■青連斌 劉天昊

【提要】我國(guó)多層次養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的總體思路，經(jīng)歷了從居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，到居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合，再到居家社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的轉(zhuǎn)變。這一發(fā)展思路，是根據(jù)我國(guó)國(guó)情、傳統(tǒng)養(yǎng)老文化和老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求變化而調(diào)整的。滿足絕大多數(shù)老年人愈加強(qiáng)烈的養(yǎng)老服務(wù)需求，最關(guān)鍵的還是夯實(shí)居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位，制定和實(shí)施具有可操作性的具體支持措施。

我國(guó)多層次養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的總體思路，經(jīng)歷了從居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐[1]，到居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合[2]，再到居家社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的轉(zhuǎn)變。[3]這一發(fā)展思路，是根據(jù)我國(guó)國(guó)情、傳統(tǒng)養(yǎng)老文化和老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求變化而調(diào)整的。滿足絕大多數(shù)老年人愈加強(qiáng)烈的養(yǎng)老服務(wù)需求，最關(guān)鍵的還是夯實(shí)居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位。

一、重新認(rèn)識(shí)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的地位

居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，通常被認(rèn)為是發(fā)展我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的三種基本方式。從老年人養(yǎng)老的居住地來(lái)講，居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老是一樣的，都是居住在自己的家里。不同的是，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老幾乎完全依靠子女或配偶的經(jīng)濟(jì)供給和生活照料，但居家養(yǎng)老更多的是依靠社會(huì)化的上門(mén)服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老指的是依托社區(qū)開(kāi)展的為老服務(wù)，它肩負(fù)著居家養(yǎng)老服務(wù)支持和日間照料、短期托養(yǎng)雙重功能。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是指老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，接受全方位的養(yǎng)老服務(wù)。

（一）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并非我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的方向

對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的理解，目前存在寬、中、窄三種口徑。寬口徑養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，大體包括五大類(lèi)：一是老年公寓，以年輕老人和有一定經(jīng)濟(jì)能力的老年人為入住對(duì)象。老年公寓的性質(zhì)是養(yǎng)老地產(chǎn)。發(fā)展“以房養(yǎng)老”，最主要的方式就是老年人把自己的房產(chǎn)抵押給銀行或直接出售后入住老年公寓。二是養(yǎng)老院、托老所、敬老院等以基本自理和半自理老人為入住對(duì)象的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，有比較完整和配套的養(yǎng)老服務(wù)。三是護(hù)理院，以失能半失能老年人為入住對(duì)象，提供全方位的養(yǎng)老服務(wù)，特別是專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)必須是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的。四是臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，為護(hù)理院入住的老人以及居家的老人在人生的最后一程設(shè)立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，也是目前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的短板。這四類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成一種接續(xù)性的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，老年人首先入住的是老年公寓，之后轉(zhuǎn)入養(yǎng)老院，之后轉(zhuǎn)入護(hù)理院，最后在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)走完人生最后一程。五是社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)，主要包括日間照料中心和短期托養(yǎng)機(jī)構(gòu)。中口徑的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)則不包括前述第一類(lèi)，即養(yǎng)老地產(chǎn)性質(zhì)的老年公寓。民政部發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》，把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)界定為“為老年人提供集中居住和照料服務(wù)的機(jī)構(gòu)”，即為中口徑的界定。窄口徑的界定，則把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)限于前述第二、第三、第四類(lèi)機(jī)構(gòu)，把社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)劃入社區(qū)養(yǎng)老的范疇。

國(guó)家民政部對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，基本上是基于中口徑的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。截至2019年底，全國(guó)共有各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施20.4萬(wàn)個(gè)，養(yǎng)老床位合計(jì)775.0萬(wàn)張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.5張。其中注冊(cè)登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3.4萬(wàn)個(gè)，床位438.8萬(wàn)張；社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)和設(shè)施6.4萬(wàn)個(gè)，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施10.1萬(wàn)個(gè)，共有床位336.2萬(wàn)張。在700多萬(wàn)張各類(lèi)養(yǎng)老床位中，實(shí)際入住的老年人估計(jì)不到400萬(wàn)人，僅占老年人口的極小比例。這一方面是因?yàn)槟壳梆B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位空置率接近50%，另一方面入住的人員中有幾十萬(wàn)并非老年人，而是低于60歲的“假老人”，部分地區(qū)民政部門(mén)把本該由救助站救助的人員也委托給了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托管。部分高齡老人、失能失智老人、空巢老人，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是“剛需”，但這只是老年人口中的少數(shù)。一些年齡輕、身體健康的老年人愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，尤其是高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這種需求也應(yīng)當(dāng)滿足，但這同樣只是老年人口中的少數(shù)。“十二五”期間，國(guó)家把大量人力物力財(cái)力投向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)和增加養(yǎng)老床位，寄希望于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“支撐”起我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系，事實(shí)證明這一思路是不準(zhǔn)確的。“十三五”時(shí)期已經(jīng)開(kāi)始調(diào)整，但仍然沒(méi)有調(diào)整到位。依靠養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是解決不了我國(guó)數(shù)以億計(jì)老年人的養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題，投入大量的人力物力財(cái)力建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，增加養(yǎng)老床位，不是解決我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)難題的方向。

（二）社區(qū)養(yǎng)老并非一種獨(dú)立的養(yǎng)老方式

社區(qū)養(yǎng)老并非一種獨(dú)立的養(yǎng)老方式。社區(qū)開(kāi)展的日間照料和短期托養(yǎng)，本身就是一種機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老支持則是居家養(yǎng)老服務(wù)的應(yīng)有之義，也應(yīng)是社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展的重點(diǎn)。讓居家養(yǎng)老成為可能需要國(guó)家和社會(huì)建立起一整套的社會(huì)化的居家養(yǎng)老服務(wù)支持體系，其中社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是最重要的一環(huán)。社區(qū)為依托，主要就是從依托社區(qū)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)這個(gè)意義上講的。以居家養(yǎng)老服務(wù)支持為重點(diǎn)，兼顧日間照料、短期托養(yǎng)為一體的社區(qū)綜合性養(yǎng)老服務(wù)中心，是社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展的方向。

（三）居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位沒(méi)有打牢是最大的短板

過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期，我們把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老置于“支撐”地位，把大量的人力、物力、財(cái)力投入到建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和增加養(yǎng)老床位方面。從目前來(lái)看，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，社區(qū)養(yǎng)老也有了起色，但最大的短板恰恰是基礎(chǔ)沒(méi)有打牢，最大多數(shù)老年人需求的居家養(yǎng)老服務(wù)沒(méi)有得到應(yīng)有的發(fā)展。要真正解決我國(guó)數(shù)以億計(jì)的老年人的養(yǎng)老問(wèn)題，最根本的還得靠居家養(yǎng)老。這就必須健全和完善居家養(yǎng)老服務(wù)支持體系，讓幾億老年人居家就能夠養(yǎng)得了老，養(yǎng)得好老?！笆奈濉逼陂g，發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)必須切實(shí)從以前重機(jī)構(gòu)、輕居家轉(zhuǎn)變到打牢居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老只是補(bǔ)充上來(lái)，從以前把大量人力物力財(cái)力用于建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、增加養(yǎng)老床位轉(zhuǎn)變到健全和完善居家養(yǎng)老服務(wù)支持體系上來(lái)，以滿足最大多數(shù)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的需求。

二、多措并舉夯實(shí)居家養(yǎng)老基礎(chǔ)地位

近年來(lái)，國(guó)家在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)方面出臺(tái)了許多政策，關(guān)鍵是要落實(shí)到位。政策落實(shí)到位的關(guān)鍵是要制定和實(shí)施具有可操作性的具體舉措。

（一）國(guó)家財(cái)政性投入發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的資金重點(diǎn)應(yīng)投向居家養(yǎng)老服務(wù)

國(guó)家財(cái)政性投入養(yǎng)老服務(wù)的方式很多，包括政府的直接財(cái)政投入，也包括社會(huì)福利事業(yè)彩票公益金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的資金，以及地方政府為特殊老年人群購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù)的資金等等。從調(diào)研了解到的情況看，目前許多地方投入養(yǎng)老服務(wù)的資金，基本上限于社會(huì)福利事業(yè)彩票公益金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的資金。一方面，中央財(cái)政直接投入養(yǎng)老服務(wù)的資金不多，地方財(cái)政直接投入養(yǎng)老服務(wù)的資金就更少了，且地區(qū)之間存在相當(dāng)大的差距；另一方面，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入水平差異大，居民購(gòu)買(mǎi)社會(huì)福利彩票的積極性也不同，因而，由社會(huì)福利彩票銷(xiāo)售量所決定的公益金中用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的資金量，也存在巨大的差異。

總體看，國(guó)家財(cái)政性投入養(yǎng)老服務(wù)的資金總量不小，且呈逐年穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)，尤其是相應(yīng)的投入機(jī)制逐步形成。比如國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕5號(hào)）明確要求：“民政部本級(jí)和地方各級(jí)政府用于社會(huì)福利事業(yè)的彩票公益金，要加大傾斜力度，到2022年要將不低于55%的資金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)?！?/p>

在當(dāng)前加大公共服務(wù)體系建設(shè)，加大政府購(gòu)買(mǎi)基本公共服務(wù)的背景下，各級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)將發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，納入公共服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)領(lǐng)域，強(qiáng)化對(duì)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的政策引導(dǎo)和扶持。要研究制定約束性指標(biāo)，把民政部本級(jí)和地方各級(jí)政府社會(huì)福利事業(yè)彩票公益金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的資金，以及國(guó)家財(cái)政投入發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的資金，要重點(diǎn)投向居家養(yǎng)老服務(wù)，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)，把有限的資金用在刀刃上。

（二）扎實(shí)推進(jìn)老年人家庭住房適老化改造

我國(guó)目前仍有絕大多數(shù)老舊居家住房不符合適老化要求。適老化改造的重點(diǎn)是電梯、坡道、入戶門(mén)和室內(nèi)防滑設(shè)施，尤其是后者。根據(jù)測(cè)算,我國(guó)每年有四千多萬(wàn)老年人至少發(fā)生1次跌倒，其中約一半發(fā)生在家中?！笆奈濉睍r(shí)期，必須擴(kuò)大適老化改造的范圍。限于財(cái)力，可以率先把適老化改造的范圍從納入特困供養(yǎng)、建檔立卡范圍的高齡、失能、殘疾老年人家庭擴(kuò)大到所有高齡、失能、殘疾老年人家庭和困難老年人家庭，并把增添防滑設(shè)施的政府補(bǔ)貼范圍擴(kuò)大到所有老年人家庭。道理很簡(jiǎn)單，一個(gè)老人因?yàn)樗さ怪聜職?，從小的方面看增加了這個(gè)家庭的負(fù)擔(dān)，從大的方面講增加的是整個(gè)社會(huì)成本，影響整個(gè)國(guó)家中堅(jiān)勞動(dòng)力作用的發(fā)揮。限于財(cái)力，可以區(qū)分優(yōu)先順序，

（三）借鑒新加坡等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)和支持家庭成員與老年人共同或就近居住

我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定，國(guó)家“鼓勵(lì)家庭成員與老年人共同生活或者就近居住，為老年人隨配偶或者贍養(yǎng)人遷徙提供條件，為家庭成員照料老年人提供幫助?！甭鋵?shí)老年人權(quán)益保障法的這一要求，必須有相應(yīng)的配套政策措施。但是，實(shí)際情況卻是如果父母與子女的住房相距較遠(yuǎn)，任何一方出售原有住房后到對(duì)方住房附近新購(gòu)住房，不僅沒(méi)有政策優(yōu)惠，還要繳納一筆不菲的稅費(fèi)。新加坡政府規(guī)定，如果選擇與父母或已婚子女一起購(gòu)買(mǎi)轉(zhuǎn)售組屋，或購(gòu)買(mǎi)對(duì)方住家附近的轉(zhuǎn)售單位，可享有最高4萬(wàn)新加坡元公積金購(gòu)屋津貼。不論是首次購(gòu)屋者或已享有購(gòu)屋津貼的家庭，都可以享受這一津貼。這一做法是值得借鑒的。對(duì)父母和子女為就近居住置換和購(gòu)買(mǎi)住房的，免除或部分免除相關(guān)稅費(fèi)，這是目前完全可以做到的。

（四）扶持、培育居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)和企業(yè)

居家養(yǎng)老把社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)延伸到家庭，為居家養(yǎng)老的老人提供服務(wù)的不僅僅包括家庭成員，還包括來(lái)自政府、社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和企業(yè)，以及志愿者和義工等等。其中，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和企業(yè)是居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)的最重要提供者。一方面，盡管老年人的上門(mén)服務(wù)需求很旺盛，且多種多樣，但支付能力有限，正常合理的市場(chǎng)定價(jià)可能都難以接受；另一方面，從事助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等上門(mén)服務(wù)的機(jī)構(gòu)和企業(yè)，贏利能力很低，甚至于虧損運(yùn)營(yíng)，沒(méi)有積極性。日本的“到宅沐浴”，即為老年人提供上門(mén)沐浴服務(wù)，是可以借鑒的。“到宅沐浴”的成本是很高的，護(hù)理保險(xiǎn)承擔(dān)大部分，政府（包括地方政府）承擔(dān)一部分，老人自費(fèi)部分一次不過(guò)六十多元。

上門(mén)服務(wù)要可持續(xù)，必須走出一條老人付得起、機(jī)構(gòu)和企業(yè)能贏利的路子。具體而言，一是政府為居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和企業(yè)免除稅費(fèi)負(fù)擔(dān)，提供用水、用電、用氣優(yōu)惠；二是護(hù)理保險(xiǎn)的補(bǔ)償，應(yīng)該從只限于入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償擴(kuò)大到居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和企業(yè)提供的上門(mén)服務(wù)；三是居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和企業(yè)發(fā)展多元化業(yè)務(wù)，以面向高收入人群提供市場(chǎng)化服務(wù)的贏利，適當(dāng)彌補(bǔ)“準(zhǔn)公益”性服務(wù)的虧損；四是發(fā)展志愿服務(wù)，降低居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和企業(yè)的人工成本。

（五）推行“時(shí)間銀行”，大力發(fā)展互助養(yǎng)老

發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，需要大量的養(yǎng)老護(hù)理人員。但隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)和勞動(dòng)力供給結(jié)構(gòu)的變化，大規(guī)模的擴(kuò)充養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍是不現(xiàn)實(shí)的，低齡、健康老人可以是養(yǎng)老服務(wù)人員隊(duì)伍的重要補(bǔ)充?！皶r(shí)間銀行”類(lèi)似于銀行儲(chǔ)蓄，將個(gè)人服務(wù)的時(shí)數(shù)存入運(yùn)作系統(tǒng)，在有需要的時(shí)候再將時(shí)數(shù)取出來(lái)，兌換相應(yīng)的服務(wù)或物品。建議率先在城鄉(xiāng)社區(qū)建立和推行低齡、健康老人服務(wù)高齡、失能失智老人的“時(shí)間銀行”，并在有條件的地方率先開(kāi)展縣、市（區(qū)）域的“時(shí)間銀行”試點(diǎn)，在積累經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣。與此同時(shí)，要采取相應(yīng)的政策措施，鼓勵(lì)、支持以農(nóng)村幸福院為代表的據(jù)點(diǎn)式社區(qū)互助養(yǎng)老、“抱團(tuán)”養(yǎng)老、旅居式互助養(yǎng)老等新型互助養(yǎng)老模式的發(fā)展。

（六）健全特殊老年人群關(guān)愛(ài)服務(wù)體系，更加注重人文關(guān)懷，使居家養(yǎng)老服務(wù)更有溫度，更有人情味

因?yàn)殛P(guān)愛(ài)服務(wù)體系的不健全、不可及，特別是人文關(guān)懷的缺失，會(huì)導(dǎo)致老人精神孤獨(dú)、恐懼感劇增。要把關(guān)愛(ài)服務(wù)體系覆蓋的人群從農(nóng)村留守老人，擴(kuò)大到城鄉(xiāng)空巢老人、失能失智老人、高齡老人、計(jì)劃生育特殊家庭老人等特殊老年人人群，并把子女?；丶铱纯?、社區(qū)工作人員定期巡查、志愿者和義工上門(mén)巡訪、年輕健康老人與高齡失能失智老人結(jié)對(duì)幫扶、駐區(qū)單位和其他社會(huì)組織積極參與機(jī)制化制度化，在做好生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，更加注重心理疏導(dǎo)、危機(jī)預(yù)防，更好地滿足老年人多樣化、多層次化、個(gè)性化的精神文化需求。

老年人是特殊的弱勢(shì)人群。對(duì)老年人的關(guān)愛(ài)是多方面的。新冠疫情期間出入公共場(chǎng)所都需要掃碼（個(gè)人健康碼），一些沒(méi)有智能手機(jī)或不會(huì)使用智能手機(jī)的老人在出行、就醫(yī)、消費(fèi)等日常生活中遇到不便，老年人面臨的“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題凸顯出來(lái)。這也給我們以重要的啟示：關(guān)愛(ài)老人不能有死角，要時(shí)時(shí)、處處、事事站在老年人的角度多思考，換言之就是換位思考。關(guān)愛(ài)今天的老人，就是關(guān)愛(ài)明天的我們。

注釋

[1]參見(jiàn)國(guó)務(wù)院：《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，國(guó)發(fā)[2013]35號(hào)。

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳：《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》，國(guó)辦發(fā)〔2019〕5號(hào)。

[3]《中國(guó)共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會(huì)第四次全體會(huì)議文件匯編》，人民出版社2019年版，第49頁(yè)。