李新宇 張亞萍 劉楷文 陳建勇

(1.浙江師范大學(xué)教師教育學(xué)院，金華 321004；2.浙江省智能教育技術(shù)與應(yīng)用重點實驗室，金華 321004)

1 引 言

酒精濫用是世界性的公共衛(wèi)生問題。2016年全球約有24億人飲酒，占15～95歲總?cè)丝诘?2.5%(Griswold et al.，2018)。過量飲酒將帶來腦損傷、肝硬化、暴力、交通事故、性疾病傳播和死亡等系列負(fù)性后果(Kuntsche，Kuntsche，Thrul，& Gmel，2017；Le Berre，2019)。中國的飲酒文化鼓勵人們飲酒，它是交友和辦事情的途徑，而且飲酒量大小被視作個人成功的一種標(biāo)志(Cheng，Phillips，Zhang，& Wang，2017)。因此，國內(nèi)飲酒人群面臨產(chǎn)生負(fù)性飲酒后果和酒精依賴的高風(fēng)險。2017年我國飲酒致死的人數(shù)達(dá)到67.03萬，是1990年的1.82倍(姜瑩瑩等，2020)。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“加強限酒健康教育，控制酒精過度使用，減少酗酒”的健康戰(zhàn)略目標(biāo)?？梢姡谕七M(jìn)全民健康生活行動和全面建成小康社會的新形勢下，探究飲酒人群酒精成癮的形成機制和控制飲酒勢在必行。另有研究顯示，約70%的酒精依賴患者報告戒酒之后的復(fù)發(fā)由社交壓力或負(fù)性情緒引起(Zywiak，Westerberg，Connors，& Maisto，2003)且酒精依賴行為與人際交往困難密切相關(guān)(Maurage，De Timary，& D’Hondt，2017)，說明人際交往障礙與負(fù)性情緒是酒精成癮臨床治療的重要部分。

一些研究者(Bora & Zorlu，2017；Le Berre，2019)將酒精依賴患者的人際交往障礙歸咎于其心理理論(Theory of Mind，ToM)功能異常。心理理論指個體對自己或他人的心理狀態(tài)(情緒、意圖和信念等)的認(rèn)識和理解，并以此對他人的心理和行為進(jìn)行解釋和預(yù)測的能力(王娟，龍玉蘭，陳世民，2017)。研究者(Bora & Zorlu，2017；Le Berre，2019)指出，酒精依賴人群對他人情緒狀態(tài)和行為意圖的誤解構(gòu)成其社會行為缺陷(人際沖突)的基礎(chǔ)，易導(dǎo)致社交情境下負(fù)性情緒上升和自我控制力下降，從而帶來系列負(fù)性飲酒后果，并且使其將飲酒作為應(yīng)對策略，促進(jìn)其酒精成癮的維持或復(fù)發(fā)。本文對酒精依賴領(lǐng)域心理理論研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性梳理和總結(jié)，論述了酒精依賴患者心理理論的研究范式、表現(xiàn)水平和影響因素，并提出既往研究不足和未來研究方向。

2 酒精依賴患者心理理論的研究范式

一些研究基于“心理理論評估量表”對酒精依賴患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，例如詢問被試“其他人是否體驗過愉快的情緒”“他在什么樣的場合體驗該情緒”，來測查被試的心理理論(Bosco，Capozzi，Colle，Marostica，& Tirassa，2014)。因為施測時間過長、難以量化，所以該方法較少被采用。許多研究以各種文字故事來考察酒精依賴患者對故事主人公的失言行為、意圖和情緒感受的識別能力，包括失言識別測驗(Amenta，No?l，Verbanck，& Campanella，2013；Beaunieux，Cauvin，Duval，Le Berre，2011；Thoma，Winter，Juckel，& Roser，2013)、陌生故事任務(wù)(Bosco et al.，2014)和幽默與心理化任務(wù)(Uekermann，Channon，Winkel，Schlebusch，& Daum，2007)。該類范式呈現(xiàn)的材料和題目統(tǒng)一，可進(jìn)行大樣本施測，但要求被試具備特定水平的記憶和情緒覺察能力，而且缺乏生態(tài)效度。為提高實驗材料的生態(tài)性，研究者開發(fā)出基于圖片或圖片與文字相結(jié)合的心理理論研究范式。例如，讀眼識心測驗(Gizewski et al.，2013；Kornreich et al.，2011；Laghi，Bianchi，Pompili，Lonigro，& Baiocco，2019；Lyvers，Mayer，Needham，& Thorberg，2019；Mtyssy，Kelemen，Sarkozi，Janka，& Keri，2006；Maurage et al.，2011；Nandrino et al.，2014；Thoma et al.，2013)、錯誤信念任務(wù)(Beaunieux et al.，2011)和Yoni任務(wù)(Lannoy et al.，2020)。但是這些任務(wù)基于的是靜態(tài)圖片情境，為使測驗任務(wù)更接近復(fù)雜的真實社交情境并減輕被試的記憶負(fù)擔(dān)，一些研究以短視頻形式呈現(xiàn)動態(tài)社交情境，要求被試在觀看視頻以后回答心理理論問題，這包括基于視頻的非言語錯誤信念任務(wù)(Maurage，De Timary，Tecco，Lechantre，& Samson，2015)和凡爾賽情境性意圖理解任務(wù)(Nandrino et al.，2014)。該類任務(wù)生態(tài)效度高，但目前僅限于評估認(rèn)知性而非情緒性心理理論。

3 酒精依賴患者心理理論的表現(xiàn)水平

3.1 酒精依賴患者的情緒性心理理論

心理理論一般被區(qū)分為情緒性心理理論(Affective ToM)和認(rèn)知性心理理論(Cognitive ToM)(陳麗娟，徐曉，2020；Le Berre，2019)。前者指理解他人情緒和感受的能力，后者指推測他人認(rèn)知狀態(tài)、信念、意圖和想法的能力。多項研究采用讀眼識心測驗考察了酒精依賴患者的情緒性心理理論(Gizewski et al.，2013；Kornreich et al.，2011；Laghi et al.，2019；Lyvers et al.，2019；Mtyssy et al.，2006；Maurage et al.，2011；Nandrino et al.，2014；Thoma et al.，2013)。該測驗通過電腦屏幕向被試呈現(xiàn)表達(dá)復(fù)雜情緒的人臉眉眼區(qū)圖片，要求被試從圖片下方4個描述情緒的詞語中選擇最符合當(dāng)前圖片所表達(dá)情緒感受的選項。以識別情緒的正確率作為心理理論指標(biāo)。結(jié)果表明，酒精依賴人群的讀眼識心測驗成績比健康被試組更差(Gizewski et al.，2013；Maurage et al.，2011；Nandrino et al.，2014；Thoma et al.，2013)，而且讀眼識心測驗分?jǐn)?shù)越低，其飲酒行為越嚴(yán)重(Gizewski et al.，2013；Lyvers et al.，2019)。也有研究發(fā)現(xiàn)酒精依賴患者與健康被試的讀眼識心測驗成績差異不顯著(Kornreich et al.，2011；Mtyssy et al.，2006)。研究結(jié)果的不一致可能由測驗材料(圖片和題目數(shù)量)和指導(dǎo)語(是否要求被試模擬體驗圖片所表達(dá)的情緒)的差異所致。新近一項研究(Lannoy et al.，2020)采用Yoni任務(wù)考察青少年飲酒者心理理論與飲酒行為的關(guān)系。Yoni任務(wù)是一個基于注視線索和面部表情來評估被試心理理論的計算機化任務(wù)。共包括55 張圖片，每張圖片中央有一個卡通人臉(命名為Yoni)，人臉?biāo)闹?屏幕的四個角落)各呈現(xiàn)一個屬于同一類別的物體(例如，水果)或一張卡通人臉和一個物體。同時，屏幕上方呈現(xiàn)一個問題，要求被試根據(jù)Yoni的注視方向和面部表情用鼠標(biāo)判斷Yoni所指向的物體或人臉。問題分為一級推論(例如，Yoni正在想____)和二級推論(例如，Yoni正在想____想要的水果)。在認(rèn)知性ToM條件下Yoni 的面部表情和句子均不帶有情緒信息，但情緒性ToM條件下Yoni 的面部表情和句子都包含情緒信息。將兩種條件下的正確率作為心理理論指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青少年飲酒者的二級情緒性心理理論分?jǐn)?shù)負(fù)向預(yù)測其飲酒障礙水平和暴飲性飲酒行為。

3.2 酒精依賴患者的認(rèn)知性心理理論

目前關(guān)于酒精依賴患者認(rèn)知性心理理論的研究主要聚焦于患者對他人的錯誤信念、失言行為、幽默言語和行為意圖的推測和理解上。例如，研究者采用錯誤信念任務(wù)評估酒精依賴患者錯誤信念識別能力(Beaunieux et al.，2011；Maurage et al.，2015)。該任務(wù)一般由多個短連環(huán)漫畫組成，一部分連環(huán)漫畫評估一級錯誤信念(即當(dāng)故事主人公的錯誤信念與被試自身的真實信念不一致時，被試能否識別故事主人公的錯誤信念)，另一些連環(huán)漫畫評估二級錯誤信念(即當(dāng)故事主人公A持有的關(guān)于故事主人公B的錯誤信念與故事主人公B的真實信念不一致時，被試能否識別故事主人公A的錯誤信念)，每一連環(huán)漫畫包含三張圖片并分別附有簡短故事描述。研究者發(fā)現(xiàn)，酒精依賴患者的一級錯誤信念和二級錯誤信念識別水平均比健康被試更低(Beaunieux et al.，2011)，而且該類缺陷與酒精濫用持續(xù)時間、平均酒精使用量和酒精渴求感水平呈顯著負(fù)相關(guān)(Maurage et al.，2015)。另一些研究通過失言識別測驗探討酒精依賴患者失言識別能力(Amenta et al.，2013；Beaunieux et al.，2011；Cox，Bertoux，Turner，Moss，Locker，& Riggs，2018；Thoma et al.，2013)。該測驗由包含社會性失言的故事和不包含社會性失言的控制故事組成。被試閱讀完一個故事后，需回答多個問題(例如，是否有人說了不該說的言語？他為什么不該說？他為什么會這樣說？)?；诒辉噷κа怨适轮惺а缘膿糁新屎蛯刂乒适轮惺а缘恼_拒斥率計算出合成分?jǐn)?shù)，其作為失言識別指標(biāo)(Gregory et al.，2002)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，酒精依賴患者對故事主人公失言行為的探測能力比健康被試更差(Beaunieux et al.，2011；Cox，Bertoux，Turner，Moss，Locker，& Riggs，2018；Thoma et al.，2013)，但也有研究發(fā)現(xiàn)酒精依賴患者的失言識別能力與健康被試不存在顯著差異(Amenta et al.，2013)。研究結(jié)果的不一致可能由被試特征(性別比例)和測驗材料(失言故事的數(shù)量和內(nèi)容)的差異所致。有一項研究發(fā)現(xiàn)酒精依賴患者的幽默加工能力比健康被試更低(Uekermann et al.，2007)。另外，研究表明酒精依賴患者從文字故事或視頻中推測主人公行為意圖的能力與健康被試無顯著差異(Bosco et al.，2014；Nandrino et al.，2014)。

3.3 酒精依賴患者心理理論的神經(jīng)機制

既往研究表明，個體的認(rèn)知性心理理論與情緒性心理理論所涉及的腦區(qū)存在重疊但也有差異，前者主要與背內(nèi)側(cè)前額葉皮層、背外側(cè)前額葉皮層、背側(cè)前扣帶皮層、顳上溝、顳頂聯(lián)合區(qū)和顳極等相關(guān)，后者則與腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層、顳頂聯(lián)合區(qū)和楔前葉等相關(guān)(Le Berre，2019)。目前關(guān)于酒精依賴患者心理理論的神經(jīng)機制研究非常稀少。一項研究采用讀眼識心測驗對8名有酒精依賴家族史的青少年和8名健康青少年進(jìn)行施測，并對他們進(jìn)行功能性磁共振成像掃描(Hill et al.，2007)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)控制性別、年齡、智商、受教育程度和慣用手等因素后，有酒精依賴家族史青少年的左額下回和右顳中回血氧水平比健康青少年更低。

4 酒精依賴患者心理理論的影響因素

4.1 酒精依賴患者心理理論與認(rèn)知因素的關(guān)系

酒精依賴患者心理理論功能發(fā)揮離不開多種認(rèn)知過程的參與，包括執(zhí)行功能和自傳體記憶。執(zhí)行功能指的是在面臨新穎或非常規(guī)情境時個體對目標(biāo)導(dǎo)向性與適應(yīng)性行為進(jìn)行自我調(diào)節(jié)時所涉及的認(rèn)知過程，包括抑制控制、工作記憶、認(rèn)知靈活性和自我監(jiān)控等成分(邢曉沛，聶倩倩，張軼男，2018；Anderson，2002)。個體在理解自身和他人心理狀態(tài)過程中需要依賴自我監(jiān)控、抑制與轉(zhuǎn)換視角等執(zhí)行過程。研究表明，酒精依賴人群的認(rèn)知靈活性和工作記憶績效與錯誤信念理解得分呈顯著正相關(guān)，認(rèn)知靈活性和工作記憶能力越低，其錯誤信念識別水平也越低(Thoma et al.，2013)。

自傳體記憶是一種對個人信息或個人所經(jīng)歷事件的回憶，包括具體事件本身(情景性成分)、與自我有關(guān)的一般知識(語義成分)和事件發(fā)生的時間與空間情境(Conway，2001)。在現(xiàn)實生活中，個體會利用基于自傳體記憶獲得的過去經(jīng)歷來推測和識別他人的心理狀態(tài)(Nandrino et al.，2014)。研究表明，酒精依賴患者自傳體記憶的情景性和語義成分得分均比健康被試更低，而且情景性與語義自傳體記憶成績越低，其情緒性心理理論水平越低(Nandrino et al.，2014)。

4.2 酒精依賴患者心理理論與情緒因素的關(guān)系

酒精依賴患者常伴隨創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁等精神疾病。研究表明，由早期家庭不幸、虐待等引起的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與個體的心理理論損傷相關(guān)(Nazarov et al.，2014)。同時，酒精依賴人群比健康人群具有更嚴(yán)重的抑郁癥狀，而且抑郁癥狀越嚴(yán)重，酒精依賴患者心理理論能力越低(Bora & Zorlu，2017；Thoma et al.，2013)。一些研究者指出，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁可能促進(jìn)包括心理理論在內(nèi)的社會認(rèn)知功能失調(diào)的產(chǎn)生，促使該類患病人群將飲酒作為應(yīng)對策略(Le Berre，2019)，但該假設(shè)有待進(jìn)一步檢驗。

5 酒精依賴患者心理理論研究的小結(jié)與展望

5.1 酒精依賴患者心理理論的研究范式

前述心理理論研究范式要求被試通過閱讀故事或觀看圖片和視頻以后對心理理論問題進(jìn)行自陳報告，這使研究結(jié)果易受社會贊許性、被試語言表達(dá)能力和文化程度等影響。近年來，研究者開發(fā)出基于反應(yīng)時的心理理論任務(wù)(Tei et al.，2019)。首先在計算機屏幕上呈現(xiàn)提示詞“你”或“他”，提示被試以“自己”或“卡通人物”的視角對接下來的任務(wù)做判斷；接著出現(xiàn)一個數(shù)字(0，1，2或3)；最后呈現(xiàn)一張圖片，有一個卡通人物站在三維房間中央，面朝左側(cè)或右側(cè)墻，左側(cè)與右側(cè)墻上單獨或同時呈現(xiàn)紅點，要求被試判斷先前呈現(xiàn)的數(shù)字與“你”或“卡通人物”所看到的紅點數(shù)量是否相同。在一致條件下，被試與卡通人物看到的紅點數(shù)相同，但不一致條件下二者看到的紅點數(shù)不同?；诒辉噷t點數(shù)量的判斷反應(yīng)時計算心理理論分?jǐn)?shù)。未來研究可通過開發(fā)或引入該類更加客觀的實驗任務(wù)來探索酒精依賴人群的心理理論問題。

5.2 酒精依賴患者心理理論的表現(xiàn)水平

如前所述，諸多研究證明酒精依賴患者對他人的情緒感受、錯誤信念、失言行為和幽默言語的加工能力比健康被試更差。但目前也有不一致的研究結(jié)果。不一致的原因可能在于不同研究之間被試人口學(xué)特征(性別、酒精濫用時長、多藥物使用)、測驗材料或指導(dǎo)語等的差異。例如，酒精依賴組中男性比例或酒精濫用時長對心理理論效應(yīng)量(酒精依賴組與健康控制組之間的差異)有顯著影響，隨著男性比例或酒精濫用時長增加，效應(yīng)量降低(Onuoha，Quintana，Lyvers，& Guastella，2016)。鑒于使用非法藥物也可能造成個體心理理論受損(Gandolphe et al.，2018；Kim，Kwon，& Chang，2011)，因此酒精依賴患者的心理理論損傷也可解釋為由其非法藥物使用導(dǎo)致。但一些研究并未報告酒精依賴被試的多藥物使用情況(Beaunieux et al.，2011；Nandrino et al.，2014)。同時，實驗設(shè)計的差異也可能帶來研究結(jié)果的不一致。例如，在讀眼識心測驗研究中，不同研究呈現(xiàn)的圖片和題目數(shù)量、是否要求被試模擬體驗圖片所表達(dá)的情緒等存在差異。另外，酒精依賴患者心理理論功能發(fā)揮受到執(zhí)行功能、自傳體記憶等認(rèn)知因素與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥狀等情緒因素的影響，但一些研究并未測量或報告酒精依賴被試的認(rèn)知(Nandrino et al.，2014)與情緒(Bosco et al.，2014)狀況。未來研究有必要分析酒精依賴患者的人口學(xué)特征、認(rèn)知和情緒因素對其心理理論測驗績效的影響，以進(jìn)一步澄清該類人群心理理論是否受損及其程度。

5.3 酒精依賴患者心理理論與酒精濫用行為的相互關(guān)系

關(guān)于酒精依賴患者心理理論損傷是由酒精的神經(jīng)毒性效應(yīng)導(dǎo)致抑或心理理論損傷是酒精依賴的病前風(fēng)險因素或是兩者兼有的問題目前尚不清楚。研究表明，有酒精依賴家族史青少年在完成讀眼識心測驗期間左額下回與右顳中回激活水平比健康青少年更低(Hill et al.，2007)，這支持心理理論損傷是酒精依賴的病前風(fēng)險因素的假設(shè)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，父母存在酒精依賴的年輕成人子女讀眼識心測驗成績未出現(xiàn)下降(Kopera et al.，2014)，這支持酒精濫用引起心理理論損傷的假設(shè)?？梢?，酒精依賴患者心理理論損傷有可能是酒精濫用的結(jié)果，也可能是酒精濫用行為產(chǎn)生和持續(xù)的原因。由于前述研究均屬于橫斷研究，未來可通過縱向研究設(shè)計的思路來直接考察酒精依賴人群心理理論與酒精濫用行為的因果關(guān)系。

5.4 酒精依賴患者心理理論損傷的可恢復(fù)性

對于酒精依賴患者心理理論損傷在戒酒之后是否可得到恢復(fù)的問題，研究獲得了不一致的結(jié)果。一些研究表明，經(jīng)過戒斷治療以后酒精依賴患者的心理理論損傷仍然存在(Bosco et al.，2014；Gizewski et al.，2013；Schmidt et al.，2016)，但另一些研究發(fā)現(xiàn)戒酒者在戒斷治療后識別復(fù)雜情緒與心理狀態(tài)的能力獲得恢復(fù)(Mtyssy et al.，2006)。該問題尚需拓展研究深入探討，例如引入精神病領(lǐng)域被證明可顯著改善心理理論績效的社會-認(rèn)知干預(yù)(Roberts & Penn，2009)和藥物治療(Graustella & Macleod，2012)及采用多種心理理論任務(wù)進(jìn)行交叉驗證。另外，如果酒精依賴患者心理理論損傷可以得到恢復(fù)，那么戒酒之后需要多久才能恢復(fù)？既往研究表明，短期酒精戒斷者(少于8周)和長期酒精戒斷者(8周及以上)的心理理論水平不存在顯著差異(Bora & Zorlu，2017)。但這仍然無法回答酒精依賴患者心理理論康復(fù)所需時間的問題。未來研究可采用縱向設(shè)計的方法在多個治療時間段內(nèi)對酒精依賴人群的心理理論展開測查，以考察其心理理論的恢復(fù)進(jìn)程。

5.5 面向國內(nèi)酒精依賴人群的心理理論研究的必要性

目前絕大多數(shù)酒精依賴患者心理理論研究均在西方文化背景下開展，國內(nèi)對酒精依賴人群心理理論的研究非常稀少。中國傳統(tǒng)飲酒文化提倡與他人喝酒時一同喝醉，并將其作為建立和增強社會聯(lián)系的方式(Cheng et al.，2017)，這可能一定程度上阻礙了人們對酒精依賴人群及其酒精濫用行為的重視。然而，酒精依賴患者的過量飲酒可能導(dǎo)致其心理理論功能異常，惡化其人際關(guān)系而非促進(jìn)社會交往，并誘發(fā)其酒精成癮行為的持續(xù)(Bora & Zorlu，2017；Le Berre，2019)。因此國內(nèi)研究者亟需從心理理論角度探討酒精依賴患者酒精成癮的內(nèi)在機制，并據(jù)此制定預(yù)防和干預(yù)過量飲酒的教育矯治策略，為有效提高飲酒人群健康水平和推進(jìn)健康中國建設(shè)行動提供科學(xué)依據(jù)。