李 丹，吳 霞，肖四旺

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)科產(chǎn)后常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為生產(chǎn)后6～8 h膀胱脹滿，不能排空或無尿意。難產(chǎn)、滯產(chǎn)均會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生，其發(fā)生率分別占順產(chǎn)的12%和手術(shù)助產(chǎn)的25%～30%[1]。產(chǎn)后尿潴留導(dǎo)致膀胱異常膨脹，不利于子宮收縮及產(chǎn)后康復(fù)[2]，給產(chǎn)婦帶來極大痛苦，嚴(yán)重影響其身心健康。西醫(yī)治療產(chǎn)后尿潴留常規(guī)采用留置導(dǎo)尿管或藥物，但臨床效果不理想且留置導(dǎo)尿管易增加泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。針灸作為中醫(yī)學(xué)特色療法之一，具有療效好、操作簡單的特點(diǎn)。研究表明[5-7]針灸治療產(chǎn)后尿潴留，可有效緩解臨床癥狀、縮短住院病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。故本研究擬對(duì)針灸治療產(chǎn)后尿潴留的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，歸納其選穴規(guī)律和特點(diǎn)，以期為臨床取穴提供參考依據(jù)及思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索 以“針灸”“針刺”“艾灸”“acupuncture”“moxibustion”和“產(chǎn)后癃閉”“產(chǎn)后尿潴留”“產(chǎn)后小便不通”“postpartum urinary retention”等為檢索關(guān)鍵詞，在萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）及PubMed中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)限為建庫起至2020年6月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）以患者為試驗(yàn)對(duì)象的臨床研究；（2）以針灸為主要治療手段、可合并其他中西醫(yī)療法的文獻(xiàn)；（3）明確診斷為產(chǎn)后尿潴留的文獻(xiàn)；（4）有具體的針灸處方的文獻(xiàn)；（5）臨床療效總有效率>80%的文獻(xiàn)；（6）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)取其中1篇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）綜述類文獻(xiàn)、理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道；（2）針灸處方不明確或未找到全文的文獻(xiàn)；（3）以穴位注射、穴位按摩、封閉療法、頭針、耳針等為干預(yù)手段的文獻(xiàn)；（4）研究結(jié)果顯示為無效或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理及文獻(xiàn)篩選（1）根據(jù)《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）[8]及《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]規(guī)范腧穴名稱、定位及歸經(jīng)等。（2）利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王軟件刪除各數(shù)據(jù)庫中重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。（3）兩位研究人員獨(dú)立按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，先通過閱讀標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的最終文獻(xiàn)。如有分歧，由第三位研究人員參與討論決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 錄入論文標(biāo)題、作者、選穴名稱、腧穴所屬經(jīng)脈及分布部位、特定穴等信息，建立數(shù)據(jù)庫。采用Microsoft Excel 2016軟件對(duì)所選腧穴及其歸經(jīng)、分布部位、特定穴進(jìn)行頻數(shù)分析。采用SPSS 21.0軟件對(duì)腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，并采用SPSS Modeler 14.2軟件中的Apriori算法對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 在Wanfang、CNKI、VIP、CBM及PubMed數(shù)據(jù)庫中共檢索出3 011篇文獻(xiàn)，經(jīng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王軟件查重除重功能等刪除重復(fù)文獻(xiàn)1 398篇；按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀標(biāo)題和摘要后刪除文獻(xiàn)784篇、閱讀全文后刪除文獻(xiàn)467篇，最終納入文獻(xiàn)共362篇。

2.2 描述性統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 選穴頻數(shù)分析 對(duì)362篇文獻(xiàn)中針灸處方選用腧穴的頻數(shù)和頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，合計(jì)使用72個(gè)腧穴，共總頻數(shù)1 624。針灸處方中出現(xiàn)頻數(shù)＞10的腧穴共23個(gè)，占總頻數(shù)的91.63%（1 488/1 624）。（見表1）使用頻數(shù)排名前6的腧穴依次為三陰交、中極、關(guān)元、足三里、陰陵泉和氣海，占總頻數(shù)的67.00%（1088/1 624）。

表1 針灸治療產(chǎn)后尿潴留頻數(shù)＞10的腧穴統(tǒng)計(jì)表

2.2.2 選穴歸經(jīng)分析 對(duì)針灸治療產(chǎn)后尿潴留選用腧穴的歸屬經(jīng)脈進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共涉及12條經(jīng)脈，使用頻數(shù)依次為任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)，未涉及心經(jīng)、小腸經(jīng)腧穴。其中選用任脈腧穴頻數(shù)最高，為576次，占總頻數(shù)的35.47%（576/1 624）；其次為脾經(jīng)腧穴，為441次，占總頻數(shù)的27.16%（441/1 624）。選用膀胱經(jīng)腧穴個(gè)數(shù)最多，為17個(gè)；其次為任脈腧穴，為11個(gè)。另涉及其他腧穴（含經(jīng)外奇穴及經(jīng)驗(yàn)效穴）13個(gè)。（見表2）

表2 針灸治療產(chǎn)后尿潴留選穴所屬經(jīng)脈統(tǒng)計(jì)表

2.2.3 選穴分布部位分析 對(duì)針灸治療產(chǎn)后尿潴留選用腧穴的分布部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示選用下肢部腧穴頻數(shù)最高，為704次，占總頻數(shù)的43.35%（704/1 624）；其次為腹部腧穴，為664次，占總頻數(shù)的40.89%（664/1 624）。分布在下肢部腧穴個(gè)數(shù)最多，為24個(gè)，其次為腹部腧穴，為21個(gè)。（見表3）

表3 針灸治療產(chǎn)后尿潴留選穴所在部位統(tǒng)計(jì)表

2.2.4 特定穴分析 對(duì)針灸治療產(chǎn)后尿潴留選用的特定穴進(jìn)行分析，選用頻數(shù)共計(jì)1 791次。選用特定穴中出現(xiàn)頻數(shù)最高的是交會(huì)穴，為749次，占總頻數(shù)的41.82%（749/1 791）；其次為募穴，為416次，占總頻數(shù)的23.23%（416/1 791）。選用五腧穴個(gè)數(shù)最多，為17個(gè)；其次為交會(huì)穴，為11個(gè)。（見表4）

表4 針灸治療產(chǎn)后尿潴留特定穴使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)前23個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，規(guī)則中設(shè)置最低支持度為15%、最小置信度為80%，提升度＞1提示前后項(xiàng)具有正向關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示共有15組符合條件。（見圖1、表5）其中“中極→三陰交”支持度最高，為60.50%，提示中極和三陰交同時(shí)選用的概率為60.50%；“足三里、關(guān)元、中極→三陰交”置信度為97.30%，提示在足三里、關(guān)元、中極同時(shí)選用的情況下，選用三陰交的概率為97.30%。

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)狀圖

表5 針灸治療產(chǎn)后尿潴留選穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析統(tǒng)計(jì)表

2.4 聚類分析 對(duì)前23個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析，樹狀圖結(jié)果顯示可分為兩大類：聚類一為中極-三陰交-陰陵泉-足三里-關(guān)元，聚類二為陽陵泉-陰谷-秩邊-百會(huì)-脾俞-委陽-太溪-三焦俞-歸來-合谷-神闕-太沖-次髎-水道-膀胱俞-腎俞-曲骨-氣海。（見圖2）

圖2 聚類分析樹狀圖

3 討 論

中醫(yī)學(xué)把產(chǎn)后尿潴留歸屬“產(chǎn)后癃閉”和“產(chǎn)后小便不通”范疇[10]，認(rèn)為產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)常因努掙耗傷氣血，或產(chǎn)后抑郁，肝氣郁結(jié)、氣機(jī)阻滯，影響膀胱和腎的氣化作用，最終導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生[11]。病位主要在膀胱，又與肝、脾、腎及三焦功能密切相關(guān)。另外，婦女以沖任為基礎(chǔ)，產(chǎn)婦受妊之際，腎中精氣聚而養(yǎng)胎。產(chǎn)后正氣虧虛，胞脈受損，沖任失調(diào)，累及脾腎，三焦氣化無力，轉(zhuǎn)輸無權(quán)，水液升降紊亂，清氣不升、濁陰不降，小便因之不利[12-13]。故治當(dāng)補(bǔ)脾腎元?dú)?、通利水道、調(diào)節(jié)沖任。

本研究結(jié)果顯示，臨床針灸治療產(chǎn)后尿潴留多選用任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)及膀胱經(jīng)腧穴，與產(chǎn)后尿潴留的病因病機(jī)基本一致。《校注婦人良方》[14]指出：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致。”任脈統(tǒng)帥一身之陰經(jīng)，為陰脈之海，循行于腹部中線，鄰近膀胱，參與女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳、孕的各個(gè)環(huán)節(jié)，產(chǎn)后氣血兩虛，脾胃為氣血生化之源，脾胃經(jīng)循行于腹部兩側(cè)，針刺可促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷精微、化生氣血?！鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺溺”，可知產(chǎn)后尿潴留的主要病機(jī)是膀胱氣化失司[15]，所謂本經(jīng)治本臟，刺激膀胱經(jīng)能使其氣化功能恢復(fù)、通調(diào)水道。從腧穴分布來看，以下肢部和腹部腧穴使用較多，體現(xiàn)了循經(jīng)取穴與局部取穴相結(jié)合的特點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)理論及臨床應(yīng)用中，特定穴不僅具有一般腧穴特性，更有其獨(dú)特作用[16]，針灸治療產(chǎn)后尿潴留使用最多的特定穴是交會(huì)穴，其中以三陰交頻數(shù)最高，具有一穴通四經(jīng)的功效。

本研究通過分析針灸治療產(chǎn)后尿潴留的臨床選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)腧穴使用頻數(shù)排名前5位的依次為三陰交、中極、關(guān)元、足三里和陰陵泉。關(guān)元是小腸募穴，具有培補(bǔ)元?dú)狻⒄{(diào)理三焦的作用；中極是膀胱募穴，有補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、清熱利濕之功；以上兩穴均為任脈和足三陰經(jīng)交會(huì)穴，能通調(diào)脾臟運(yùn)化水濕、肝臟疏暢氣機(jī)、腎臟蒸騰氣化，從而促進(jìn)水液排泄。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，可調(diào)理足三陰經(jīng)氣血，消除瘀滯，針刺三陰交能達(dá)到疏肝健脾、益腎利水之功效，進(jìn)而調(diào)暢下焦，以助膀胱氣化，小便自利。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，與三陰交相配可健脾利濕而通小便。足三里為胃經(jīng)合穴，可溫補(bǔ)氣血、通陽利尿。五穴合用，體現(xiàn)了表里經(jīng)配穴法及遠(yuǎn)近結(jié)合的選穴原則。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示支持度排名前4的穴位組合依次是“中極→三陰交”“關(guān)元→三陰交”“足三里→三陰交”“陰陵泉→三陰交”，提示三陰交、中極、陰陵泉、足三里、關(guān)元在針灸治療產(chǎn)后尿潴留中具有較高關(guān)聯(lián)性，是臨床治療的常用核心穴位組合。排尿反射屬自主脊髓反射，有研究表明[17]針刺關(guān)元、中極穴可通過刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)的傳入神經(jīng)，調(diào)節(jié)膀胱功能。大腦皮質(zhì)等高級(jí)中樞通過對(duì)脊髓低級(jí)中樞發(fā)出易化或者抑制性指令，控制排尿反射[18]。當(dāng)脊髓低級(jí)中樞受損時(shí)，可導(dǎo)致逼尿肌無力和括約肌松弛，膀胱容量不斷增大，引起尿潴留的發(fā)生[19-20]。而針刺三陰交能刺激其深部來自腰骶叢的脛神經(jīng)，通過一系列神經(jīng)反射引起逼尿肌和尿道外括約肌的收縮舒張，從而改善排尿功能[21]。

聚類分析結(jié)果可分為兩大類。聚類一為三陰交、中極、關(guān)元、足三里、陰陵泉，是臨床治療本病的重點(diǎn)要穴，共同達(dá)到益氣調(diào)經(jīng)、通利水道的功效。其余穴歸為聚類二，屬辨證配穴，結(jié)合臨床又可細(xì)分為兩小類：陽陵泉、陰谷、秩邊、百會(huì)、脾俞、委陽、太溪、三焦俞、歸來、合谷、神闕、太沖、次髎，意在疏肝補(bǔ)脾、調(diào)理三焦，水道、膀胱俞、腎俞、曲骨、氣海旨在溫陽補(bǔ)腎、化氣行水。

綜上所述，針灸治療產(chǎn)后尿潴留以三陰交、中極、關(guān)元、足三里和陰陵泉為核心穴位組合；多選用任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)及膀胱經(jīng)腧穴，未涉及心經(jīng)、小腸經(jīng)；所選腧穴主要分布于下肢部、腹部及腰背部；治療上注重循經(jīng)取穴和辨證配穴。針灸治療產(chǎn)后尿潴留臨床研究文獻(xiàn)數(shù)量較多，但質(zhì)量欠佳，關(guān)于尿潴留療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多樣。故在今后的研究中應(yīng)更注重觀察指標(biāo)的客觀統(tǒng)一，為針灸治療產(chǎn)后尿潴留提供可靠依據(jù)。