楊正慧，曹應(yīng)葵，楊 斐，黃云麗，董天祥，李玉葉，趙維佳，李紅賓

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植、導(dǎo)管技術(shù)的開展，以及HIV/AIDS感染者的增多和人口老齡化，醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的發(fā)生率和死亡率不斷上升，成為威脅住院患者生存的重要因素[1]。一項(xiàng)日本學(xué)者所做的尸體解剖結(jié)果表明，從1989年到2013年，醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染引起的死亡比例呈上升趨勢(shì)[2]。影響醫(yī)院深部真菌感染的因素較多，年齡、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療措施、病原菌在環(huán)境中的分布，以及是否手術(shù)、住院時(shí)間等都與之密切相關(guān)[3-5]。本研究進(jìn)行綜合醫(yī)院深部真菌感染的動(dòng)態(tài)研究，為臨床診斷與治療提供更詳實(shí)的資料。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年2月至5月和2017年2月至5月的住院病例。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，分析昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年和2017年同期住院病例資料，對(duì)其中符合深部真菌感染的病例，運(yùn)用設(shè)計(jì)好的《臨床深部真菌感染病例統(tǒng)計(jì)表》對(duì)患者的相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 深部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]明確規(guī)定，住院病人是在醫(yī)院內(nèi)獲得的真菌感染。

深部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照歐洲癌癥研究治療組織和真菌研究組教育與研究共同體（EORTC/MSGERC）制訂的深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]及中華內(nèi)科雜志制訂的深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究是以例數(shù)以及百分率描述計(jì)數(shù)資料，用X2檢驗(yàn)，a=0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2011年2月至5月住院患者22 185例，診斷為深部真菌感染的160例，占住院病例的0.72%，2017年相同時(shí)間段住院患者33 033例，診斷為深部真菌感染的688例，占住院病例的2.08%。2011年與2017年相同時(shí)間段深部真菌感染率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），2017年感染率明顯高于2011年，見(jiàn)表1。

表1 2011年與2017年同期住院患者深部真菌感染率（n，%）

2.2 深部真菌感染不同年齡段分布比較 2011年與2017年不同年齡段深部真菌感染構(gòu)成比存在差異，2017年（81～90）歲、（91～100）歲兩個(gè)年齡段感染占比顯著高于2011年，并在（0～10）歲患者中診斷出深部真菌感染，2017年（30～80）歲中的幾個(gè)年齡段深部真菌感染率構(gòu)成比則低于2011年，見(jiàn)圖1。

圖1 2011年、2017年深部真菌感染患者各年齡分布圖

2.3 菌種分布比較 2011年深部真菌感染患者送檢標(biāo)本陽(yáng)性占30.94%，2017年深部真菌感染患者送檢標(biāo)本陽(yáng)性占12.6%。2011年、2017年同時(shí)期菌種分布情況見(jiàn)表2，2017年2月至5月所分離的菌株數(shù)明顯高于2011年相同時(shí)間，菌種無(wú)明顯變化，均以念珠菌為主，見(jiàn)表2。但2017年光滑念珠菌所占比例升高，由4.65%上升至18.75%。2017年有8.33%病例相同部位同一標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)出兩種或兩種以上念珠菌的情況，即混合感染。

表2 2011年、2017年同時(shí)期深部真菌感染菌種分布比較

2.4 深部真菌感染患者預(yù)后 按照治愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡四個(gè)等級(jí)對(duì)2011年、2017年的深部真菌感染患者預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并比較了兩個(gè)年度感染者的死亡率，2017年深部真菌感染患者死亡率顯著低于2011年，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.51，P=0.002），見(jiàn)表3。

表3 2011年、2017年深部真菌感染患者預(yù)后關(guān)系分析（n，%）

2.5 深部真菌感染患者預(yù)后與危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析 使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑/化療藥物、導(dǎo)管留置、艾滋病、腫瘤及器官移植等是深部真菌感染的主要危險(xiǎn)因素。同一深部真菌感染患者常常同時(shí)有多個(gè)危險(xiǎn)因素，尤其是重癥患者。2011年深部真菌感染的患者中，使用抗生素（69.78%）、糖皮質(zhì)激素（51.80%）和免疫抑制劑/化療藥物（30.22%）是前三位易感因素，2017年前三位的危險(xiǎn)因素為抗生素（46.70%）、糖皮質(zhì)激素（22.47%）和導(dǎo)管留置（15.98%）。深部真菌感染患者危險(xiǎn)因素總數(shù)與患者預(yù)后密切相關(guān)，隨著危險(xiǎn)因素總數(shù)的增加，患者的死亡率升高，見(jiàn)表4。

表4 2011年、2017年深部真菌感染患者危險(xiǎn)因素與預(yù)后關(guān)系分析（n，%）

3 討論

在過(guò)去的幾十年中，醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染不斷增加[9-10]，院內(nèi)深部真菌感染不僅增加了住院患者死亡率，也使得住院時(shí)間和費(fèi)用升高[11-12]。按照深部真菌診斷標(biāo)準(zhǔn)，2011年2月至5月深部真菌感染病例數(shù)160例，占總出院人數(shù)的0.72%，2017年同期深部真菌感染病例數(shù)688例，占總出院人數(shù)的2.08%，2017年較2011年明顯增高。2011年至2017年，我院救治患者的病情復(fù)雜與危重程度不斷提高，同時(shí)，對(duì)于真菌感染的診斷與治療水平也不斷提升，因此，2017年深部真菌感染患者數(shù)雖然上升，但死亡率下降。

隨著我國(guó)人口壽命提升和人口老年化，住院患者中大于60歲的老年人比例不斷增加。老年人由于免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良、常常合并多種慢性疾病等原因，深部真菌感染率和死亡率大大增加[13]。2011年60歲以上患者56.56%，2017年達(dá)到63.76%。年齡段分布結(jié)果顯示，2011年主要集中在（70～80）歲患者，而至2017年后移到（80～90）歲。另外，研究中發(fā)現(xiàn)2017年出現(xiàn)（0～10）歲深部真菌感染者，并主要集中在新生兒ICU，大多數(shù)為早產(chǎn)兒，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[14]。

2011年深部真菌感染患者送檢標(biāo)本陽(yáng)性占30.94%，而2017年反而下降至12.6%，這與2017年深部真菌感染患者大部分采取經(jīng)驗(yàn)性治療有關(guān)。2011年與2017年培養(yǎng)的致病菌株最常見(jiàn)的依然為念珠菌[15]，但2017年光滑念珠菌所占比例升高，由4.65%上升至18.75%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有混合感染，值得臨床重視，必要時(shí)聯(lián)合用藥，盡早控制病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

2011年深部真菌感染的患者中，使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑/化療藥物是深部真菌感染前三位危險(xiǎn)因素，至2017年，抗生素仍然是首位的危險(xiǎn)因素，但所占比例開始下降，導(dǎo)管留置代替免疫抑制劑/化療藥物使用成為第三位危險(xiǎn)因素，因此必須加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管留置患者真菌感染的監(jiān)測(cè)。住院期間深部真菌感染患者常常同時(shí)有多個(gè)危險(xiǎn)因素，尤其是重癥患者，隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增加，患者的死亡率明顯升高，加強(qiáng)有多個(gè)危險(xiǎn)因素同時(shí)存在的危重癥患者的真菌感染檢測(cè)及預(yù)防，對(duì)于提高綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。