崔英坤

山東省青州榮軍醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 262500

乳腺癌手術通常伴有較大的創(chuàng)傷，容易引起身體不適和焦慮，嚴重可引起咳嗽、呼吸功能恢復緩慢、肺炎、氣道阻塞等疾病。乳腺癌手術對患者的疼痛刺激很大，術后疼痛也非常劇烈，尤其是咳嗽困難，增加了患者的術后并發(fā)癥。因此，大大提高了圍術期麻醉管理的難度。與硬膜外神經阻滯相比，椎旁神經阻滯僅阻滯手術側椎旁神經，對機體正常生理功能和呼吸無影響。近年來，國內外一些專家將其用于乳腺癌手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果，但傳統(tǒng)的腰椎旁阻滯是在盲檢下進行的，失敗率高，并發(fā)癥發(fā)生率高。傳統(tǒng)的椎旁神經阻滯在盲檢情況下需要依靠體表位置和阻力變化來確定椎旁間隙，有較高的技術要求。超聲引導下的椎旁神經阻滯在臨床上解決了這一問題。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷提高，超聲引導技術得到了廣泛的應用。近年來，隨著超聲可視化技術的普及和應用，胸神經阻滯和胸椎旁神經阻滯在乳腺癌手術中的重要性越來越受到重視[1]。基于此，該研究選取2019年1月—2020年1月該院收治的70例乳腺癌手術患者作為研究對象，探索乳腺癌手術患者采用超聲引導下胸神經阻滯和胸椎旁神經阻滯的效果對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的70例乳腺癌手術患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組35例。其中，對照組ASAI級的有21例，ASAII級的有14例；年齡25～75歲，平均（53.45±2.67）歲；體質指數(shù)20～27 kg/m2，平均（24.41±2.11）kg/m2； 手 術 時 間56～89 min， 平 均（65.45±8.44）min。

觀察組ASAI級的有22例，ASAII級的有13例；年齡25～74歲，平均（53.15±2.21）歲；體質指數(shù)20～26.7 kg/m2，平均（24.34±2.04）kg/m2；手術時間53～88 min，平均（65.21±8.12）min。

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

常規(guī)監(jiān)測患者的腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度、心電圖和血壓。開放患者周圍靜脈建立靜脈通路，靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H10980026）1 mg，使患者鎮(zhèn)靜。超聲引導下胸神經阻滯或胸椎旁神經阻滯均由高素質麻醉醫(yī)師實施，手術過程應嚴格無菌控制。兩組超聲條件相同，均采用短斜穿刺針，均用0.5%羅哌卡因（國藥準字H20060137）20 mL麻醉。

對照組采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯，取坐位，選擇T3椎間隙，觸診確定周圍肋骨方向。當探頭沿肋間掃描時，可獲得胸膜、肋橫突囊和橫突的超聲圖像。此時在探頭穿刺點注射2%利多卡因（國藥準字H20059049）進行皮下浸潤麻醉，并采用短軸面內技術。慢慢入針，使針尖到達并穿透肋橫突韌帶，通過留置針插入胸椎旁導管，拔出留置針后將導管固定在胸椎旁，通過胸椎旁導管持續(xù)給藥。首次注射0.5%羅哌卡因25 mL，1 h后每40分鐘注射8 mL，直至手術結束。神經阻滯結束后，針刺T1~T5皮膚區(qū)30 min，記錄疼痛減輕節(jié)段數(shù)，判斷阻滯效果。然后行喉罩全麻，靜脈注射舒芬太尼（國藥準字H20123297）0.1μg/kg、異丙酚（國藥準字H20123138）1.5μg/kg、阿曲庫銨（國藥準字H20060869）0.15 g/kg誘導麻醉。術中持續(xù)靜脈輸注氯化鈉，流量5~8 mL/（kg·h）。術畢靜脈注射阿扎司瓊（國藥準字H20020375）0.2 mg/kg預防性止吐。手術結束前30 min停止異丙酚輸注，麻醉結束后送至恢復室觀察。

觀察組在超聲引導下阻滯胸神經，患者臥位，將超聲探頭放置在鎖骨中點以下、腋靜脈與腋動脈之間。將探頭移向腋前線，直到可以看到前鋸齒肌和胸小肌。穿刺點注射2%利多卡因進行皮下浸潤麻醉，并將針注入平面。在超聲成像儀引導下確定針尖位置。針尖到達前鋸肌與胸小肌之間時，胸小肌和前鋸肌之間注入0.5%羅哌卡因15 mL，胸大肌與胸小肌之間注入0.5%羅哌卡因10 mL。

1.3 觀察指標

比較兩組持續(xù)鎮(zhèn)痛的時間、術后24 h使用舒芬太尼的量、視覺模擬評分、每分鐘通氣量、最大攝氧量、不良麻醉作用。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組持續(xù)鎮(zhèn)痛時間、術后24 h舒芬太尼的使用量比較

觀察組持續(xù)鎮(zhèn)痛時間（323.21±41.21）min長于對照組，術后24 h舒芬太尼的使用量（6.19±1.51）μg少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者持續(xù)鎮(zhèn)痛時間、術后24 h舒芬太尼的使用量比較（±s）

表1 兩組患者持續(xù)鎮(zhèn)痛時間、術后24 h舒芬太尼的使用量比較（±s）

組別持續(xù)鎮(zhèn)痛時間（min）術后24 h舒芬太尼的使用量（μg）對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值206.56±12.91 323.21±41.21 15.980＜0.001 10.25±2.18 6.19±1.51 9.057＜0.001

2.2 兩組視覺模擬評分、每分鐘通氣量、最大攝氧量比較

術前，兩組患者的視覺模擬評分、每分鐘通氣量、最大攝氧量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在術后12 h，兩組患者的視覺模擬評分均有所升高，每分鐘通氣量、最大攝氧量均有所降低，但觀察組視覺模擬評分顯著低于對照組，每分鐘通氣量、最大攝氧量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者視覺模擬評分、每分鐘通氣量、最大攝氧量比較（±s）

表2 兩組患者視覺模擬評分、每分鐘通氣量、最大攝氧量比較（±s）

組別 時間 視覺模擬評分（分）最大攝氧量（mL/min）觀察組（n=35）每分鐘通氣量（L/min）對照組（n=35）術前術后12 h術前術后12 h 0.34±0.11 0.89±0.21 0.35±0.12 2.65±0.76 44.13±9.01 43.56±8.21 44.34±9.67 40.52±7.01 1.35±0.32 1.31±0.35 1.34±0.32 0.97±0.21

2.3 兩組不良麻醉發(fā)生率比較

觀察組不良麻醉總發(fā)生率是22.86%少于對照組的2.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不良麻醉發(fā)生率比較

3 討論

目前，乳腺癌的治療仍以根治性乳腺切除術為主。為了解決乳腺癌根治術后急性疼痛和肺功能下降的問題，在超聲引導下行胸神經阻滯和胸椎旁神經阻滯。胸椎旁神經阻滯常引起上臂和腋下局部疼痛。主要原因是胸椎旁神經阻滯不能阻滯胸背神經、胸內側神經和胸外側神經，導致不完全性神經阻滯，局部疼痛是不完全性鎮(zhèn)痛所致[5-6]。與胸椎旁神經阻滯相比，胸神經阻滯通過在胸內側神經和胸小肌之間的肌筋膜層注入麻醉劑阻滯背側、胸內側神經和外側胸神經，從而產生更有效的神經阻滯。胸段神經阻滯可產生T2～T5段神經阻滯，胸椎旁神經阻滯位于T1～T2段，因此胸段神經阻滯的范圍較大。因此，與胸椎旁神經阻滯相比，胸神經阻滯的范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果更全面，術后鎮(zhèn)痛效果更好。胸神經阻滯用于選擇胸大肌與胸小肌之間的針刺區(qū)域，胸椎旁神經阻滯用于選擇胸膜、肋橫突和橫突，因為胸大肌與胸小肌之間的血管和神經分布稀疏[7-8]。選擇胸段神經阻滯，結合超聲探頭，可有效避免針刺傷血管神經，從而減少不良麻醉作用的發(fā)生[9-12]。

該研究結果顯示，觀察組持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長于對照組，術后24 h舒芬太尼的使用量少于對照組（P<0.05）。術前，兩組患者的視覺模擬評分、每分鐘通氣量、最大攝氧量相近（P＞0.05）。在術后12 h，兩組患者的視覺模擬評分均有所升高，每分鐘通氣量、最大攝氧量均有所降低，但其中觀察組視覺模擬評分顯著低于對照組，每分鐘通氣量、最大攝氧量顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組不良麻醉總發(fā)生率是2.86%，少于對照組的22.86%（P<0.05）。孟慧芳等[12]的研究顯示，超聲引導下胸神經阻滯和連續(xù)胸椎旁神經阻滯對乳腺癌術后患者不良麻醉作用存在差異，前者是2.61%，低于后者15.81%，和該研究相似。

綜上所述，乳腺癌手術患者采用超聲引導下胸神經阻滯和胸椎旁神經阻滯的效果存在差異，超聲引導下胸神經阻滯的效果優(yōu)于超聲引導胸椎旁神經阻滯，可更好鎮(zhèn)痛和減少對患者肺功能的影響，減少用藥量，麻醉作用時間更長，不良麻醉作用更少，安全性高。