李甲初，戴曉波，張 濤，陳曉品

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科/放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，重慶 400016)

惡性腫瘤是威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一，世界衛(wèi)生組織公布的統(tǒng)計(jì)報(bào)告表明，45%惡性腫瘤是可治愈的，其中手術(shù)的貢獻(xiàn)占22%，放射治療(放療)的貢獻(xiàn)占 18%，化療的貢獻(xiàn)占5%[1]，因而放療是惡性腫瘤重要的治療手段之一。放射腫瘤學(xué)內(nèi)容包括腫瘤學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、影像學(xué)等，涉及知識(shí)面較廣，是綜合性較強(qiáng)的一門(mén)專(zhuān)業(yè)性學(xué)科，且放療的范圍包括各部位實(shí)體腫瘤及部分血液腫瘤，學(xué)習(xí)內(nèi)容難、覆蓋病種多，對(duì)于初入腫瘤科臨床的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)掌握[2-3]。因此，放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)尤其重要，也是放射腫瘤學(xué)醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑。我國(guó)從2014年開(kāi)始正式啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)培制度建設(shè)，目前我國(guó)已基本建立住院醫(yī)師規(guī)培制度，制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)放射腫瘤科培訓(xùn)細(xì)則》規(guī)定培訓(xùn)內(nèi)容及要求，2014年放射腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)被國(guó)家納入住院醫(yī)師規(guī)培的科目中。到目前，我國(guó)放射腫瘤學(xué)醫(yī)師人才培養(yǎng)已有了很大的發(fā)展。

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)是比較成功的教育模式[4]，美國(guó)具有相對(duì)完善規(guī)范的放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)體系[5]，其主要由畢業(yè)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)即全國(guó)最高的培訓(xùn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，制定培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)并認(rèn)證，形成嚴(yán)格且透明的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，包含培訓(xùn)認(rèn)證制度、住院醫(yī)師選拔制度和住院醫(yī)師考核制度[4]。相比美國(guó)，由于我國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培項(xiàng)目起步較晚，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)培工作中仍然存在諸多問(wèn)題，如放射腫瘤科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃不明確等[6]。本文對(duì)兩者中差別較大的部分培訓(xùn)要求行對(duì)比分析，有助于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)差距，在符合我國(guó)國(guó)情基礎(chǔ)上不斷完善和提高我國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培水平。

1 培訓(xùn)時(shí)間的差別

美國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)間較長(zhǎng)，為48個(gè)月，這一點(diǎn)不同于大多數(shù)其他學(xué)科的培訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)間為3年。美國(guó)放射腫瘤科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中必須包含最少36個(gè)月的臨床放射腫瘤學(xué)培訓(xùn)，剩下的12個(gè)月可采取選擇性輪轉(zhuǎn)、臨床研究、尋求高級(jí)學(xué)位或參加其他的臨床輪轉(zhuǎn)[6]。在進(jìn)入美國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目前，住院醫(yī)師必須完成12個(gè)月的畢業(yè)后臨床教育，其中包括：至少9個(gè)月的家庭醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)或外科專(zhuān)業(yè)的患者臨床醫(yī)療護(hù)理，以及在放射腫瘤科最多3個(gè)月的學(xué)習(xí)。美國(guó)ACGME的要求里也包含在腫瘤內(nèi)科、腫瘤病理學(xué)及放射診斷學(xué)的培訓(xùn)，其可以通過(guò)記錄住院醫(yī)師參加一個(gè)規(guī)律排定的多學(xué)科患者處置會(huì)議(在臨床輪轉(zhuǎn)期間每月至少4 h)，或者在醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)(包括成人及兒童患者)2個(gè)月輪轉(zhuǎn)，以及在腫瘤病理學(xué)、放射診斷學(xué)共1個(gè)月的輪轉(zhuǎn)來(lái)達(dá)到要求。我國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培的總體安排包含：在其他的內(nèi)科專(zhuān)業(yè)(心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科內(nèi)選擇，每科2個(gè)月)基地培訓(xùn)6個(gè)月、普通外科/腫瘤外科培訓(xùn)3個(gè)月、急診科/重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)培訓(xùn)2個(gè)月、腫瘤基礎(chǔ)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)8個(gè)月(影像診斷科2個(gè)月、病理科2個(gè)月、腫瘤內(nèi)科 4個(gè)月)，以及在放射腫瘤科培訓(xùn)14個(gè)月。

我國(guó)的規(guī)培生在腫瘤基礎(chǔ)相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)時(shí)間是8個(gè)月，美國(guó)是3個(gè)月或以參加多學(xué)科討論多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT)(每個(gè)月至少4 h)的形式替代。而在臨床放射腫瘤學(xué)的培訓(xùn)時(shí)間，美國(guó)最少為36個(gè)月，我國(guó)為14個(gè)月，培訓(xùn)時(shí)間的要求上差距較大。規(guī)培期間，我國(guó)包含了6個(gè)月的內(nèi)科其他專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)，而美國(guó)在進(jìn)入培訓(xùn)項(xiàng)目前1年內(nèi)已要求有9個(gè)月的其他學(xué)科的畢業(yè)后臨床醫(yī)學(xué)教育，以及最多3個(gè)月的放射腫瘤科上學(xué)習(xí)，一方面規(guī)培生在進(jìn)入培訓(xùn)項(xiàng)目前已經(jīng)在其他學(xué)科的臨床上得到了一定程度的培訓(xùn)，對(duì)放射腫瘤科的工作也有了初步的認(rèn)識(shí)及體驗(yàn)；另一方面保證了在臨床放射腫瘤學(xué)上有足夠的時(shí)間，值得借鑒。

2 培訓(xùn)內(nèi)容的差異

2.1培訓(xùn)內(nèi)容具體要求方面 美國(guó)ACGME的要求更加細(xì)化且更為全面，其規(guī)定：一個(gè)住院醫(yī)師每年應(yīng)當(dāng)執(zhí)行至多350個(gè)外照射放療的定位；必須執(zhí)行至少7個(gè)間質(zhì)的和15個(gè)腔內(nèi)近距離放療；對(duì)于要求的腔內(nèi)近距離放療，最少5次至少2例患者必須是基于串聯(lián)的插入，最多5例患者應(yīng)當(dāng)是圓筒插入。每個(gè)住院醫(yī)師必須展示處置至少20個(gè)顱內(nèi)立體定向放射外科患者及至少20個(gè)肝、肺、脊柱和其他顱外部位的立體定向體部放療患者的必要技能管理，至少9例用放射免疫療法、其他的放射性藥物靶向治療或非密閉放射源規(guī)程的必要知識(shí)及技能。其中8例口服I131≥33 mCi，最少3例必須包含口服給予I131，其給予活度大于或等于1.22千兆貝克勒爾(Gigabecquerels)(33 mCi)，患者所患可以是良性的或是惡性腫瘤疾病，但對(duì)其操作必須是出于治療目的。住院醫(yī)師必須執(zhí)行最少5例的胃腸外給予的任何α發(fā)射體、β發(fā)射體、混合發(fā)射或1個(gè)光子發(fā)射放射性同位素，其光子能量小于150 keV。

我國(guó)在培訓(xùn)內(nèi)容上要求如下：即在基本技能要求上，常規(guī)模擬定位和劑量計(jì)算15例；CT 定位、放療靶區(qū)勾畫(huà)、放療計(jì)劃評(píng)估50例。在培訓(xùn)內(nèi)容這點(diǎn)上，我國(guó)主要列出了最低要求，內(nèi)容比較粗略，不具體。

此外，ACGME對(duì)兒童腫瘤的內(nèi)容提出了明確的要求：在腫瘤內(nèi)科的學(xué)習(xí)中必須包含兒童腫瘤學(xué)內(nèi)容，每個(gè)住院醫(yī)師必須治療12例兒童患者，包括至少9例實(shí)體瘤患兒。而我國(guó)沒(méi)有做具體的要求，但在三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院里的規(guī)培基地臨床實(shí)踐中，每年仍有一定數(shù)量的患兒得到放療。

2.2輪轉(zhuǎn)亞專(zhuān)業(yè)要求方面 ACGME要求在胃腸、婦科、泌尿生殖、淋巴瘤/白血病、頭頸、乳腺、成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸部腫瘤亞專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn)。我國(guó)的病種要求為：胸部腫瘤、腹部腫瘤(包括乳腺癌) 、婦科腫瘤最低各10例，其他10例。

當(dāng)然我國(guó)的病種要求僅僅是最低要求，在現(xiàn)實(shí)實(shí)踐中，例如在作者所在的規(guī)培基地，規(guī)培醫(yī)生基本上均能在美國(guó)ACGME要求的這些病種上獲得訓(xùn)練，這主要取決于規(guī)培基地的規(guī)模、設(shè)備及病種來(lái)源。

2.3放療技術(shù)要求方面 ACGME要求對(duì)住院醫(yī)師在三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)的放療、立體定向放射外科、立體定向體部放療、同步放化療、術(shù)中放療、放射免疫治療、非密閉放射源、用于干細(xì)胞移植的全身放療、全皮膚放療、低和高劑量率后裝和粒子治療上提供指導(dǎo)。

我國(guó)的規(guī)定包含三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療，許多放療單位并未開(kāi)展其他放療技術(shù)；而質(zhì)子放療、影像引導(dǎo)放療、旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療僅原理和優(yōu)缺點(diǎn)作為了解。

2.4放療安全要求 ACGME項(xiàng)目要求必須在醫(yī)學(xué)物理學(xué)上提供指導(dǎo)，其包括實(shí)踐展示輻射安全程序、放療機(jī)器的校準(zhǔn)、使用最先進(jìn)的治療計(jì)劃系統(tǒng)、治療輔助的應(yīng)用、安全處理封閉或未封閉的放射性核素。我國(guó)要求掌握放射防護(hù)的原則和措施。

3 對(duì)我國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師培養(yǎng)的啟示

3.1適當(dāng)延長(zhǎng)在放射腫瘤科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間 放射腫瘤學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性強(qiáng)的交叉學(xué)科，放療疾病譜廣[7]，此外，除了需要掌握常規(guī)放療、適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)等這些在臨床已廣泛應(yīng)用的技術(shù)之外，還需要了解和學(xué)習(xí)不斷出現(xiàn)的新設(shè)備和技術(shù)[8]。美國(guó)放射腫瘤科醫(yī)師培養(yǎng)周期長(zhǎng)，培訓(xùn)醫(yī)師有更長(zhǎng)的時(shí)間學(xué)習(xí)，能更好地掌握放射腫瘤學(xué)知識(shí)和實(shí)踐。目前我國(guó)僅有幾家醫(yī)學(xué)院校在本科階段開(kāi)設(shè)有放射腫瘤學(xué)課程，大多數(shù)參加規(guī)培的住院醫(yī)師在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段沒(méi)有接觸過(guò)腫瘤放療相關(guān)知識(shí)，其放射腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱或?yàn)椤傲慊A(chǔ)”[8-9]。大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師初次接觸腫瘤學(xué)知識(shí)，對(duì)腫瘤學(xué)知識(shí)缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，難以快速掌握腫瘤患者病歷書(shū)寫(xiě)和診療技能，規(guī)培醫(yī)師在腫瘤專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短[10]，對(duì)于腫瘤放療基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)相對(duì)不足，并且住院醫(yī)師在其培訓(xùn)過(guò)程中安排輪轉(zhuǎn)科室較多，時(shí)間短，缺乏系統(tǒng)性學(xué)習(xí)的時(shí)間[8]。我國(guó)放射腫瘤科規(guī)培的學(xué)制與其他臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的時(shí)間一樣，就理想的培養(yǎng)時(shí)間來(lái)說(shuō)可以考慮適當(dāng)延長(zhǎng)放射腫瘤科規(guī)培的學(xué)制1年。我國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培中同時(shí)在其他內(nèi)科及腫瘤基礎(chǔ)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間占近一半，可考慮適當(dāng)縮短其他內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間，比如在涉及的其他內(nèi)科每個(gè)科輪轉(zhuǎn)1個(gè)月，并可考慮適當(dāng)縮短腫瘤基礎(chǔ)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間，通過(guò)強(qiáng)化住院醫(yī)師參與MDT多學(xué)科討論來(lái)彌補(bǔ)[2,7]，并積極探索適合我國(guó)國(guó)情的培訓(xùn)模式[11-14]。

綜上所述，適當(dāng)延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間或優(yōu)化輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排，有助于放射腫瘤科規(guī)培醫(yī)師更好地掌握放射腫瘤學(xué)，提高規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，以期讓放射腫瘤科住培醫(yī)師更快更好地服務(wù)于廣大患者。

3.2進(jìn)一步細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容及要求 我國(guó)在放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培的內(nèi)容上主要列出了一些最低要求，但不夠細(xì)化，盡管在具體臨床實(shí)踐中，大多數(shù)放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培基地可基本涉及ACGME所要求的大多數(shù)病種。兒童腫瘤患者中需放療的仍占一定比例，培訓(xùn)要求中應(yīng)適當(dāng)增加需要放療的兒童腫瘤的內(nèi)容。建議進(jìn)一步細(xì)化、擴(kuò)展當(dāng)前我國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容的要求并量化，這樣可促使規(guī)培醫(yī)師積極學(xué)習(xí)相關(guān)亞專(zhuān)業(yè)，更利于促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師掌握較全面的放療技能。

3.3建立不同的培訓(xùn)基地合作培養(yǎng)機(jī)制 我國(guó)放射腫瘤科醫(yī)師及設(shè)備的數(shù)量、質(zhì)量等地區(qū)不均衡性較大[15]。雖同為放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培基地，但不同的基地之間其設(shè)備、亞專(zhuān)業(yè)、收治病種等方面均存在較大的差別。我國(guó)培訓(xùn)基地的病種、病例數(shù)基本都能滿(mǎn)足培訓(xùn)細(xì)則的要求，但對(duì)于基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)內(nèi)容要求均僅提出最低要求，培養(yǎng)出來(lái)的放射腫瘤科住院醫(yī)師在質(zhì)量上也存在較大的差別，達(dá)不到同質(zhì)化。因此，建立不同的培訓(xùn)基地聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制有其必要性，可以彌補(bǔ)部分基地因設(shè)備、病種欠缺而導(dǎo)致的培訓(xùn)醫(yī)師不能全面掌握部分相關(guān)技能的不足[16]。此外，聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制能促進(jìn)培養(yǎng)醫(yī)師盡量達(dá)到同質(zhì)化，同時(shí)也提高培訓(xùn)要求、細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，也能進(jìn)一步促使基地間主動(dòng)尋求合作培養(yǎng)。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)放射腫瘤科住院醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚，雖然放射腫瘤住院醫(yī)師規(guī)培到目前取得了很大的成績(jī)，很多方面能和美國(guó)ACGME的要求趨于一致，但在培訓(xùn)時(shí)間要求及培訓(xùn)內(nèi)容的廣度、深度要求等方面仍存在一定的差距。因此，借鑒美國(guó)的規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)培訓(xùn)現(xiàn)狀，不斷完善我國(guó)的放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)培要求和標(biāo)準(zhǔn)，改良培訓(xùn)制度，有助于不斷提高我國(guó)放射腫瘤科規(guī)培醫(yī)師的質(zhì)量，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的規(guī)培質(zhì)量達(dá)到同質(zhì)化，盡最大能力更好地服務(wù)于患者。