毛躍如 曾誠 周瓊 劉湘云 毛志遠

1.澳門科技大學中醫(yī)藥學院 中國，澳門 999078 2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 3.廣州中醫(yī)藥大學 4.衢州市中醫(yī)醫(yī)院

子宮腺肌?。╝denomyosis，ADS）是指子宮肌層被子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入，致使基底層的內(nèi)膜向肌層良性浸潤并在其內(nèi)彌漫性生長所致一種性激素依賴性疾病，多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，臨床發(fā)病率約為10%～50%，約15%合并子宮內(nèi)膜異位癥（以下簡稱“內(nèi)異癥”），其中35%無臨床癥狀，故難以通過臨床表現(xiàn)明確診斷，目前主要依靠癥狀、超聲、磁共振檢查（magnetic resonance，MR）、血清糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125指標升高以輔助診斷，確診則有賴于組織病理學檢查[1-2]。內(nèi)異癥與子宮腺肌病同屬于子宮內(nèi)膜異位性疾病，與正常育齡期婦女相比，子宮內(nèi)膜異位性疾病患者妊娠率明顯降低，不孕癥患者中約50%與子宮內(nèi)膜異位性疾病有關，其中內(nèi)異癥導致不孕的概率較高，約占不孕總發(fā)病率的46.13%[3-5]。關于子宮腺肌病所致不孕的發(fā)病率相關文獻研究較少，與其難以確診不無關系，但參照內(nèi)異癥導致不孕的概率可知子宮腺肌病所致不孕的患者亦不在少數(shù)，因而如何解決該類患者的生育問題是目前臨床討論的熱點問題。

曾誠教授是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、博士生導師，系嶺南羅氏婦科學術(shù)繼承人。曾師從醫(yī)廿五載，在治療婦科疑難雜病，尤其是子宮腺肌病所致不孕的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為本病的病因病機以腎虛、血瘀為主，在治療上強調(diào)標本同治，消補兼施，以活血化瘀、補腎調(diào)肝進行調(diào)經(jīng)助孕，臨證重視辨證施治，用藥多具嶺南特色，獲得獨特療效。筆者有幸跟師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將曾師以消補法治療子宮腺肌病所致不孕的臨證思路進行總結(jié)，并附驗案一例，以饗同道。

1 病因病機

子宮腺肌病在中醫(yī)古籍中并無相關病名記載，但據(jù)其臨床癥狀和體征，可歸于 “癥瘕”“痛經(jīng)”“崩漏”“不孕”之類。在古代醫(yī)家學者關于癥瘕相關論述的基礎上，現(xiàn)代醫(yī)家學者對子宮腺肌病的研究也不斷深入，在病因病機方面，認為血瘀是子宮腺肌病患者產(chǎn)生癥狀、出現(xiàn)體征的關鍵原因，且對于血瘀為子宮腺肌病的病理實質(zhì)這一研究成果已達成共識[6]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》有云：“女子不孕之故……或因宿血積于胞中，新血不能成孕……”[7]書中明確指出血瘀會導致無法順利懷孕。趙瑞榮等[8]認為腎陽虛是子宮腺肌病的根本病機；賈云波等[9]以“寒邪傷陽”為理論基礎模擬出寒邪這一病因，將其與傳統(tǒng)的“自體移植”的內(nèi)異癥動物模型結(jié)合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠模型能較好地反映出腎陽虛及血瘀證的基本證候特征，亦反映出癥瘕的病因病機。結(jié)合《辨證錄》中提到的“況任督之間有癥瘕之癥，則外多障礙，胞胎縮于癥瘕之內(nèi)，往往精不能施”[10]，說明因腎臟虧虛、沖任受損、胞脈瘀阻，可致“兩精不能相搏”而不孕。因此，腎虛與血瘀可以視為本病的基本病機。

2 治則治法

2.1 消補分施，辨證論治 “消法”是指靈活運用具有理氣、化痰、消食、散瘀作用的方藥，使食滯、癥瘕、癭瘤、瘡癰等有形之邪能被漸消緩散的一種治療方法。李浩等[11]認為消法為消除壅塞之法，是為攻藥，均有損于氣血，需中病即止，不可過用。在婦科雜病中，常用的消法有活血、消癥、行氣、理氣等，可用于治療內(nèi)異癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病等。根據(jù)人體陰、陽、氣、血偏頗的不同，相對應的補法亦分為調(diào)理陰、陽、氣、血四類，以期達到陰平陽秘、氣充血旺的狀態(tài)。同時，中醫(yī)也講究以通為補，故補法的運用須根據(jù)病情的差異靈活選用。曾師臨證時，結(jié)合辨證論治，對于血瘀甚者，則以消法治之，藥用柴胡、桃仁、紅花、兩面針、救必應、路路通等；對于腎虛甚者，則以補法治之，藥用女貞子、墨旱蓮、熟地、山藥、菟絲子、枸杞子、淫羊藿等。

2.2 消補結(jié)合，分期論治 在臨證治療過程中，面對育齡期婦女，曾師謹守本病“腎虛血瘀”的病機特點，強調(diào)掌握用藥的時機，在遵循月經(jīng)周期不同階段生理特點的基礎上分期論治，將活血化瘀、補腎通絡之法靈活運用于治療之中：備孕之初，經(jīng)前期婦女的陰血應為充盈狀態(tài)，但因離經(jīng)之血阻滯胞宮，致使陰血無法達到盈滿而溢的狀態(tài)，在瘀血去而新血生理論指導下，可以通過運用活血化瘀，佐以行氣止痛法，改善患者血瘀、氣滯的病機狀態(tài)，以期血海滿盈，為月經(jīng)來潮及孕育作準備，其用藥常于活血化瘀、行氣止痛之中，稍佐丹參、生地黃等以行養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)助孕之效[12]，體現(xiàn)消補結(jié)合之意；排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽狀態(tài)，曾師強調(diào)“消補結(jié)合”，運用“消”法即活血理氣之法，“補”法即補腎通絡之法，從而有助于輸卵管通暢、盆腔粘連改善，為精卵結(jié)合提供較好的內(nèi)部環(huán)境，并輔以柴胡、香附、青皮等理氣通絡之品，更有利于卵子順利排出[13]?！夺t(yī)學心悟》云：“當消不消，不當消而消，當消而消之不得其法，有消之而不明部分，有消之而不辨夫積聚之源?！盵14]23又云：“……當補不補，不當補而補，當補而不分氣血、不辨寒熱、不識開合、不知緩急、不分五臟、不明根本、不深求調(diào)攝之方?！盵14]32由此闡明了消補之法因人制宜、辨證運用的重要性及嚴密性。

2.3 消補之中，重視調(diào)肝 《靈樞·百病始生》中在論述“積”之病因時提到“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……而積皆成矣”，指出當機體僅受寒邪侵擾時，病情簡單，病勢較輕，若此時內(nèi)傷于情志，氣機上逆，經(jīng)脈輸布失調(diào)，濕邪留滯體內(nèi)無法代謝，瘀血無法消散，久而久之，致使積聚漸成，病情復雜，病勢加重，病程延長?！端貑枴づe痛論》中也曾提出“百病生于氣”的觀點，考慮到子宮腺肌病患者病久多伴情志郁悶不舒，尤其對有生育要求者，情志因素對疾病的發(fā)展、治療及預后影響更大。有研究表明，中醫(yī)所言之肝臟與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫這一系統(tǒng)關系密切[15]，因此可以通過調(diào)理肝臟功能，起到調(diào)暢全身氣機的作用，進而調(diào)節(jié)情志活動：一方面舒緩患者情緒，增強免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)，幫助機體更好的抵抗邪氣；另一方面氣行則血行，使血液運行流暢而不瘀阻。肝腎同源，腎精在轉(zhuǎn)化為血、滋養(yǎng)肝臟的同時，亦得到以肝血為原料所化生的精的補充，使機體達到一個精充血旺，正氣存內(nèi)、邪不可干的狀態(tài)[16]。反之，長期的帶病生存狀態(tài)，亦可造成情志郁悶不舒，加重病勢[17]。曾師在情緒疏導方面頗有經(jīng)驗，問診時耐心傾聽患者的傾述，注意患者的精神情緒狀態(tài)，給予積極的引導，以紓解患者郁結(jié)，使其放松心情，能夠愉悅地接受治療，并酌情選用柴胡、白芍、香附、郁金、枸杞子等調(diào)肝藥物，以助患者達到早日康復之目的。

3 醫(yī)案舉隅

黃某某，女，29歲，2017年11月19日初診。主訴：正常性生活未避孕未孕5年余?，F(xiàn)病史：患者自2012年初正常性生活未避孕，至今未孕。平素易勞倦，便秘，每1～3日一行。舌黯，苔薄白，脈弦細。月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)期10～20d，周期30～60d，量多，色鮮紅，有血塊、痛經(jīng)、乳脹、腰酸且伴有性交痛。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP）2017年9月24日，量色質(zhì)如常。從未妊娠，有生育要求。輔助檢查：輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管通暢；2017年9月27日血清CA125 385.9ng·mL-1；2017年9月28日性激素六項：卵泡刺激素（follocle stimulating hormone，F(xiàn)SH）6.62U·L-1，黃 體 生 成 素（luteinizing hormone，LH）9.71U·L-1，催乳素（prolactin，PRL）390.1mU·L-1，雌二醇（estradiol，E2）164.5pmol·L-1，孕酮（progesterone，P）1nmol·L-1，睪 酮（testosterone，T）0.51nmol·L-1。 西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：不孕，證屬氣滯血瘀，治法：活血化瘀、行氣止痛。處方：當歸10g，救必應15g，白芍30g，甘草6g，醋香附15g，燀桃仁15g，雞血藤15g，醋延胡索15g，牡丹皮15g，紅花10g，兩面針15g，玄參10g，炒茺蔚子10g。 共14劑，日1劑，水煎至200mL，早、晚飯后溫服。

2017年12月14日二診。痛經(jīng)，經(jīng)血中伴有血塊，自覺乳脹、腰酸且伴有性交痛，仍有便秘，每1～3日一行，舌黯，苔薄白，脈弦細。辨證同前，上方去雞血藤、牡丹皮、紅花、兩面針、玄參、炒茺蔚子，加活血涼血通經(jīng)之鹽牛膝15g、郁金15g、丹參15g、路路通15g、生地黃15g。 共14劑，日1劑，水煎至200mL，早、晚飯后溫服。同時配合盆炎康合劑（由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室提供，批號：070102）、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：Z20030127）行氣活血止痛。

2018年1月31日三診。LMP 2018年1月16日，經(jīng)量偏少。PRL 580mU·L-1。2018年1月30日B超提示：子宮后位，大小59mm×33mm×50mm，肌層回聲不均勻，光點回聲粗而強，其內(nèi)見散在小液性暗區(qū)，內(nèi)膜居中，厚約6mm，考慮子宮腺肌癥可能；宮底后壁實質(zhì)性中等回聲團大小約23mm×17mm，不除外子宮腺肌瘤形成可能。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕、子宮腺肌??；中醫(yī)診斷：不孕、癥瘕，證屬腎虛血瘀，治法：活血化瘀、補腎調(diào)肝通絡為主。處方：皂角刺15g，救必應15g，白芍30g，炒麥芽30g，廣東王不留行15g，穿破石15g，枸杞子15g，墨旱蓮15g，酒女貞子15g，青皮10g，路路通15g，兩面針15g。 共14劑，日1劑，水煎至200mL，早、晚飯后溫服。同時配合益母調(diào)經(jīng)化瘀合劑（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室提供，粵藥制字：Z20071247）、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊以活血化瘀止痛。

2018年5月2日四診。 LMP 2018年2月20日，8d經(jīng)凈。5月2日測促絨毛膜性腺激素：陰性?，F(xiàn)癥：腰酸，頭暈，月經(jīng)逾期未行。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕、子宮腺肌?。恢嗅t(yī)診斷：不孕、癥瘕，證屬腎虛血瘀，治法：活血化瘀、補腎調(diào)肝通絡為主。處方：北柴胡10g，熟地黃30g，丹參15g，雞血藤30g，山藥30g，白芍15g，醋香附15g，酒萸肉15g，茯苓15g，枸杞子15g，鹽杜仲20g，鹽菟絲子30g。 共14劑，日1劑，水煎至200mL，早、晚飯后溫服。配合中成藥定坤丹，于月經(jīng)第5日用氯米芬（CodalSynto Limited公司生產(chǎn)，進口藥品注冊證證號：H20040352）促排卵，輔以黃體酮（浙江愛生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20031099）、戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，國藥準字：J20130009）以雌孕激素替代療法促月經(jīng)來潮。

2018年7月25日五診。LMP 2018年6月21日，6d經(jīng)凈。2018年7月25日尿妊娠試驗：陽性。診斷為早期妊娠，證屬脾腎兩虛，治以補腎健脾、固沖安胎。配合中成藥安胎養(yǎng)血方、滋腎育胎丸，口服地屈孕酮片，及時補充黃體酮，予以中西醫(yī)結(jié)合安胎治療。

按語：本例為子宮腺肌病所致不孕癥患者，曾師結(jié)合病史、癥狀及體征，辨證屬腎虛血瘀證，治療上活血化瘀、補腎調(diào)肝通絡，消補分施，消補結(jié)合，分期辨證論治，達到順利受孕的治療目的。

臨床用藥上，初診辨證為氣滯血瘀，治以活血化瘀、行氣止痛，其中當歸、雞血藤養(yǎng)血活血，白芍歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之效，延胡索、香附疏肝理氣止痛，牡丹皮、桃仁、紅花、兩面針溫通經(jīng)脈、活血祛瘀，茺蔚子清肝、活血調(diào)經(jīng)，救必應養(yǎng)陰清熱利濕；二診配伍牛膝、路路通通利血脈，引藥下行，以期達到氣行則血行之效；三診診斷明確為腎虛血瘀證，治以活血化瘀、補腎調(diào)肝通絡為主，穿破石、皂角刺、廣東王不留行、路路通之類可活血通絡、軟堅散結(jié)，促進卵子的順利排出，女貞子、墨旱蓮滋腎清熱養(yǎng)血，白芍、枸杞子柔肝養(yǎng)肝；四診在排除妊娠后，因勢利導，養(yǎng)血活血，加強補腎調(diào)肝，熟地黃、山藥養(yǎng)陰以益精血，菟絲子、枸杞子補肝腎、益精髓，柴胡、白芍、枸杞子疏肝養(yǎng)肝；五診診斷為早期妊娠，證屬脾腎兩虛，治以補腎健脾、固沖安胎，配合中成藥安胎養(yǎng)血方、滋腎育胎丸，口服地屈孕酮片，及時補充黃體酮，予以中西醫(yī)結(jié)合治療。

4 結(jié)語

子宮腺肌病所致不孕病因復雜，屬于婦科疑難病癥。曾師認為子宮腺肌病所致不孕的基本病機是腎虛血瘀，早期臨床癥狀并不明顯，當患者生育意愿強烈時，才愿就診治療，并多伴有情緒異常，因而在治療上靈活運用消補法以祛實補虛，即以活血化瘀、補腎通絡為主，根據(jù)病程、病因病機、病勢、所處月經(jīng)周期的不同，針對瘀血形成的原因及患者的虛弱程度，消補結(jié)合，消補分施，通過改善子宮內(nèi)環(huán)境，為精卵結(jié)合創(chuàng)造良好的條件。在就診過程中，曾師重視疏導患者的情緒，紓解其心結(jié)，提高其依從性，強調(diào)在補腎活血、通絡助孕的基礎上，重視調(diào)肝的作用，并靈活應用現(xiàn)代助孕技術(shù)進行聯(lián)合治療，盡最大努力為患者改善生育結(jié)局。曾師以消補法治療子宮腺肌病所致不孕，補腎祛瘀，重視調(diào)肝，分期論治，臨床療效頗著，值得臨證借鑒。