張偉明

（廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke, AIS）是腦血管疾病的常見類型，是危害中老年人健康的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點[1]。AIS 起病較急，進展快，預后差，但早期的溶栓治療可及時恢復缺血部位的灌注，改善神經細胞的血流供應，減小梗死面積，修復受損神經功能、防止腦組織壞死與功能喪失是控制患者病情及改善患者預后的重要有效手段，因此早期的診斷及治療對該病具有重要的臨床意義[2]。目前AIS 的臨床診斷主要依靠CT 和MRI 等影像學檢查，其中MRI 可早期發(fā)現(xiàn)病灶，對超急性期腦梗死極具診斷價值，可清晰顯示發(fā)病6h 缺血病灶，為早期溶栓治療提供直觀影像資料[3]。近年來研究表明，AIS 發(fā)病后短時間內腦組織即出現(xiàn)損傷，某些生物學指標從受損組織釋放并進入血液循環(huán)[4,5]，因此這些生物學指標可能與AIS 的發(fā)生發(fā)展具有重要的聯(lián)系。神經元特異性烯醇化酶( NSE) 為神經元及神經內分泌細胞中的糖酵解代謝酶，有高度的組織特異性，并且對神經元細胞損傷有較高的敏感性及特異性，可作為AIS 早期診斷及預后評估的客觀性指標[6-8]。本研究主要探討1.5T 磁共振動態(tài)增強成像參數(shù)與外周血NSE 水平在診斷AIS 及病情評估的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年2月我院AIS 患者36 例，其中男性19 例，女性17 例，年齡45～80 歲，平均年齡（63.75±9.66 歲）；納入標準：①診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010 版）》相關診斷標準[9]；②具備完整1.5T磁共振動態(tài)增強成像參數(shù)資料；③發(fā)病時間<24 小時；④所有患者均接受急診靜脈溶栓治療；⑤患者及家屬知情并同意本次研究。排除標準：①伴腦出血、外傷、腫瘤等器質性病變；②有MRI 禁忌癥；③1月內服用抗凝、抗血小板聚集等藥物患者；④合并肝腎功能嚴重不全者。

1.2 檢查方法及神經缺損分級

使用Siemdns Avanto 1.5TMRI 掃描儀及其配套的頭顱相控陣線圈進行檢查，分別于患者入院時、治療后7 天、治療后14 天進行MRI 檢查。同時抽取這些時間點外周靜脈血3ml，低速離心機3000r/min 常溫條件下離心10min，收取上層血清，然后嚴格根據(jù)說明書采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測血清NSE 水平，相關試劑盒由美國Sigma 公司生產。病灶直徑分級：收集患者MRI 影像學數(shù)據(jù)資料，根據(jù)Tuttolomondo 等[10]分型把梗死病灶分為三個等級，腔隙性梗死（缺血病灶直徑<1.5cm），小梗死（缺血病灶直徑1.6～3.0cm）和大梗死（缺血病灶直徑>3.0cm）。其中腔隙性梗死患者6 例，小梗死患者17例，大梗死患者13 例。神經缺損分級：參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中表（NIHSS）[11]對患者進行神經功能缺損評分，按評分分為三個等級，NIHSS 評分<4 分為輕度損傷，有5 例；NIHSS 評分4～15 分為中度損傷，有27 例；NIHSS 評分>15 分為重度損傷，有4 例。

1.3 統(tǒng)計學方法

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用方差分析。相關性分析采用Spearman相關分析，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同病灶直徑患者1.5T 磁共振動態(tài)增強成像參數(shù)ADC值、TTP 值及外周血NSE 的差異

根據(jù)病灶直徑分為腔隙性梗死、小梗死和大梗死三組，然后比較三組中ADC 值、TTP 值和外周血NSE 水平的差異，結果表明，AIS 患者中大梗死組ADC 值明顯小于小梗死組，小梗死組ADC 值又明顯小于腔隙性梗死組（P<0.05）。而大梗死組TTP 值及外周血NSE 水平顯著高于小梗死組，小梗死組TTP 值及外周血NSE 水平又顯著高于腔隙性梗死組（P<0.001），見表1。

表1 不同病灶直徑患者磁共振ADC 值、TTP 值及外周血NSE 的差異

2.2 病灶直徑與ADC 值、TTP 值及外周血NSE 的相關性分析AIS 患者的磁共振ADC 值與病灶直徑呈顯著負相關（r=0.520，P=0.01），而TTP 值及NSE 水平則與病灶直徑呈顯著正相關（r=0.742，P<0.001；r=0.821，P<0.001），見表2。

表2 磁共振ADC 值、TTP 值及外周血NSE與病灶直徑的相關關系

2.3 不同神經損傷程度患者1.5T 磁共振動態(tài)增強成像參數(shù)ADC 值、TTP 值及外周血NSE 的差異

根據(jù)NIHSS 評分AIS 患者分為輕、中、重度損傷三組，然后比較三組中ADC 值、TTP 值和外周血NSE 水平的差異，結果表明，AIS 患者重度損傷組ADC 值明顯小于中度損傷組，中度損傷組ADC 值又明顯小于輕度損傷組（P<0.05）。而重度損傷組TTP 值及外周血NSE 水平顯著高于中度損傷組，中度損傷組TTP 值及外周血NSE 水平又顯著高于輕度損傷組（P<0.001），見表3。

表3 不同神經損傷程度患者磁共振ADC 值、TTP 值及外周血NSE 的差異

2.4 神經損傷程度與ADC 值、TTP 值及外周血NSE 的相關性分析

AIS 患者的磁共振ADC 值與神經損傷程度顯著負相關（r=0.600，P<0.001），而TTP 值及NSE 水平則與神經損傷程度呈顯著正相關（r=0.577，P<0.001；r=0.633，P<0.001），見表4。

表4 磁共振ADC 值、TTP 值及外周血NSE與神經損傷程度的相關關系

2.5 治療前后不同時間NIHSS 評分、ADC 值、TTP 值及外周血NSE 的差異

收集AIS 患者治療前、治療后7 天、治療后14 天的NIHSS 評分、ADC 值、TTP 值及外周血NSE 水平，并進行比較。結果表明，治療前后NIHSS 評分逐漸降低，組間內比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。同時治療前后ADC 值則逐漸降低，組間內比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。而治療前后TTP 值及外周血NSE 水平逐漸增高，組間內比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表5，圖1。

表5 治療前后不同時間NIHSS 評分、ADC 值、TTP 值及外周血NSE 的差異

圖1 治療前后不同時間NIHSS 評分、ADC 值、TTP 值及外周血NSE 的變化趨勢

3 討論

急性缺血性腦卒中是中老年人常見的腦血管疾病，是由腦血管栓塞引起組織缺血缺氧，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點。對AIS 患者的早期診斷和及時選擇適當?shù)闹委煼椒ㄊ翘岣呋颊呱媛始邦A后生存質量的主要方法。因此對AIS 的準確診斷、病情評估、及時干預和預防復發(fā)具有重大的臨床意義。臨床上，影像學檢查依然是診斷AIS 和指導治療的主要手段，從傳統(tǒng)CT 掃描到常規(guī)MRI 檢查均缺乏敏感性，需發(fā)病后12 小時甚至更長時間才能發(fā)現(xiàn)病灶，并且在準確界定梗死范圍上具有困難，臨床價值較低[12]。

1.5T 磁共振動態(tài)增強掃描可清晰顯示組織細微結構和血管灌注情況，本研究利用靜脈內注射順磁性對比劑來干擾局部磁場的均一性，形成局部組織與周圍組織之間的磁化率的差別，從而縮短組織的T1、T2效應，進而可無創(chuàng)性評估活體組織血管情況，微血管表面通透性的高低及對比劑進入組織細胞外間隙的多少，1.5T MRI 利用快速掃描技術，在注射對比劑前后，對選定范圍進行連續(xù)不斷的掃描，獲得原始圖像進行后處理，分別檢測信號強度（ADC）及達峰時間（TTP），并分析ADC 值、TTP 值在腦梗死的臨床診斷及病情評估的意義。本研究結果表明ADC 值與病灶直徑呈顯著負相關，腦梗死病灶范圍越大，ADC 值則越小。而TTP 值則與病灶直徑呈顯著正相關，腦梗死病灶范圍越大，TTP 值越大。而在神經損傷程度的關聯(lián)分析中，本研究發(fā)現(xiàn)，ADC 值與神經損傷程度顯著負相關，而TTP 值則與神經損傷程度呈顯著正相關。同時，AIS 患者接受溶栓治療后，隨著患者NIHSS 評分的下降，ADC 值逐漸升高，TTP 值則下降，因此1.5T 磁共振動態(tài)增強成像參數(shù)ADC 值及TTP 值在AIS 中的診斷、病情評估及指導治療具有重要的臨床意義。

隨著生物檢驗技術的不斷發(fā)展，AIS 診斷的生物學指標研究彌補了影像學在其中診斷的不足，為早期準確的診斷提供輔助性手段。理想的生物學指標應具備較高的敏感性和特異性，并能在AIS 發(fā)病后數(shù)小時內存在明顯的變化，以利于該病的早期診斷和治療[13]。NSE 特異性存在于神經元及神經內分泌細胞，是糖酵解代謝過程中的關鍵酶，在維持正常的神經系統(tǒng)生理功能起著重要的作用[14]。腦組織缺血缺氧4min即出現(xiàn)損傷或壞死，此時NSE 從神經細胞內釋出，然后進入血液循環(huán)，因此外周血NSE 水平可作為神經細胞損傷或者壞死的客觀性指標[15]。本研究結果表明，NSE 水平與病灶直徑呈顯著正相關，即腦梗死病灶范圍越大，NSE 水平越高。而在神經損傷程度的關聯(lián)分析中，NSE 水平與神經損傷程度呈顯著正相關。而AIS 患者接受溶栓治療后，隨著患者NIHSS 評分的下降，NSE 水平也隨之逐漸下降。因此外周血中NSE 水平在AIS 中的診斷、病情評估及指導治療具有重要臨床意義。

綜上所述，1.5T 磁共振動態(tài)增強成像參數(shù)ADC 值、TTP值及外周血NSE 水平與AIS 梗死直徑及神經損傷密切相關，臨床上對三者的分析有助于AIS 的早期診斷及病情評估，并且動態(tài)監(jiān)測其變化對患者的預后評價具有重要的臨床應用價值。