陳海雄,黎敏燕,杜勇興,林秋虹,胡秋根,楊少民

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院,廣東 佛山 528300)

非缺血性心肌病(NICM)是指并非由冠狀動脈管腔狹窄及異常心臟負(fù)荷狀態(tài)導(dǎo)致心肌缺血引起,而是由諸如感染、血流動力學(xué)相關(guān)機(jī)制、先天性遺傳因素等引起心肌病變,最終出現(xiàn)臨床心力衰竭表現(xiàn)的一類疾病[1]。在中醫(yī)文獻(xiàn)中對NICM無明確的專論,依據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》記載及臨床表現(xiàn),可歸屬為“胸痹”“心悸”“心痹”等范疇[2]。結(jié)合古今醫(yī)家及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[3-4],其可分為痰濁痹阻證、心血瘀阻證、心陽不振證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證及寒凝心脈證。心肌纖維化(MF)是指各種原因所致的心肌正常組織結(jié)構(gòu)中膠原纖維的過量沉積[5],心肌組織內(nèi)纖維化將嚴(yán)重影響心肌細(xì)胞功能,最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。本研究通過選取65例確診為NICM的患者,采取中醫(yī)辨證分型、心臟核磁共振(CMR)檢查并進(jìn)行分析,旨在研究NICM不同辨證分型與心肌纖維化相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年10月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院臨床確診為NICM的門診或住院患者64例,其中男性41例(64.1%),女性23例(35.9%)。年齡范圍為18～83歲,平均年齡為(55.8±15.3)歲。常見的癥狀依次為氣促25例(39.1%)、胸悶19例(29.6%)、胸痛11例(17.2%)和頭暈9例(14.1%)。其中西醫(yī)診斷肥厚型心肌病28例,擴(kuò)張型心肌病26例,限制型心肌病2例,未分類心肌病8例。按中醫(yī)證候辨證分組,本研究中心血瘀阻證組17例,痰濁痹阻證組27例,非心血瘀阻非痰濁痹阻證組(包括心陽不振證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證、寒凝心脈證)20例。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理編號:20190415,20200360)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會中國心肌病診斷與治療工作組制定《心肌病診斷與治療建議》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未分類心肌病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]胸痹、心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要特征是胸部憋悶疼痛,短氣喘息,其病位主要在心,與脾腎有一定關(guān)系?？倢俦咎摌?biāo)實(shí)之證,辨證掌握虛實(shí),分清標(biāo)本,區(qū)別陰寒、痰濁、血瘀的不同。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》[2]、《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中胸痹、心悸的證型,共有心血瘀阻證、痰濁痹阻證、心陽不振證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證及寒凝心脈證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者自愿參加受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①顯著的其他心臟病;②伴有肝、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病者;③孕婦或哺乳期婦女;④有CMR禁忌證(例如幽閉恐懼、起搏器、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等)。

2 方法

2.1 檢查方法

采用西門子Skyra 3.0T MR成像儀,30通道心臟專用通道表面相控陣線圈和高級心臟成像軟件,MR兼容PERU心電門控板。掃描方案:①掃描范圍自心底至心尖部。掃描定位平面主要為左室假兩腔心、假四腔心、短軸位、真四腔心、左右室兩腔心及左右室流出道。②亮血序列:采用TrueFISP電影序列。TR 37.92 ms,TE 1.38 ms,翻轉(zhuǎn)角50°,層厚6 mm;掃描前通過Frequency scout技術(shù)獲取合適頻率編碼。③黑血序列:采用快速自旋回波序列(TSE)。其中T1WI關(guān)鍵參數(shù)為短ETL、短TE,每個心動周期觸發(fā);T2WI關(guān)鍵參數(shù)為較長ETL和較長TE,每2～3個心動周期觸發(fā)。④延遲增強(qiáng)掃描(Late gadolinium enhancement,LGE),對比劑為釓布醇注射液(加樂顯,德國拜耳先靈公司),采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈推注。對比劑用量為0.1 mmol·kg-1,注射速率3 mL·s-1,生理鹽水20 mL,速率3 mL·s-1。注射后10～15 min后行延遲掃描,獲得心臟的延遲增強(qiáng)圖像。使用相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)(Phase-sensitive inversion recovery,PSIR)序列,TR為687 ms,TE為1.52 ms,翻轉(zhuǎn)角20°,層厚8 mm;掃描前通過TI Scout技術(shù)獲取合適TI時間。

2.2 圖像分析

將所有圖像傳至Singo.via后處理工作站進(jìn)行分析。①采用半自動描記左心室短軸位心內(nèi)膜和心外膜輪廓方法,生成左心室各項(xiàng)容積及心功能參數(shù),包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室每搏量(LVSV)、左心室心排出量(LVCO)、左心室質(zhì)量(LVMM),以上各項(xiàng)心功能參數(shù)除LVEF外,通過體表面積標(biāo)化處理得到以下對應(yīng)指數(shù):左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)、左心室每搏量(LVSVI)、左心室心排出量(LVCOI)及左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMMI)。②心肌纖維化定義為LEG序列心室壁異常強(qiáng)化。并根據(jù)美國心臟協(xié)會(AHA)推薦將左心室分為17節(jié)段,從短軸位基底段、中段和心尖段進(jìn)行積分評估。其中基底部分為6個節(jié)段,每個節(jié)段出現(xiàn)纖維化為4分;中部等分為6個節(jié)段,每個節(jié)段出現(xiàn)纖維化為3分;心尖段分為4個節(jié)段,每個節(jié)段出現(xiàn)纖維化為2分;心尖為1個節(jié)段,出現(xiàn)纖維化為1分。心肌無纖維化,即積分為0時,定義為1級;心肌纖維化積分>0分,<20分,定義為2級;心肌纖維化積分≥20分,定義為3級。其中心肌纖維化2級和3級病例占對應(yīng)組內(nèi)總數(shù)的比值為心肌纖維化率。所有分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師獨(dú)立完成,意見不同時經(jīng)討論達(dá)成一致。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)證候辨證分組間心功能參數(shù)的比較

痰濁痹阻證組與非心血瘀阻非痰濁痹阻證組LVEF比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);痰濁痹阻證組舒張末期容積較大,與心血瘀阻證組、非心血瘀阻非痰濁痹阻證組LVEDVI比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01);痰濁痹阻證組與非心血瘀阻非痰濁痹阻證組LVESVI比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);3組間LVSVI、LVCOI、LVMMI兩兩比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 3組心功能參數(shù)的比較

3.2 中醫(yī)證候辨證分組間心肌纖維化的比較

心血瘀阻證組與痰濁痹阻證組心肌纖維化程度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2、圖1。

表2 3組心肌纖維化的比較

注:a～b.患者男,67歲,擴(kuò)張型心肌病,心血瘀阻證組,磁共振延遲增強(qiáng)顯示室間隔廣泛心肌纖維疤痕形成(紅色箭頭);c～d.患者男,67歲,肥厚型心肌病,痰濁痹阻證組,磁共振延遲增強(qiáng)顯示心尖部少量心肌纖維疤痕形成(紅色箭頭)。圖1 NICM患者的CMR圖像

4 討論

NICM在西醫(yī)學(xué)主要分為肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室致密化不全心肌病等主要類型[9]。西醫(yī)學(xué)對其的治療手段,當(dāng)前以改善心衰,預(yù)防并發(fā)癥及延緩病情進(jìn)展為主。

中醫(yī)學(xué)雖無NICM相應(yīng)病名,但在類似疾病的臨床表現(xiàn)、病因病理、診斷治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。劉文華等[10]認(rèn)為,“胸痹”主要病機(jī)為心脈痹阻,其主要病理因素在于本虛標(biāo)實(shí)。實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁;虛為氣虛、氣陰兩傷、陽氣虛衰。標(biāo)實(shí)可相兼為病,寒主收引,既可抑遏陽氣,又可使血行瘀滯;痰濁阻遏心陽,氣機(jī)不暢,閉阻心脈;痰濁留戀日久,痰阻血瘀。本研究中痰濁痹阻證組的LVEF值低于非心血瘀阻非痰濁痹阻證組(P<0.05);心血瘀阻證組的心肌纖維化分級高于痰濁痹阻證組(P<0.05)。痰濁痹阻證組的LVEF值較低，符合痰濁阻遏心陽,閉阻心脈的特征。而根據(jù)心血瘀阻證組的心肌纖維化程度較重,我們推測其LVEF值較高的病理機(jī)制是由于其因心肌細(xì)胞肥大合并間質(zhì)纖維化,使舒張能力受損及心肌順應(yīng)性降低,室壁僵硬度增加,導(dǎo)致心室舒張功能受損為主,收縮功能受損相對較輕,這也與心血瘀阻證組LVEDVI小于痰濁痹阻證組相符合。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌纖維化是NICM共同病理生理改變,會引起心室重構(gòu),而心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生及發(fā)展過程中的重要病理機(jī)制,不同的纖維化程度可以表現(xiàn)出不同的臨床癥狀[11]。NICM的中醫(yī)不同辨證分型事實(shí)上取決于不同病機(jī),取決于不同病理因素及邪實(shí)已成還是未成[10]。如陸小左等認(rèn)為胸痹主要病機(jī)為心脈痹阻,其主要病理因素在于本虛標(biāo)實(shí),而不同的致病因素在臨床上體現(xiàn)為不同的證候,也可以理解為心脈痹阻程度的深淺不同,無論何種病理因素致病,都是以心脈痹阻為胸痹最末病理狀態(tài),其臨床表現(xiàn)因心脈痹阻的程度不同而相異[12]。這提示NICM的中醫(yī)證候或辨證與西醫(yī)學(xué)的心肌纖維化可能有密切的內(nèi)在聯(lián)系。本研究中心血瘀阻證組比痰濁痹阻證組的心肌纖維化程度重,提示血管瘀阻可為心肌纖維化形成的重要病因。這與《血證論》中提到的“須知痰水之壅,由瘀血使然”、“痰亦可化為瘀”[13]是相符的,說明胸痹乃痰濁日久血瘀內(nèi)生,痰瘀互結(jié)所致[14]。

本研究結(jié)果提示,NICM在中醫(yī)學(xué)及西醫(yī)學(xué)之間理論上有潛在關(guān)聯(lián),通過運(yùn)用現(xiàn)代磁共振技術(shù)對中醫(yī)辨證分型進(jìn)行半定量化、定量化研究,為其客觀化研究提供了新思路,為揭示中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)提供了新方法。但本研究納入的樣本數(shù)量有限,后續(xù)將通過繼續(xù)增加樣本量,對研究結(jié)果進(jìn)行廣泛驗(yàn)證和更加深入的探討。