中，可見對比劑由肩關(guān)節(jié)囊撕裂部位進入肩袖肌腱健體內(nèi)；在常規(guī)超聲檢查中，18例疑似為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎12例，常規(guī)超聲只是確定肩關(guān)節(jié)囊厚度正常，PUSB檢查中發(fā)現(xiàn)近端肩關(guān)節(jié)囊膨大，而遠端肩關(guān)節(jié)囊不顯影；也可有部分肩關(guān)節(jié)囊遠端有少量對比劑彌散，整個滑囊粗細不均，從而診斷為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。在PUSB檢查中，有2例為單純性肩關(guān)節(jié)囊炎，顯示對比劑在肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)彌散不均，經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查證實為肩關(guān)節(jié)囊滑膜增生，囊內(nèi)增生的滑膜厚薄不均。在10例疑似為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果證實5例，可能是肩關(guān)節(jié)囊炎粘連位置較深，并有骨性結(jié)構(gòu)遮擋，超聲波不能穿透所致[12]，這也是超聲檢查的局限性。

常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查對肩峰下粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷中有重要意義，但也存在局限性：（1）超聲波聲束不規(guī)則散射引起的小片狀低回聲而誤診。（2）肩關(guān)節(jié)囊粘連位置較深，并有骨性結(jié)構(gòu)遮擋，超聲波不能穿透所致而漏診。（3）研究預(yù)后時間較短，應(yīng)擴大樣本量，增加隨訪內(nèi)容、時間和次數(shù)，以獲得長期數(shù)據(jù)[13]。

綜上所述，PUSB檢查在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷中較常規(guī)超聲具有較高的應(yīng)用價值，可實時動態(tài)探查肩關(guān)節(jié)囊，并觀察對比劑在肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)彌散情況，可作為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的首選手段。