趙琦磊 蘇鵬宇

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000

近年來(lái)急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)的診斷與治療在不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)及其他再灌注治療廣泛應(yīng)用于AMI患者，但再灌注后患者的預(yù)后卻不盡相同，有研究發(fā)現(xiàn)，病理性Q波出現(xiàn)的早晚與AMI預(yù)后顯著相關(guān)。根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間的早晚可將病理性Q波分為早發(fā)型和晚發(fā)型。雖然目前國(guó)內(nèi)外的研究對(duì)早發(fā)型和晚發(fā)型Q波尚未有明確定義，但普遍以AMI患者發(fā)病時(shí)間小于12小時(shí)出現(xiàn)的Q波作為早發(fā)Q波，其余為晚發(fā)Q波[1]。有研究顯示，Q波在AMI的發(fā)生率約為70%～80%，其中早發(fā)Q波的發(fā)生率僅為36.9%[2]。故主要闡述近年來(lái)早發(fā)Q波與AMI預(yù)后的研究進(jìn)展。

1 早發(fā)Q波與AMI范圍

早發(fā)Q波意味著更大的梗死面積和透壁程度。 Rugheed Ghadban等[3]為了研究病理性Q波與AMI的位置、大小和透壁范圍的關(guān)系進(jìn)行了一項(xiàng)心臟磁共振成像(CMR)研究，他們發(fā)現(xiàn)，早發(fā)Q波能夠可靠地預(yù)測(cè)AMI患者梗死位置、大小和透壁程度。出現(xiàn)早發(fā)Q波的導(dǎo)聯(lián)越多，梗死面積越大，且Q波數(shù)與AMI透壁程度呈正相關(guān)(r=0.33,P=0.0024)。與非早發(fā)Q波組相比，早發(fā)Q波組肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶的峰值水平顯著升高，而心肌酶的大小是公認(rèn)的反應(yīng)心肌梗死范圍的標(biāo)志之一，更進(jìn)一步證實(shí)了早發(fā)Q波對(duì)心肌的不良影響。另有研究發(fā)現(xiàn)，即使采用不同的灌注策略也無(wú)法改變?cè)绨l(fā)Q波與梗死面積及透壁程度的關(guān)系[4-5]，Q波患者心肌挽救指數(shù)更小[1]。并且在判斷AMI預(yù)后的因素中，早發(fā)Q波優(yōu)于從癥狀開(kāi)始到治療的時(shí)間和再灌注方式[6]。Yuni de Framond等[7]在一項(xiàng)涉及上千例AMI患者的研究中得出了更加細(xì)化的結(jié)論，上述發(fā)現(xiàn)只適用于前壁AMI患者，在下壁AMI中兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物并無(wú)顯著差別，他們由此推論早發(fā)Q波與下壁AMI的梗死范圍并無(wú)相關(guān)性。

2 早發(fā)Q波與AMI冠脈血流

早發(fā)Q波組AMI患者入院時(shí)TIMI血流分級(jí)較非早發(fā)Q波組更差，同時(shí)癥狀持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，這些都提示著早發(fā)Q波組患者缺血時(shí)間更長(zhǎng)，自發(fā)再灌注更少[1]。即使在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了再灌注治療，與非早發(fā)Q波組患者相比，早發(fā)Q波組AMI患者的微血管阻塞率(MVO)更廣泛[8]。但Delaney Daniel J等[4]在AMI患者出院后3周的隨訪中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是下壁還是前壁AMI，兩組之間的TIMI血流分級(jí)并無(wú)差異。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是AMI中的一種特征性現(xiàn)象，它的出現(xiàn)往往伴隨著更差的預(yù)后，Ung Kim[1]的研究證實(shí)了早發(fā)Q波組無(wú)復(fù)流現(xiàn)象出現(xiàn)的頻率更多。據(jù)報(bào)道，從癥狀出現(xiàn)到溶栓治療的時(shí)間與90分鐘梗死后冠脈血流再通獨(dú)立相關(guān)，若胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)來(lái)院就診的AMI患者的心電圖中沒(méi)有病理性Q波，那溶栓再灌注治療后90分鐘成功冠脈再通率更高[5]。

3 早發(fā)Q波與入院心功能及左心室重構(gòu)率

心功能及左心室重構(gòu)率是判斷AMI患者預(yù)后的重要指標(biāo)，而左心室重構(gòu)率又與心功能相互影響。Ung Kim等[1]調(diào)查了184 例行急診PCI的AMI患者，他們發(fā)現(xiàn)早發(fā)Q波組AMI患者入院時(shí)的Killip分級(jí)大于1級(jí)的比例更高，左心室射血分?jǐn)?shù)更低。Ronak Delewi等[9]的一項(xiàng)研究評(píng)估了PCI術(shù)前AMI的左心室射血分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)早發(fā)Q波型AMI的梗死面積與CMR測(cè)定的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)有很強(qiáng)的線性相關(guān)關(guān)系，有學(xué)者的研究也同樣驗(yàn)證了這一點(diǎn)，但該結(jié)果僅僅表現(xiàn)在前壁導(dǎo)聯(lián)AMI上，下壁導(dǎo)聯(lián)AMI并無(wú)類似表現(xiàn)。Ho Lim Lee等[5]的研究也有相同結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)出現(xiàn)早發(fā)Q波的AMI患者比無(wú)Q波的心功能(Killip分級(jí))更差，院內(nèi)心功能不全的發(fā)生率更高。

早發(fā)Q波與AMI在心肌重塑方面顯著相關(guān)。Ung Kim等[1]的研究同樣驗(yàn)證了早發(fā)Q波的存在是1年期左心室重構(gòu)率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(優(yōu)勢(shì)比為2.380)。由于左心室重構(gòu)常與晚期心力衰竭和左心室血栓形成有關(guān)，因此預(yù)測(cè)左心室重構(gòu)對(duì)決定治療和隨訪策略具有重要意義。盡管有無(wú)早發(fā)Q波對(duì)院內(nèi)預(yù)后影響較小，且沒(méi)有院后冠脈造影的隨訪，但早發(fā)Q波組左心室重構(gòu)的1年發(fā)生率明顯大于非早發(fā)Q波組，在1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)早發(fā)Q波陽(yáng)性組舒張末期容積增加≥20%，明顯高于陰性組。在多因素回歸分析早發(fā)Q波、肌鈣蛋白峰值、CK-MB峰值、再灌注時(shí)間等指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，只有早發(fā)Q波是左心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文中提到，早發(fā)Q波與AMI梗死范圍有關(guān)，盡管近年來(lái)對(duì)AMI的治療有所改善，但梗死面積被證明是左心室重構(gòu)的主要決定因素之一，而且前壁心肌梗死也與相對(duì)頻繁的左心室重構(gòu)有關(guān)[10-12]。因此，對(duì)于存在早發(fā)Q波的AMI患者，需要更密集的治療和細(xì)致的隨訪。

4 早發(fā)Q波與主要心血管事件

早發(fā)Q波與主要心血管事件(Major Adverse Cardiac Event，MACE)的發(fā)生率顯著相關(guān)[13]。研究發(fā)現(xiàn)胸痛到再灌注的時(shí)間與MACE相關(guān)[1]，再灌注時(shí)間越長(zhǎng)，梗死面積越大，而早發(fā)Q波同樣提示著更大的梗死范圍，因此Zheng Yinggan等[2]推論Q波的存在可能也與MACE相關(guān)。隨后他們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，再灌注時(shí)間與住院綜合終點(diǎn)、充血性心力衰竭、心源性休克和再梗死的幾率增加有關(guān)，無(wú)論是PCI、溶栓還是保守藥物治療，均不會(huì)改變?cè)绨l(fā)Q波與不良臨床結(jié)局的關(guān)系，早發(fā)Q波的存在增加休克、充血性心力衰竭及心肌再梗死等事件65%的風(fēng)險(xiǎn)，早發(fā)Q波組AMI患者的總體MACE發(fā)生率更高，在不同的胸痛發(fā)作到進(jìn)入導(dǎo)管室的時(shí)間(STB)中同樣如此[2]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于再灌注時(shí)間來(lái)說(shuō)，早發(fā)Q波與住院綜合終點(diǎn)有更大的相關(guān)性，而且早發(fā)Q波會(huì)增加出院后90天充血性心力衰竭和心源性休克90%的風(fēng)險(xiǎn)[6]。多因素Logistic回歸分析同樣發(fā)現(xiàn)，早發(fā)Q波也是長(zhǎng)期MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。但Ung Kim等[1]在針對(duì)早發(fā)Q波對(duì)臨床影響進(jìn)行的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，住院期間MACE率在兩組之間沒(méi)有明顯的不同(P=0.354)，而在2年的長(zhǎng)期隨訪研究中，得出了與上述研究相同的結(jié)果，早發(fā)Q波陽(yáng)性組總MACE發(fā)生率較高(P=0.003)，包括非致命性復(fù)發(fā)性心肌梗死、支架血栓等較高，而因缺血引起的靶器官血運(yùn)重建事件的發(fā)生率并無(wú)明顯差異(P=0.210)。

5 早發(fā)Q波與死亡率

早發(fā)Q波意味著AMI更高的死亡率，患者入院心電圖上出現(xiàn)的早發(fā)Q波可以及早地識(shí)別出心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的患者[4]。有研究表明，相對(duì)于沒(méi)有早發(fā)Q波的AMI患者，早發(fā)Q波的患者30天內(nèi)死亡率更高，按照時(shí)間或梗死部位分層分析得出的結(jié)果同樣如此[5]。在初次接受PCI治療的患者入院心電圖中早發(fā)Q波的存在是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并增加了對(duì)不良預(yù)后的診斷價(jià)值，而與性別或血運(yùn)重建的快慢無(wú)關(guān)。有早發(fā)Q波的AMI患者比沒(méi)有的更有可能在3年內(nèi)死亡，具體地說(shuō)，早發(fā)Q波AMI患者的心臟死亡明顯高于沒(méi)有的患者，而非心臟原因的死亡在兩者間是相似的[15]。其他因素如高血壓、糖尿病、入院就診到再灌注時(shí)間、罪犯血管等不會(huì)改變?cè)绨l(fā)Q波與心臟死亡率之間的關(guān)系。在多變量調(diào)整后的3年，入院心電圖中早發(fā)Q波的存在仍然是心臟死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而非心臟原因引起的死亡率同樣相似[15]。Ioanna Kosmidou等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論前降支LAD是否為罪犯血管，Q波與心臟死亡率之間的關(guān)系呈正相關(guān)(P=0.90)。Paul W的研究也得到了相同的結(jié)論。后者認(rèn)為，在非下壁AMI中，Q波與無(wú)Q波在死亡率上有明顯差異。在下壁AMI中同樣如此，但這種關(guān)系在下壁AMI中則有所減弱。一般來(lái)說(shuō)，Q波出現(xiàn)的時(shí)間常晚于ST-T抬高的開(kāi)始時(shí)間，因此胸痛開(kāi)始到就診的時(shí)間越長(zhǎng)，越容易產(chǎn)生Q波，而影響患者心臟死亡率的重要因素之一就是冠脈血管再通的時(shí)間，這也因此印證了上述研究的結(jié)論。但對(duì)此研究結(jié)論卻有不一樣的看法。Yuni de Framond等[7]的研究顯示住院期間院內(nèi)死亡率與前壁AMI正相關(guān)，但下壁AMI有無(wú)早發(fā)Q波在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)差異。前壁AMI有Q波患者的長(zhǎng)期心臟死亡率雖然較高，但同樣沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Ung Kim等[1]在對(duì)兩組患者2年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，早發(fā)Q波組患者中支架血栓的發(fā)生率更高，但是兩組患者的支架再狹窄率并無(wú)明顯區(qū)別，他們推論，Q波組患者的LVEF較低，支架總長(zhǎng)度數(shù)值較大，較長(zhǎng)的支架長(zhǎng)度和較低的左室射血分?jǐn)?shù)是支架血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，而支架血栓形成是AMI患者的致命并發(fā)癥，他們推測(cè)這可能是造成患者死亡的一大因素。目前該現(xiàn)象的機(jī)制尚不完全清晰，對(duì)于早發(fā)Q波與死亡率的關(guān)系并無(wú)完全統(tǒng)一的看法，尚需更進(jìn)一步的驗(yàn)證。

6 展望

無(wú)論采用何種再灌注策略，早發(fā)Q波的存在與患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)是個(gè)比較明確的事實(shí)，相對(duì)于非早發(fā)Q波AMI患者，他們的結(jié)局往往更差，但早發(fā)Q波AMI患者的最終心肌挽救指數(shù)是可觀的，他們?nèi)匀皇芤嬗诩皶r(shí)的再灌注治療。通過(guò)早發(fā)Q波來(lái)識(shí)別有不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們可以在AMI患者的院前階段提供快速的預(yù)后信息，在院中接受更加縝密的治療，院后進(jìn)行更加嚴(yán)格的持續(xù)性治療和隨訪。有時(shí)老年患者對(duì)事件的記憶可能不準(zhǔn)確，他們對(duì)疼痛的感知也可能受損。在Delaney Daniel J等[4]的研究中，有早發(fā)Q波的患者年齡更大，他們推測(cè)可能與老年患者的疼痛閾值下降有關(guān)，這提示著心肌缺血從發(fā)病到出現(xiàn)的時(shí)間比患者回憶的時(shí)間更長(zhǎng)，他們推測(cè)早發(fā)Q波可能是心肌缺血損傷持續(xù)時(shí)間的一個(gè)更好的指標(biāo)。另有研究者假設(shè)，Q波出現(xiàn)在AMI早期并不總是意味著不可逆的心肌壞死，可能是由于另一種機(jī)制：繼發(fā)于缺血的心肌內(nèi)傳導(dǎo)異?？梢鹨贿^(guò)性Q波的形成[16]，特別是在前壁導(dǎo)聯(lián)[17]。目前該假設(shè)尚未被證實(shí)。我國(guó)對(duì)早發(fā)Q波的研究尚缺乏，國(guó)外研究結(jié)果也未統(tǒng)一，有待更深入的研究。