黃小冰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院， 廣東 深圳 518017）

住院病案首頁是住院病案信息的濃縮，是醫(yī)院各種統(tǒng)計報表的原始資料，是綜合評價醫(yī)療工作質(zhì)量、制定工作計劃、發(fā)展規(guī)劃的重要依據(jù)。其在臨床研究、醫(yī)院管理、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療付款等方面被廣泛利用[1]。因此，確保病案首頁原始數(shù)據(jù)采集的完整性、真實性和及時性是提高信息質(zhì)量的關(guān)鍵。

DRGs 分組基礎(chǔ)來自住院病案首頁，如果信息填寫不規(guī)范，會影響DRGs 分組，進而影響醫(yī)院的管理工作[2]，制定首頁質(zhì)控方案，能夠為本院的醫(yī)療管理工作提供新的管理模式，提高病案填寫質(zhì)量，確保付費服務(wù)的準確、全面[3]。本次研究選擇2019年1月至2019年12月在本院實施C-DRG 首頁質(zhì)控制度前后共計19525 份中醫(yī)病案首頁進行了對比分析工作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究選擇了2019年1月至2019年6月在本院實施C-DRG 模式質(zhì)控制度前的中醫(yī)病案首頁共計9335 份作為對照組，同時選擇了2019年7月至2019年12月實施CDRG 模式質(zhì)控制度后的中醫(yī)病案首頁10190 份作為觀察組，并對兩組中醫(yī)病案首頁質(zhì)量按質(zhì)控標準進行評價。

1.2 方法

對照組未進行首頁質(zhì)控制度，觀察組則實施C-DRG 模式質(zhì)控制度，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2017年版）、中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則（2017年版）[5]，結(jié)合我院的實際情況，具體措施如下：①.根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準》，檢查項目包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息四大部分，首先進行首頁電子化質(zhì)控，病案管理系統(tǒng)自動審核首頁每一個填項，進行邏輯判斷，針對可能出現(xiàn)的邏輯判斷錯誤或填項缺陷，系統(tǒng)對病案首頁的信息進行邏輯校正和非空項校驗，根據(jù)自動校驗內(nèi)容，系統(tǒng)會發(fā)送到相關(guān)科室進行提醒；②設(shè)置C-DRG 專員總質(zhì)控制度，科室安排專人每天負責(zé)病案首頁審核工作，逐份檢查首頁內(nèi)容是否漏填，填寫內(nèi)容是否錯誤，項目與項目之間是否有邏輯錯誤以及疾病和手術(shù)診斷的正確性和主次選擇是否符合要求等，重點對未入組的首頁進行再次審核，審核內(nèi)容包括住院期間的診斷信息與手術(shù)操作信息是否匹配，手術(shù)信息與病理診斷是否符合，簽字信息等等進行"一對一"的審核并校正；③針對實施C-DRG 后改造的病案首頁填寫規(guī)則、首頁主要診斷和主要手術(shù)操作選擇等內(nèi)容進行院級培訓(xùn)以及下科室培訓(xùn)，保證培訓(xùn)范圍全覆蓋；④組織科室編碼員參加C-DRG 專項培訓(xùn)，定期外出參加學(xué)習(xí)，以提升編碼業(yè)務(wù)能力；⑤設(shè)置總編碼員制度，定期對科內(nèi)的疑難病歷、疑難編碼進行復(fù)核、討論，以提高編碼正確率；⑥每月將質(zhì)控的首頁內(nèi)容設(shè)置獎罰制度，落實整改措施，并針對獎罰的原因進行查找、公示，每個季度生成醫(yī)療簡報并提出整改措施監(jiān)督臨床科室執(zhí)行，確保質(zhì)控工作落實到位。

1.3 觀察指標

通過對中醫(yī)病案首頁實施C-DRG 模式質(zhì)控制度前后的病案首頁質(zhì)量情況進行統(tǒng)計，了解實施C-DRG 模式質(zhì)控制度后的病案首頁填寫質(zhì)量變化情況，并對兩組數(shù)據(jù)信息的完整性和準確性進行匯總統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料用次數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗分析實施C-DRG 模式質(zhì)控制度前后中醫(yī)病案首頁的錯誤率（%）是否有差別。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)病案首頁信息準確性情況分析

觀察組統(tǒng)計資料顯示中醫(yī)病案首頁各項填項錯誤率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），只有主要診斷及主要手術(shù)操作的選擇和填寫有錯誤這一個缺陷在實施CDRG 模式質(zhì)控制度前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳細數(shù)據(jù)見表1 所示。

表1 兩組統(tǒng)計資料中醫(yī)病案首頁錯誤率情況

2.2 兩組中醫(yī)病案首頁信息完整性情況分析

觀察組首頁完整率66.53%高于對照組的64.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明病案首頁填寫完整性有提升，詳細數(shù)據(jù)見表2 所示。

表2 兩組中醫(yī)病案首頁信息完整情況分析

3 討論

首先，實施C-DRG 模式質(zhì)控制度以來，中醫(yī)病案首頁填寫的錯誤率有明顯下降，通過系統(tǒng)設(shè)置邏輯審核和非空項校驗的規(guī)則，能從數(shù)據(jù)產(chǎn)生源頭抓起，大大減少婚姻、身份證號等填寫錯誤，與謝有勉等[4]的研究結(jié)果一致[6]；對臨床科室進行病案首頁填寫規(guī)則、首頁主要診斷和主要手術(shù)操作選擇等培訓(xùn)，能提高醫(yī)生對入院病情、病例分型、離院方式等指標的理解，有效地降低錯誤率[7]；組織臨床醫(yī)生和編碼人員參加專項培訓(xùn)，對科內(nèi)的疑難病歷、疑難編碼進行復(fù)核、討論，有助于控制診斷名稱填寫不規(guī)范和提高主要診斷和主要手術(shù)操作選擇正確率。同時落實病案獎罰制度，合理的有獎有罰，有助于提高醫(yī)師對病案首頁填寫質(zhì)量的重視；定期發(fā)布醫(yī)療簡報，總結(jié)病案首頁出現(xiàn)的問題，能有效推動病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進[8]。

其次，主要診斷及主要手術(shù)操作的選擇和填寫的錯誤率下降不明顯，與臨床醫(yī)生對主要診斷及主要手術(shù)操作的選擇思路與編碼規(guī)則不一致相關(guān)。當臨床醫(yī)師填寫不當時，編碼人員應(yīng)與臨床醫(yī)師積極交流，根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正[9]。臨床醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、編碼員、信息人員充分合作和溝通，同時掌握書寫原則，才能避免病案首頁主要診斷缺陷，為醫(yī)院的醫(yī)療評價和醫(yī)保支付提供正確的數(shù)據(jù)來源[10]。

此次研究結(jié)果提示，觀察組統(tǒng)計資料顯示中醫(yī)病案首頁各項填項錯誤率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），只有主要診斷及主要手術(shù)操作的選擇和填寫有錯誤這一個缺陷在實施C-DRG 模式質(zhì)控制度前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組首頁完整率66.53%高于對照組的64.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明病案首頁填寫完整性有提升。觀察組首頁完整率66.53%高于對照組的64.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明病案首頁填寫完整性有提升。

提高病案首頁信息質(zhì)量是醫(yī)院科研教學(xué)、等級評審最基本的要求，完整、準確的病案首頁信息是DRGs 病例分組最基本的前提條件，是二、三級公立醫(yī)院績效考核的數(shù)據(jù)來源之一。因此，加強病案首頁信息的質(zhì)量控制，建立一套完善的病案首頁信息控制體系及評價標準顯得尤為重要，以保證病案信息的準確性、完整性得到可持續(xù)改進和有效利用。