程森永,李 冰,李玉梅

(1.南陽市骨科醫(yī)院，河南 南陽 473000； 2.南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000 )

指伸肌腱矢狀束位于伸指肌腱掌指關(guān)節(jié)處，其通過伸肌腱附著于掌板上調(diào)節(jié)掌指關(guān)節(jié)活動[1]。矢狀束斷裂多因急性創(chuàng)傷性損傷或慢性損傷引起，能夠影響伸肌腱穩(wěn)定性，導(dǎo)致肌腱半脫位。臨床上閉合性矢狀束斷裂比開放性矢狀束撕裂更為常見，通常累及中指或無名指的橈側(cè)矢狀束，可導(dǎo)致手指伸展受阻。盡管手術(shù)是治療掌指關(guān)節(jié)矢狀束損傷的有效手段，但多數(shù)矢狀束損傷可以通過穿戴掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器等非手術(shù)方式治療，尤其是急性創(chuàng)傷性損傷引起的矢狀束損傷[2]。佩戴掌指關(guān)節(jié)矯形器時可以使掌指關(guān)節(jié)處于伸展?fàn)顟B(tài)，并保持伸肌腱的中心位置，進而促進掌指關(guān)節(jié)矢狀束損傷的愈合。但目前僅有少數(shù)研究報道了掌指關(guān)節(jié)矢狀束損傷的治療結(jié)果，對急性和慢性掌指關(guān)節(jié)矢狀束損傷的最佳治療方式仍然存在爭議，并且有關(guān)矢狀束損傷非手術(shù)治療的預(yù)后因素也尚未見報道[2]。因此，本研究探討影響非手術(shù)治療掌指關(guān)節(jié)矢狀束損傷患者成功的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年8月～2020年8月南陽市骨科醫(yī)院收治住院的創(chuàng)傷性掌指關(guān)節(jié)矢狀束損傷94例患者進行研究，男65例，女29例，平均年齡(36.3±13.6)歲，平均癥狀持續(xù)時間(1.8±0.5)周；損傷部位：食指9例，中指50例，無名指24例，小指11例；損傷嚴(yán)重程度：Ⅱ級38例，Ⅲ級56例；平均診斷治療時間(2.0±1.1)周；平均矯形器佩戴時間(4.0±1.7)周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。患者簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后均評估上肢功能、手指活動度及握力情況。a)上肢功能評定表(DASH)問卷評估上肢功能，DASH問卷分為三個核心量表，分別是功能/癥狀得分、運動/音樂得分和工作得分,DASH問卷得分由低到高提示功能損傷逐漸加重。b)采用SAEHAN握力計測量握力損失情況。c)手指活動度通過標(biāo)準(zhǔn)測角器測量掌指關(guān)節(jié)活動度。治療方法：均采用掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器治療，防止掌指關(guān)節(jié)屈曲(圖1)。矯形器可以使指間關(guān)節(jié)自由活動，但掌指關(guān)節(jié)最大屈曲度小于20°?；颊呷炫宕鞒C形器5周，部分損傷較輕的患者佩戴時間2周。同時均口服非甾體類抗炎藥治療，每日3次，療程2周?；颊咴谑軅?個月進行手部功能評估。掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器治療失敗定義為：持續(xù)性伸肌腱疼痛合并癥狀性半脫位。采用Rayan和Murray分級評估損傷的嚴(yán)重程度：Ⅰ級(無明確不穩(wěn)定肌腱損傷)；Ⅱ級(矢狀束損傷伴肌腱半脫位)；Ⅲ級(矢狀束損傷伴肌腱脫位)。損傷類型分為運動性損傷和非運動性損傷。

圖1 掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

根據(jù)掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器治療成功與否將94例患者分為兩組，其中27例治療失敗。單因素分析顯示，兩組患者年齡、工人勞動者、癥狀持續(xù)時間及損傷嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者單因素分析結(jié)果比較

2.2 多因素logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示，職業(yè)為工人勞動者(OR=3.4；95%可信區(qū)間(2.0～5.3)；P=0.023)、癥狀持續(xù)時間較長(OR=3.9；95%可信區(qū)間(2.4～7.3)；P=0.014)和Ⅲ級損傷(OR=2.4；95%可信區(qū)間(1.4～4.2)；P=0.010)與掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器治療失敗相關(guān)。

3 討論

矢狀束損傷會導(dǎo)致伸肌腱半脫位，并引起掌指關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和關(guān)節(jié)活動度的降低。盡管大部分矢狀束損傷都可以使用掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器治療，但預(yù)后報道較少見。本研究結(jié)合臨床實際將與患者掌指關(guān)節(jié)矢狀束損傷治療及預(yù)后相關(guān)因素納入多因素回歸模型，分析影響非手術(shù)治療矢狀束損傷患者是否成功的因素。

矢狀束損傷的治療通過控制掌指關(guān)節(jié)伸展和屈曲活動度實現(xiàn)。有研究使用一種定制伸指矯形器治療10例急性矢狀束損傷患者均取得較好效果[3]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，急性、亞急性及慢性創(chuàng)傷性肌腱半脫位損傷可以通過關(guān)節(jié)伸展矯形器治療，療效肯定[4]。本研究中71%的患者通過掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器治療后癥狀得到緩解，僅少數(shù)患者遺留癥狀性肌腱半脫位。不同患者之間伸展矯形器治療成功與否的差異可能與矢狀束損傷程度、類型及職業(yè)特征有關(guān)。本研究中所有創(chuàng)傷性掌指關(guān)節(jié)矢狀束損傷患者最初都接受了掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器治療，由于患者可能存在不同程度伸肌腱穩(wěn)定性問題，因此損傷程度可能是影響伸肌腱穩(wěn)定性的重要原因；同時本研究結(jié)果顯示，Ⅲ級損傷(OR=2.4；95%可信區(qū)間(1.4-4.2)；P=0.01)與掌指關(guān)節(jié)伸展矯形器治療失敗相關(guān)，證實我們的推測。慢性矢狀束損傷患者預(yù)后通常更差，可能與慢性損傷有關(guān)，因此建議長期磨損矢狀束的患者應(yīng)該進行手術(shù)治療。本研究中職業(yè)為工人勞動者與矯形器治療失敗相關(guān)，并且這些患者癥狀持續(xù)時間更長，其矢狀束損傷導(dǎo)致的癥狀性肌腱移位通過矯形器治療效果較差。