曹永福

近年來，我國實施了“健康中國”戰(zhàn)略，面對新冠肺炎疫情的全球危機，又倡議打造“人類衛(wèi)生健康共同體”[1]，健康倫理再度引起倫理學界，尤其是醫(yī)學倫理學界的高度重視。健康倫理是當代醫(yī)學倫理學的重要內(nèi)容[2]，當然也是所謂的“健康倫理學”和“公共健康倫理學”[3](又被譯為或被稱為“公共衛(wèi)生倫理學”[4])的研究對象，而生命倫理學又是“醫(yī)學倫理學的擴展”[5]。在此就提出了一個基本理論問題：健康倫理學和公共健康倫理學(或公共衛(wèi)生倫理學)與近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學以及生命倫理學之間是什么關系？這些學科的研究對象，即健康倫理、醫(yī)療職業(yè)倫理和行業(yè)倫理、生命倫理等之間又存在什么關系？因此，梳理并厘清這些問題，有利于認清有關學科的定位和開展有關的學術研究。

1 古代醫(yī)德思想與近代醫(yī)學倫理學

1.1 古代醫(yī)德思想：醫(yī)者的職業(yè)美德和職業(yè)戒條

韓啟德院士[6]指出，人類在遠古時代有醫(yī)術尚沒有醫(yī)學，步入公元前4世紀～公元前5世紀人類文明輝煌的所謂的軸心時代，東西方的傳統(tǒng)醫(yī)學方才興起。從人類醫(yī)術與醫(yī)學的發(fā)展史中不難看出，醫(yī)德與醫(yī)術相伴而生，倫理是醫(yī)學的重要構成。一方面，人類早期的醫(yī)術有結合宗教信仰的算命、占卜、巫術，以及斷肢固定、脫臼復位、外傷包扎等技術，乃至利用各種草藥治病等，這些醫(yī)術本身蘊含著人們對患病同類關愛的道德思想；另一方面，最早解釋身體和疾病的醫(yī)學理論中就有倫理思想。例如，西醫(yī)學之父希波克拉底認為身體由血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁組成，四個系統(tǒng)達到平衡，身體就處于健康狀態(tài)，否則，就會產(chǎn)生各種各樣的疾病。其醫(yī)學思想被后人整理成《希波克拉底全集》，其中包括倫理文獻《希波克拉底誓言》。我國《黃帝內(nèi)經(jīng)》在黃老道家的理論基礎上，以陰陽五行為綱，形成以整體論為特征的理論體系，其中有《疏五過論篇》和《征四失論篇》兩個非常重要的倫理文獻。可以說，一部古代醫(yī)術和醫(yī)學史，就是一部醫(yī)學道德實踐史和醫(yī)學倫理思想史。

從那時起，醫(yī)者就成為一種高尚的職業(yè)，醫(yī)師需要具有美德，這已經(jīng)成為傳統(tǒng)。古代醫(yī)德思想被認為是醫(yī)學倫理學的最初形式，被稱為醫(yī)德學(medical morals)[7]3。其實，醫(yī)德學并不是一門學科，因它沒有嚴密的理論體系[8]。醫(yī)德實際上就是醫(yī)者道德，強調(diào)的是醫(yī)者個體自律。古代醫(yī)德思想主要散見于歷代醫(yī)學典籍，醫(yī)德實踐主要體現(xiàn)在醫(yī)家的身體力行之中，表現(xiàn)為醫(yī)者的職業(yè)美德和職業(yè)戒條，主要內(nèi)容是應該如何善待病人，調(diào)整的醫(yī)學倫理關系主要是醫(yī)患關系。醫(yī)者應該具有職業(yè)美德的傳統(tǒng)一直延續(xù)至今，而且可以斷言的是，人類會永恒強調(diào)醫(yī)者的職業(yè)美德。

1.2 近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學：醫(yī)療行業(yè)規(guī)范

近代醫(yī)界當然也重視醫(yī)師美德，例如，英國愛丁堡大學約翰·格里高利(John Gregory)教授在《關于醫(yī)生的職責和資格的講演》中指出，醫(yī)生的仁慈應來自其道德感，“醫(yī)生對病人的態(tài)度、行為應基于無私、仁慈的情感，如仁愛、同情”[9]。但在這個時代，醫(yī)學理論和診療技術得到更快的發(fā)展，醫(yī)院建制化且內(nèi)部有了分工，藥師與醫(yī)師分離，外科醫(yī)師與內(nèi)科醫(yī)師分開，且整個醫(yī)界行業(yè)化。醫(yī)師不僅面對如何對待病人的倫理問題，而且面臨如何處理同行關系，醫(yī)學倫理關系更為復雜化。有了“行業(yè)”就要有“行規(guī)”，近代醫(yī)學倫理就表現(xiàn)為醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。典型代表就是1803年英國托馬斯·帕茨瓦爾(Thomas Percival)的《醫(yī)學倫理學》(MedicalEthics)一書的出版，該書全稱是《醫(yī)學倫理學：或適用于內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生的職業(yè)行為的機構準則和箴言》(MedicalEthics:or,ACodeofInstitutesandPrecepts,AdaptedtotheProfessionalConductofPhysiciansandSurgeons)[10]，其背景是當時的英國曼徹斯特醫(yī)院由于內(nèi)部管理問題而出現(xiàn)了醫(yī)生之間的紛爭，需要起草一份行業(yè)行為規(guī)范來解決糾紛：該行規(guī)是各成員彼此交往的成規(guī)、禮節(jié)，即醫(yī)生應像紳士一樣地行為。醫(yī)生之間不要競爭，否則嫉妒或當眾公開矛盾或不同觀點，只能損毀同事關系，并最終使患者利益受損[11]。1847年，美國的醫(yī)療行業(yè)組織——美國醫(yī)學會制定的倫理準則，主要引自帕茨瓦爾的《醫(yī)學倫理學》[12]。自此之后，不同國家和地區(qū)的醫(yī)學行業(yè)組織都會制定自己的行業(yè)行為規(guī)范?？梢?，近代醫(yī)學倫理學強調(diào)的是醫(yī)界行業(yè)自律。而且這種傳統(tǒng)也延續(xù)到現(xiàn)代。系列國際性的醫(yī)學行業(yè)組織的成立，從而誕生了國際性的醫(yī)學行業(yè)規(guī)范。例如，1947年誕生的世界醫(yī)學會發(fā)布的《日內(nèi)瓦宣言》和《國際醫(yī)學道德守則》，我國的醫(yī)師行業(yè)組織——中國醫(yī)師協(xié)會于2014年公布的《中國醫(yī)師道德準則》。

2 生命倫理學或生命醫(yī)學倫理學

20世紀六七十年代，生命倫理學(bioethics)誕生。美國《生命倫理學百科全書》修訂版(第二版)主編沃倫·托馬斯·瑞奇(Warren Thomas Reich)將生命倫理學定義為：“運用倫理學的方法，在跨學科的條件下，對生命科學和醫(yī)療保健的道德方面，包括道德見解、決定、行動、政策進行系統(tǒng)研究。”[13]生命倫理學探討的是某些生命醫(yī)學技術的研究開發(fā)及其在臨床上的應用引發(fā)的大量社會、倫理和法律問題，又被稱為生命醫(yī)學倫理學(biomedical ethics)，這些技術包括生命維持技術、生殖技術、基因技術、器官移植技術，等等。可見其“以問題為導向”的顯著特征。生命倫理學并不局限從醫(yī)者個體角度和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，而是從一個社會乃至整個國際社會的視角，關注生命醫(yī)學科技引發(fā)的倫理問題，探討對這些倫理問題的道德應對措施。所以，關注生命倫理學問題的不僅僅是生命科學界和醫(yī)學界，而且包括哲學、倫理學、社會學、法學、宗教學、新聞學等不同界別，乃至普通的社會大眾。當然，醫(yī)學界一定會參與對生命倫理問題的討論，因為這些醫(yī)學技術和行為最終是由醫(yī)學界操作或?qū)嵤?，生命倫理學形成的社會道德應對措施會指導醫(yī)學界的科研和臨床行為，醫(yī)學界也必然會對此做出自己的道德回應，即按照社會的道德應對采取相應的醫(yī)學行為。

3 健康倫理學與公共健康倫理學/公共衛(wèi)生倫理學

3.1 目的取向：健康倫理學

1987年，我國學者提出“健康道德”概念，用來協(xié)調(diào)健康內(nèi)涵的豐富與人類健康受到新威脅之間的矛盾[14]。健康道德的核心內(nèi)容是：人民的健康是包括衛(wèi)生系統(tǒng)在內(nèi)的一切社會部門的共同責任，所有部門都要把自己的工作與人民的健康聯(lián)系起來，努力防止自己的工作過程和結果對人民健康帶來可能的危害，并以自己的工作成效去維護和增進人民健康[15]。在此基礎上，有人又提出“健康倫理學”[16]，該學科以健康道德為研究對象。

健康倫理認為，“醫(yī)療”和“衛(wèi)生”只是保障和維護人們“健康”的一種手段，僅是具有工具性和手段性的道德價值，而“健康”才是根本目的，才具有終極性道德價值：健康是一種目的善、內(nèi)在善和自身善?！敖】抵袊睉?zhàn)略賦予健康倫理學新的研究使命：該戰(zhàn)略以健康為目的取向，明確了不同的社會主體的健康道德責任[17]。

3.2 以社會為目標：公共健康倫理學/公共衛(wèi)生倫理學

與健康倫理學關系密切的是公共健康倫理學。該學科誕生于20世紀90年代初的美國，并迅速在20世紀90年代后期的歐洲和21世紀初的中國落地開花[18]。 “公共健康”一詞從“public health”翻譯而來，又被譯為“公共衛(wèi)生”，故有學者稱之為“公共衛(wèi)生倫理學”[4,19-20]。但肖巍[21]認為，如果把“public health”譯作“公共健康”，則把“public health ethics”譯為“公共健康倫理”或許更合適，理由在于：(1)更容易讓人理解它們所研究的問題，更具有公眾性；(2)更接近英文的原意；(3)更能體現(xiàn)這一概念內(nèi)涵的豐富性。該學科是關于公共健康的倫理研究，旨在研究與公共健康相關的所有倫理問題以及解決這些問題應奉行的倫理原則和道德規(guī)范。其基本論域有：公共健康危機應對中的倫理問題、重點疾病預防控制中的倫理問題、公共健康風險管理中的倫理問題[22]，以及公共衛(wèi)生服務均等化的倫理問題[23]，等等。本次抗擊新冠肺炎疫情就需要“公共健康倫理”[24]或“公共衛(wèi)生倫理”[25]，甚至需要“全球公共健康倫理”[26]。社群主義是公共健康倫理的主導價值取向[27]。公共健康領域的所有倫理問題都圍繞著“權利與善”的關系展開。當然，公共健康領域權利與善的沖突可視為個人權利與公眾權利間的沖突[28]。如此看來，公共健康倫理學或公共衛(wèi)生倫理學著重關注的與其說是“健康”倫理，不如說是“公共”倫理，關注的是健康或衛(wèi)生領域中的公共倫理，其關注點是公眾健康的“社會目標”。

3.3 健康權利與健康責任：健康倫理的核心價值

一方面，健康倫理學必然關注健康權利。健康權是人的一項自然權利，是一項人權；健康權應該屬于我國公民的一項基本權利，已被《民法典》明確規(guī)定為自然人的一種人格權[29]。健康權被認為是自然權利，被規(guī)定為人權和基本權利，其倫理意義在于一個國家及其政府應尊重公民的健康人權、有責任保障其健康權利的實現(xiàn)；健康權被確定為自然人的一種人格權，其倫理意義在于當自己的健康權受到不法侵害時，健康權主體有權通過司法等途徑尋求救濟。可見，健康人權和基本權利更多屬于積極權利，健康人格權則更多屬于消極權利。相對于健康倫理學，公共健康倫理學關注的則是群體公眾的健康權。當然，為了公共健康權，留觀、隔離、封鎖、強制檢測等公共健康干預可能會限制某些個人自由，犧牲一定的個人利益、局部利益和當前利益等[30]。

另一方面，健康倫理學也關注健康責任。健康權如何實現(xiàn)？或者說，誰應該為人們的健康負責？一個國家及其政府不僅應該發(fā)展衛(wèi)生和健康事業(yè)，而且應該“將健康融入所有政策”，明確各部門、各方面的健康道德責任，從而尊重和保護作為積極權利的健康權，即所謂的“共建共享健康”；每一個自然人、法人或其他組織不得侵犯作為消極權利的健康權。不僅如此，健康倫理還認為，公民是自己健康的第一責任人，每一個人應該為自己的健康負責，當然也不應該危害他人的健康，即所謂的“健康為人人，人人為健康”。

4 當代醫(yī)學倫理學的不同面向

4.1 當代醫(yī)學倫理學：醫(yī)學倫理思想的繼承與發(fā)展

首先，醫(yī)學倫理學與生命倫理學是誰包括誰抑或是兩個各自獨立的學科？國內(nèi)外學界有著兩種不同的觀點和理由[31]。丹尼爾·卡拉漢(Daniel Callahan)在《生命倫理學百科全書》第二版中表示，“醫(yī)學倫理學作為一個部分包括在生命倫理學當中，與其他題目和問題共同構成生命倫理學”。斯圖爾特·霍納(Stuart Horner)在《應用倫理學百科全書》中的界定是：醫(yī)學倫理學與生命倫理學經(jīng)常混淆，但后者是前者的一個方面，只不過后者這30年一直占主導地位。其次，生命倫理學與公共健康倫理學之間又存在什么關系？學界的觀點同樣不同。一種觀點把公共健康倫理學視為生命倫理學的一個分支領域。肖巍[21]認為：“公共健康倫理當屬于生命倫理研究范圍之內(nèi)”，“是當代生命倫理學研究的新方向和新層面”。另一種觀點把公共健康倫理學視為一門新興的獨立學科。如史軍[32]認為：“公共健康倫理必須形成自己獨立的理論體系，以應對公共健康中不斷出現(xiàn)的倫理問題?！弊詈?，至于生命倫理學、醫(yī)學倫理學與健康倫理學之間的關系，孫福川[33]認為：“生命倫理學屬于生命科學與倫理學、醫(yī)學倫理學交叉形成的新興學科。”“健康倫理學……吸納生命倫理學，且取代醫(yī)學倫理學，成為其發(fā)展的新階段、新形態(tài)！”

筆者認為，當代醫(yī)學倫理學經(jīng)歷了古代醫(yī)德學、近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學、生命倫理學、(公共)健康倫理學的不同階段，既是對醫(yī)學美德倫理和規(guī)范倫理的繼承和發(fā)展，又是對臨床倫理、生命倫理、健康倫理的繼承和發(fā)展。一方面，如同王海明[34]所言：“隨著人類認識的發(fā)展，倫理學的中心……由諸如‘美德’‘品德’‘應該是什么人’這種簡單的、直觀的、具體的、外在的、現(xiàn)象的問題，逐漸轉(zhuǎn)入復雜的、抽象的、內(nèi)在的、深刻的‘道德’‘規(guī)范’‘行為’‘應該做什么’的問題?！惫糯t(yī)德學中有職業(yè)美德思想，例如，《備急千金藥方·大醫(yī)精誠》中的“大醫(yī)”形象，“杏林春暖”“橘井泉香”等美好的醫(yī)生典故，其核心是“好醫(yī)生是什么樣子”的品德問題；醫(yī)德學中還有職業(yè)戒條思想，例如，“醫(yī)家五戒十要”“名醫(yī)箴”“醫(yī)門法律”等，其核心是“好醫(yī)生應該做什么”的規(guī)范問題。在個體行醫(yī)的古代有醫(yī)德學，在近現(xiàn)代有了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，就有了以“行業(yè)規(guī)范”為特征的近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學，近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學是對古代醫(yī)德學的繼承和發(fā)展。另一方面，從人類醫(yī)學、醫(yī)術發(fā)展史看，人類首先面對的是疾病的診治，即人們罹患疾病，當務之急是醫(yī)者診治疾病，醫(yī)學倫理學首先表現(xiàn)為臨床倫理，即古代的醫(yī)德學和近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學；現(xiàn)代生命醫(yī)學科技發(fā)展和臨床運用帶來前所未有的倫理新問題，全社會關注，當然首要面對這些生命倫理學問題的是醫(yī)學界，從這個意義上看，這些生命倫理學問題當然屬于醫(yī)學倫理學問題；醫(yī)學界不應僅滿足于疾病的診療，更應熱衷于健康的維護，不應僅滿足于個體的健康，而且更應注重公眾的健康和公共衛(wèi)生，故健康倫理和公共健康倫理是對臨床倫理的拓展和升華。由此，當代醫(yī)學倫理學是對古代醫(yī)德學、近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學、生命倫理學和(公共)健康倫理學的繼承和發(fā)展。

4.2 當代醫(yī)學倫理學的不同面向

繼承和發(fā)展了古代醫(yī)德學、近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學、生命倫理學、健康倫理學和公共健康倫理學(公共衛(wèi)生倫理學)的當代醫(yī)學倫理學有著“寬廣”的胸懷和“廣闊”的視野，足以包涵生命倫理學和健康倫理學。首先，當代醫(yī)學倫理學中的“醫(yī)學”概念是廣義的，如同杜治政教授[35]所言，當代醫(yī)學是指“以生命科學及其他有關科學為基礎，同時又是集防病治病的經(jīng)驗、技術和組織管理工程為一體的學科體系(或知識體系)和事業(yè)”。當代醫(yī)學倫理學中的“醫(yī)學”多指醫(yī)學科學、醫(yī)療技術和衛(wèi)生保健制度[7]2。這樣，醫(yī)學道德行為的主體就不僅包括醫(yī)療衛(wèi)生的從業(yè)人員(醫(yī)德學和近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學)，而且包括生命科學研究者(生命倫理學)；不僅包括上述個體的醫(yī)務人員和研究者，而且包括政府及其主管部門、一個國家乃至國際社會(健康倫理學)。其次，如上所述，盡管生命倫理學是從一個社會乃至整個國際社會的視角來關注和研究生命醫(yī)學科技發(fā)展和應用引發(fā)的倫理問題，但最終還是落實到醫(yī)學界按照社會的道德應對措施采取相應的醫(yī)學行為。最后，健康倫理學研究“應該如何實現(xiàn)人類的健康目標”的健康道德，盡管奉行“健康共建共享”“健康為人人，人人為健康”的倫理原則，但醫(yī)療衛(wèi)生部門及其工作人員永遠是人類健康的主要維護者，是人類健康道德責任的最主要承擔者。至于公共健康倫理學，即公共衛(wèi)生倫理學，因為公共衛(wèi)生屬于當代醫(yī)學(預防醫(yī)學)的范疇，公共(衛(wèi)生)健康倫理學屬于當代醫(yī)學倫理學范疇，應該就不在話下了。

因此，當代醫(yī)學倫理學有著不同的面向和學術視野：不再局限于醫(yī)務人員的職業(yè)道德和行業(yè)道德，而且關注生命醫(yī)學科技引發(fā)的倫理問題，更關注現(xiàn)代社會中人們的健康倫理問題和公共健康倫理問題，研究和踐行在醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)中、生命醫(yī)學科研中和人類健康維護中人們應該奉行的倫理原則和道德規(guī)范。當代醫(yī)學倫理學當面向職業(yè)道德和行業(yè)道德時，繼承和發(fā)展的是古代醫(yī)德學和近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學思想；當面向生命醫(yī)學發(fā)展及其運用倫理時，就是有關生命倫理學的內(nèi)容；當面向健康道德或公共健康道德，當然就是健康倫理學或公共健康倫理學的內(nèi)容了。